張軍軍，張艷，劉志旺，盧占斌，王立功，周錢(qián)宏，陳先，黃玉國(guó)

頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征32例分析

張軍軍1a，張艷1b，劉志旺1c，盧占斌1a，王立功1a，周錢(qián)宏1a，陳先1a，黃玉國(guó)1a

目的 探討頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征(ASCS)的發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)及診療策略。方法 總結(jié)2012年1月～2014 年9月本院收治的32例頸椎骨折脫位并發(fā)ASCS患者的資料，對(duì)受傷機(jī)制、病理特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。所有患者均采用手術(shù)治療。根據(jù)不同損傷特點(diǎn)采用單純前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)。結(jié)果 所有患者均成功實(shí)施手術(shù)。發(fā)病機(jī)制：過(guò)屈型損傷22例(68.75%)，垂直打擊5例(15.62%)，過(guò)伸型損傷1例(3.12%)，混合因素致傷4例(12.5%)。病理特點(diǎn)：?jiǎn)渭兦懊撐?例(12.5%)，骨折并發(fā)前脫位28例(87.5%)。診斷：入院初步診斷時(shí)僅8例成功診斷為ASCS，其余24例皆籠統(tǒng)為脊髓損傷。結(jié)論 ASCS并非少見(jiàn)，頸椎屈曲型損傷為其主要受傷機(jī)制。前脫位和骨折并發(fā)前脫位較常見(jiàn)，嚴(yán)格查體輔助CT、MRI有助于明確診斷。根據(jù)損傷機(jī)制，前路或前后聯(lián)合入路手術(shù)是適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

頸椎；前脊髓綜合征；過(guò)屈損傷

[本文著錄格式] 張軍軍，張艷，劉志旺，等.頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征32例分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8): 978-981.

CITED AS:Zhang JJ,Zhang Y,Liu ZW,etal.Cervical fracture dislocation combined with anterior spinal cord syndrome:32 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):978-981.

前脊髓綜合征(anterior spinal cord syndrome, ASCS)常由脊髓前動(dòng)脈受壓引起，壓迫可以來(lái)自前方骨折塊或較大的頸椎間盤(pán)后突出，患者可表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全性喪失，而感覺(jué)功能不完全性喪失。通常為痛、溫覺(jué)喪失而本體感覺(jué)(包括振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、深壓覺(jué))保存良好。以往對(duì)此類(lèi)損傷報(bào)道不多[1-3]。我們的研究表明此類(lèi)損傷在臨床上并非罕見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年9月，本院收治的頸椎骨折脫位并發(fā)ASCS 32例，其中男性27例，女性5例；年齡35～63歲，平均47.5歲；墜落傷8例，交通傷12例，砸傷7例，運(yùn)動(dòng)傷2例，其他3例；并發(fā)不同程度顱腦損傷7例，四肢骨折14例，胸部損傷11例。所有患者均有明確外傷史，受傷機(jī)制較明確。

1.2 臨床表現(xiàn)

32例患者均表現(xiàn)為損傷平面以下幾近完全性的運(yùn)動(dòng)功能喪失，而感覺(jué)表現(xiàn)為不完全性喪失。28例患者損傷平面以下痛、溫覺(jué)完全喪失，4例明顯障礙。所有患者入院查體，本體感覺(jué)(包括振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、深壓覺(jué))保存良好(有2例入院2～3 d后出現(xiàn)本體感覺(jué)障礙)；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)分級(jí)B級(jí)[4]，存在不同程度大小便功能障礙。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者均拍攝頸椎正、側(cè)位X線片，CT， MRI。

1.3.1 X線表現(xiàn)

單純前脫位9例(后經(jīng)CT和/或手術(shù)證實(shí)有5例并發(fā)有椎板、關(guān)節(jié)突、棘突骨折)，骨折并發(fā)前脫位23例。損傷節(jié)段：C4-515例，C5-612例，C6-74例，C7～T11例。

1.3.2 CT表現(xiàn)

單純前脫位4例，骨折并發(fā)前脫位28例(單純椎體骨折12例，單純附件骨折5例，椎體并附件骨折11 例)(圖1～圖2)。椎管前方骨折占位有14例，后縱韌帶骨化和/或頸椎間盤(pán)后突出共6例(圖3)。

1.3.3 MRI表現(xiàn)

29例患者T1W I上受壓處脊髓呈片狀邊緣模糊的等或低信號(hào)。所有32例患者均有脊髓腫脹增粗表現(xiàn)。4例患者T2W I上在損傷間隙有明顯的骨與椎間盤(pán)性物質(zhì)或骨化的后縱韌帶向后壓迫脊髓。28例患者表現(xiàn)前脫位之下位椎體后上緣頂壓脊髓前部或椎體骨折塊致壓。29例患者損傷平面脊髓前中部呈現(xiàn)高信號(hào)區(qū)(圖4～圖5)。

圖1 頸椎三維重建CT：椎體前脫位

圖2 頸椎CT：小關(guān)節(jié)脫位、椎板骨折

圖3 頸椎CT：后縱韌帶骨化

圖4 頸椎MRI：脊髓前部受壓，前中部片狀高信號(hào)

圖5 頸椎MRI：C2～C7廣泛椎間盤(pán)后突出

1.4 治療

入院常規(guī)脫水、皮質(zhì)激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。給予氣墊床的使用及定時(shí)翻身0.5～3 h，膀胱沖洗每天1次，雙下肢循環(huán)泵20m in，每天2次。使用H2受體阻滯劑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。依據(jù)X光片表現(xiàn)，有脫位者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)顱骨牽引復(fù)位，體位選擇根據(jù)受傷機(jī)制先屈曲位牽引再水平牽引。牽引復(fù)位者復(fù)位后實(shí)施手術(shù)治療，并發(fā)椎體骨折者選用頸椎前路手術(shù)傷椎次全切除，取自體髂骨植骨蝶形鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于無(wú)椎體骨折者則采用頸椎前路手術(shù)，損傷椎間盤(pán)摘除，取自體髂骨植骨蝶形鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于并發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折、椎板骨折或小關(guān)節(jié)嵌頓無(wú)法經(jīng)牽引復(fù)位者，聯(lián)合頸椎后路切開(kāi)復(fù)位，椎板減壓側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于椎體骨折無(wú)脫位者實(shí)施Glisson牽引，頸前路傷椎次全切除，取自體髂骨植骨蝶形鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 受傷機(jī)制

過(guò)屈型損傷22例(68.75%)，垂直打擊5例(15.62%)，混合因素致傷4例(12.5%)，過(guò)伸型損傷1 例(3.12%)。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

單純前脫位4例(12.5%)；骨折并發(fā)前脫位28例(87.5%)，其中單純椎體骨折7例(21.87%)，單純附件骨折9例(28.12%)，椎體并附件骨折12例(37.5%)。在頸后路手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，頸后方結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞，如椎板骨折，關(guān)節(jié)突骨折或交鎖，棘上、棘間和黃韌帶撕裂。

2.3 診斷

初步診斷時(shí)僅8例成功診斷為ASCS，其余24例皆籠統(tǒng)定義為脊髓損傷。后經(jīng)病例討論予以修正。

2.4 ASIA感覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分

32例患者針刺覺(jué)總分224分，平均7分；輕觸覺(jué)總分3187分，平均99.59分；運(yùn)動(dòng)功能總分188分，平均5.88分。

3 討論

ASCS也稱(chēng)為Beck綜合征，由Preobranschenski于1908年首次報(bào)道，是由于脊髓前動(dòng)脈血流受阻導(dǎo)致其供應(yīng)的脊髓腹側(cè)2/3區(qū)域缺血而引起的臨床癥候群?；颊呖杀憩F(xiàn)為損傷平面以下完全性的運(yùn)動(dòng)功能喪失，而感覺(jué)表現(xiàn)為不完全性喪失。通常為痛、溫覺(jué)喪失而輕觸覺(jué)和本體感覺(jué)(包括振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué))保存良好[5]。關(guān)于ASCS的診斷目前尚缺乏十分明確的標(biāo)準(zhǔn)，以往的研究大多著眼于上述臨床表現(xiàn)、神經(jīng)病學(xué)特征。且大多報(bào)道基于原發(fā)病者為多，如老年人動(dòng)脈硬化、青少年脊髓血管畸型，椎管狹窄如頸椎病、椎間盤(pán)脫出等[6-7]。此外還有因硬膜外麻醉引起者[8]及不明原因ASCS的相關(guān)報(bào)道等[9]，而報(bào)道外傷引起者文獻(xiàn)較少[2,15,18]。而事實(shí)是，由于頸椎外傷導(dǎo)致脊髓前動(dòng)脈受壓或者由于頸髓前部組織直接損傷出現(xiàn)ASCS者并不少見(jiàn)，壓迫可以來(lái)自前方骨折塊、移位的椎體或較大的頸椎間盤(pán)后突出。

筆者參考以往的文獻(xiàn)并結(jié)合臨床資料提出綜合判定意見(jiàn)以供參考。①受傷機(jī)制：大多為過(guò)屈型頸椎損傷類(lèi)型，垂直打擊、混合致傷可能存在瞬時(shí)過(guò)屈因素，而過(guò)伸損傷罕見(jiàn)。②神經(jīng)病學(xué)特征：上述損傷平面以下完全性的運(yùn)動(dòng)功能喪失，而感覺(jué)表現(xiàn)為不完全性喪失。通常為痛、溫覺(jué)喪失而輕觸覺(jué)和本體感覺(jué)(包括振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué))保存良好。③影像學(xué)病理表現(xiàn)：脊髓前方致壓因素包括骨折塊、移位的椎體、較大的頸椎間盤(pán)后突出和/或巨大的后縱韌帶骨化。MRI有脊髓增粗水腫，前中部分脊髓存在異常損傷信號(hào)。CT檢查與MRI檢查結(jié)果基本一致，能在橫斷面上更清晰地顯示頸椎損傷平面脊髓前側(cè)的受損及壓迫情況。

脊前動(dòng)脈起自?xún)蓚?cè)椎動(dòng)脈的顱內(nèi)部分，合成一支下行于前正中裂，上出枕骨大孔，下達(dá)終絲，供應(yīng)脊髓的全長(zhǎng)，脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)脊髓腹側(cè)面2/3區(qū)域。脊髓前動(dòng)脈的血供遠(yuǎn)比后動(dòng)脈脆弱[10]。以往有較多關(guān)于脊髓前動(dòng)脈綜合征(anterior spinal artery syndrome, ASAS)的報(bào)道[6-7,11]，而關(guān)于ASCS報(bào)道較少。兩者是否為同一概念目前尚無(wú)報(bào)道。根據(jù)病理學(xué)分析，筆者考慮二者應(yīng)存在交集。因?yàn)榧顾枨胺綁浩燃瓤蓪?dǎo)致ASAS，也可能直接損傷脊髓前方結(jié)構(gòu)(如脊髓灰質(zhì)前角)，上下行傳導(dǎo)束如皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束、網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束等而導(dǎo)致ASCS。Yazbeck曾報(bào)道，1例頸椎尤文肉瘤患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，因骨水泥漏出壓迫脊髓前方導(dǎo)致ASCS[12]。而在該報(bào)道中，作者同時(shí)應(yīng)用ASAS與ASCS兩種不同說(shuō)法。到底是脊髓前方壓迫導(dǎo)致脊髓前動(dòng)脈損傷從而引起該并發(fā)癥，還是由前部脊髓組織受壓損傷引起，更深入的了解有待進(jìn)一步研究。

諸多文獻(xiàn)證據(jù)顯示來(lái)自脊髓前方壓迫可以導(dǎo)致ASCS，筆者通過(guò)研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)過(guò)屈型損傷導(dǎo)致頸椎骨折并發(fā)前脫位是主要的發(fā)病機(jī)制，這可能是由于前脫位致脊髓受壓于下方椎體后上緣，或椎體骨折后骨折塊向后移位致椎管內(nèi)占位壓迫損傷脊髓前方所致。由此我們有理由相信，頸椎外傷尤其是屈曲型頸椎損傷，可以導(dǎo)致ASCS的發(fā)生。如果存在后縱韌帶骨化及頸椎間盤(pán)突出等退變性因素，這種損傷往往更容易出現(xiàn)。通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)一些患者尚存在多節(jié)段頸椎間盤(pán)后突出，后縱韌帶骨化現(xiàn)象。這間接說(shuō)明ASAS和ASCS的某種相關(guān)性。在頸后路手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者多存在椎板骨折，棘上、棘間韌帶和黃韌帶撕裂椎管后方敞開(kāi)，這在客觀上相當(dāng)于后方減壓。由此脊髓后方結(jié)構(gòu)遭受的破壞遠(yuǎn)小于前方結(jié)構(gòu)。

ASCS的預(yù)后在所有脊髓綜合征中最差，在損傷最初24 h內(nèi)如在8 h內(nèi)有進(jìn)行性好轉(zhuǎn)的證據(jù)，則預(yù)后可能良好；如24 h后肛周針刺覺(jué)或溫度覺(jué)沒(méi)有任何恢復(fù)跡象，則表明預(yù)后不良。僅有10%～15%的患者有功能恢復(fù)。此外該損傷還會(huì)對(duì)性功能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[13]。

關(guān)于診斷，由于對(duì)此類(lèi)損傷認(rèn)識(shí)不足，或查體不夠全面，往往對(duì)針刺痛覺(jué)更加重視，而常常忽略本體感覺(jué)如運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等的檢查。而影像學(xué)上，我們常更加關(guān)注骨折脫位，而忽視損傷病理特點(diǎn)對(duì)脊髓造成損害的特異性。對(duì)于此類(lèi)損傷如果診斷為脊髓損傷也不為錯(cuò)誤，但是我們可以有更確切的定義。關(guān)于此類(lèi)損傷治療的研究很少[14-17]，通常需要采用手術(shù)治療。筆者認(rèn)為由于過(guò)屈損傷導(dǎo)致脊髓前方受壓損傷，手術(shù)入路的選擇應(yīng)以前路減壓融合固定為主。對(duì)于某些前中后柱均為嚴(yán)重?fù)p傷，單純前路固定欠穩(wěn)定的患者，可采用前后聯(lián)合入路，以便更妥善地減壓固定。筆者在實(shí)踐中取得了良好效果，并將在今后的報(bào)道中詳細(xì)闡明。對(duì)于此類(lèi)損傷在全面體格檢查的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析X線、CT、MRI特殊表現(xiàn)，提高認(rèn)識(shí)，明確診斷，將對(duì)指導(dǎo)治療方案的選擇及判斷預(yù)后有重要意義。

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Cervical Fracture Dislocation Combined with Anterior SpinalCord Syndrome:32CasesReport

ZHANG Jun-jun1a,ZHANG Yan1b,LIU Zhi-wang1c,LU Zhan-bin1a,WANG Li-gong1a,ZHOU Qian-hong1a,CHEN Xian1a,HUANG Yu-guo1a
1.a.the Third Departmentof Spine Surgery,b.the Hospital Office,c.the Medical Department,the Second Hospitalof Tangshan,Tangshan,Hebei063000,China

Objective To study themechanism,pathology,diagnosisandmanage strategy of cervical fracture dislocation combined with anterior spinal cord syndrome(ASCS).Methods 32 cases of cervical fracture dislocation combined with ASCS from January 2012 to September2014were summarized.Themechanismsof injury and pathological characteristicswere analyzed.Allof them received surgical treatment.Anterior approach or anterior approach combined with posterior approach was chosen according to the characteristics of injury.Results A ll surgical treatmentswere successfully performed.Therewere 22 cases(68.75%)with hyperflexion,5 cases(15.62%)with vertical hit,1 case(3.12%)with hyperextension and 4 cases(12.5%)withmultiple reasons.Therewere 4 cases(12.5%)with simple anterior dislocation,28 cases(87.5%)with fracture combined with anterior dislocation.Only 8 caseswere successfully diagnosed as ASCS,and the others (24 cases)were generally defined as spinal cord injury.Conclusion ASCS is not so rare.Hyperflexion injury is themost commonmechanism.Anterior dislocation and fracture combined with anterior dislocation are the general typesof pathology.Conscientious physicalexamination with CT and MRIcan facilitate the diagnosis.Anterior approach or combined with posterior approach could be selected according to injurymechanism.

cervicalvertebra;anterior spinal cord syndrome;hyperflexion injury

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.022

R651.2

A

1006-9771(2015)08-0978-04

2015-05-20

2015-06-08)

2014年度唐山市科技計(jì)劃自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃項(xiàng)目(No.14130239a)。

1.河北省唐山市第二醫(yī)院，a.脊柱三科，b.院辦室，c.醫(yī)務(wù)科，河北唐山市063000。作者簡(jiǎn)介：張軍軍(1974-)，男，漢族，河北滄縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科。