曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉穎，肖鵬

全膝置換術中髕周神經(jīng)部分去極化與全部去極化的臨床效果對比

曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉穎，肖鵬

目的 比較全膝關節(jié)置換術(TKA)中髕周神經(jīng)部分去極化及全部去極化的臨床效果。方法 TKA患者66例(80膝)分為髕周神經(jīng)部分去極化組(A組，42膝)和全部去極化組(B組，38膝)。術前及術后3個月、半年分別進行膝關節(jié)評分、髕骨評分、膝前疼痛評分。結果 兩組術前膝關節(jié)評分、髕骨評分、膝前疼痛評分均無顯著性差異(P＞0.05)；術后所有評分均改善(P＜0.05)；但兩組間仍無顯著性差異(P＞0.05)。結論 髕骨周圍神經(jīng)部分去極化技術可減少術后膝前痛等，其效果與全部去極化技術相當。

全膝關節(jié)置換術；髕骨周圍神經(jīng)；去極化

[本文著錄格式] 曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，等.全膝置換術中髕周神經(jīng)部分去極化與全部去極化的臨床效果對比[J].中國康復理論與實踐,2015,21(8):957-959.

CITEDAS:CaoWJ,Zhu SL,Liu XD,etal.Comparision of partially and totally depolarization of peripheralnerve in totalknee arthroplasty[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):957-959.

全膝關節(jié)置換術(totalknee arthroplasty,TKA)作為治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一種有效方式，目前技術已經(jīng)愈來愈成熟，對于改善膝關節(jié)疼痛、活動等效果明顯。但在臨床運用中，依然存在不少問題，諸多細節(jié)決定了整個治療的效果。其中髕周神經(jīng)的處理對于術后膝關節(jié)功能、膝前痛、髕骨運動等有著一定的影響[1]?，F(xiàn)對于髕周神經(jīng)的處理大多常規(guī)采用360°髕周神經(jīng)的燒灼去極化，然而目前關于髕周神經(jīng)的詳細分布和本身存在生理作用的研究結果并非都是絕對的負面，故對髕周神經(jīng)去極化的方式仍存在爭議。本研究通過對比髕周神經(jīng)部分去極化與全部去極化后的臨床效果，探究髕周神經(jīng)恰當?shù)奶幚矸绞剑云诘玫礁玫男g后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年6月在四川省骨科醫(yī)院下肢科行TKA的患者共66例(80膝)。手術均由同一位主刀醫(yī)生完成。并于術前5 d停用非甾體抗炎藥、促紅細胞素、鎮(zhèn)痛、抗凝等藥物以排除對研究結果的干擾[2-3]，行相同的術前準備方案。將患者分為髕周神經(jīng)部分去極化組(A組)和全部去極化組(B組)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BM I)、病種均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉+區(qū)域阻滯麻醉，采用止血帶技術。所有患者均行膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路，切開關節(jié)囊，徹底清理關節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織、骨贅、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板；根據(jù)關節(jié)不同情況行截骨，糾正內(nèi)外翻畸形；松解攣縮的后關節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)結構，保持軟組織平衡，恢復關節(jié)穩(wěn)定性；再行測試假體試模與關節(jié)匹配穩(wěn)定后用脈沖沖洗各關節(jié)面，擦干后骨水泥固定安裝假體。髕骨予以修整成形并行周圍神經(jīng)去極化(部分或者全部)，未行髕骨置換。待骨水泥干后測試關節(jié)活動度，放置引流管，2-0抗菌薇喬可吸收縫線逐層縫合關閉切口，假體均采用全膝關節(jié)系統(tǒng)(美國施樂輝)。

術中操作不同在于髕周神經(jīng)去極化處理：A組為髕周神經(jīng)部分去極化，B組為全部去極化；其中A組髕周部分去極化方式為對髕骨上下極和髕骨內(nèi)側(cè)緣進行燒灼去極化，外側(cè)緣不予處理。

兩組患者均使用彈力繃帶加壓包扎，術后24 h拔出引流管，根據(jù)患者術后癥狀嚴格按照輸血指征針對性輸血治療，術后所有病例均進行標準補液、多模式鎮(zhèn)痛、標準化功能訓練。所有患者均按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》[4]進行正規(guī)抗凝治療，予低分子肝素鈣2周預防深靜脈血栓治療，術后加強踝泵訓練、股四頭肌肌力訓練等，配合如持續(xù)被動運動(coutinuous passivemotion,CPM)等被動理療，術后2周切口拆線出院。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前及術后3個月、術后半年的膝關節(jié)評分、髕骨評分、膝前疼痛評分。其中膝關節(jié)評分采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分系統(tǒng)[5]：滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分。85分以上為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為尚可；60分以下為差。髕骨評分采用Feller髕骨評分標準[6]：滿分30分，其中疼痛15分，功能10分，股四頭肌肌力5分。膝前疼痛評分采用視覺模擬評分(VisualAnalogue Scale,VAS)[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s)表示，組間比較采用配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 HSS評分

術前兩組HSS評分無顯著性差異(P＞0.05)。術后兩組患者HSS評分均較術前明顯改善(P＜0.01)，而術后兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者HSS評分比較

2.2 Feller髕骨評分

術前兩組Fellerr髕骨評分無顯著性差異(P＞0.05)，術后兩組患者Fellerr髕骨評分均較術前改善(P＜0.05)，而術后兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者Fellerr髕骨評分比較

2.3 VAS評分

術前兩組VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)，術后兩組VAS評分均較術前明顯改善(P＜0.05)，而術后兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較

3 討論

TKA作為目前治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一種成熟的治療方式，對于改善膝關節(jié)骨關節(jié)炎疼痛、活動等療效顯著。但在實際手術操作細節(jié)方面仍存在許多待進一步探究之處，其中髕周神經(jīng)的處理對于術后膝關節(jié)功能、膝前痛，髕骨運動等有著密切的關系[16-18]。目前的研究表明，膝前痛的主要病因是髕股關節(jié)高接觸應力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高和并發(fā)于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變[19-20]。因此髕周神經(jīng)的去極化處理在減少TKA術后膝前痛等方面有著重要作用。

在目前實驗結果的基礎上，髕骨去神經(jīng)化操作通過減少髕骨周圍神經(jīng)纖維數(shù)目實現(xiàn)痛感 “減敏”是可行的。在目前TKA中，對于髕周神經(jīng)去極化的處理大多為整個髕周的 “燒灼”去極化，卻沒有文獻對去神經(jīng)化操作進行標準化的指導，即 “怎么燒，燒多深，有無重點燒灼的區(qū)域”，這不得不引起我們的重視和思考。

作為一種有創(chuàng)性的神經(jīng)去除技術，必然帶來諸如影響髕周血供的破壞、本體感覺的過多丟失等問題。Vega等對TKA術中髕周燒灼的建議是燒灼到肌腱層，以不傷及肌腱為原則[21]。不過多地觸及髕周腱性組織，但是對髕骨及周圍組織的血供有影響。完全有理由推測，部分去極化對于髕周的血供破壞較全部去極化更小。程銳等通過對髕周神經(jīng)分布的研究，提出髕周上下極及髕周內(nèi)側(cè)緣為髕周神經(jīng)集中分布的區(qū)域，而外側(cè)緣幾乎很少有神經(jīng)分布[15]。免疫組織化學檢測神經(jīng)分泌介質(zhì)結果也表明這個區(qū)域神經(jīng)數(shù)目并不多[8,12-14]。

髕骨神經(jīng)支配如股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)多由內(nèi)側(cè)通過髕骨滋養(yǎng)孔進入，在燒灼去極化時，難以避免地破壞同樣經(jīng)過滋養(yǎng)孔的血供[12,22]。因此，髕周完全去極化對于髕骨滋養(yǎng)孔區(qū)域的血供破壞大于部分去極化，在需要達到同樣去神經(jīng)的效果要求下，適合選擇部分去極化可以避免過多的血供破壞。

在對初次TKA后殘留膝前痛患者的研究中，Lehner等發(fā)現(xiàn)患者脂肪墊內(nèi)神經(jīng)密度明顯升高，使得對疼痛更具敏感性[8]；而有文獻報道術中切除部分變性的脂肪墊對減輕術后膝前痛的效果優(yōu)良[9]。鑒于髕下脂肪墊有限制膝關節(jié)過度活動，防止伸肌腱摩擦和撞擊，吸收震蕩及在骨性關節(jié)炎中抑制軟骨細胞分解代謝的特殊作用[10]，以及Tanaka等通過臨床對比發(fā)現(xiàn)TKA術中切除髕下脂肪墊患者術后膝關節(jié)線抬高，髕腱短縮，患者膝關節(jié)上下樓梯活動受限并出現(xiàn)股四頭肌力量的減弱[11]，所以不能整個切除髕下脂肪墊。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，髕周神經(jīng)部分去神經(jīng)化與全部去極化臨床效果無顯著性差異。而在相近臨床效果下，部分去極化保留了部分目前作用還尚不明確的外側(cè)緣，并未全部清除髕周神經(jīng)，一方面減少了燒灼創(chuàng)傷，另一方面減小了對髕周血供[22]的破壞影響。

本研究對部分髕周神經(jīng)去極化的長期作用尚未明確(除膝關節(jié)活動、膝前痛外)，應進一步研究是否全部去極化會影響本體感覺等。但是結合本研究結果，部分去極化目前可行并有效。

[1]周一新,張洪,黃德勇,等.股骨假體設計對保留髕骨TKA后膝前痛的影響[J].中華骨科雜志,2003,23(2):82-85

[2]Singh JA,Lewallen DG.Medicaland psychological comorbidity predicts poor pain outcomes after total knee arthroplasty[J]. Rheumatology(Oxford),2013,52(5):916-923.

[3]Pinto PR,McIntyre T,Ferrero R,et al.Persistent pain after totalknee or hip arthroplasty:differentialstudy of prevalence,nature,and impact[J].JPain Res,2013,6:691-703.

[4]中華醫(yī)學會骨科分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):118-119.

[5]lnsall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].JBone Joint SurgrAm,1976,6:754-765.

[6]Feller JA,Baartlett RJ,Lang DM.Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty[J].JBone Joint Surg Br, 1996,78-B(2):226-228

[7]呂厚山.膝關節(jié)外科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:13-16.

[8]Lehner B,Koeck FX,Capellino S,etal.Preponderance of sensory versus sympathetic nerve fibers and increased cellularity in the infrapatellar fat pad in anterior knee pain patients after primary arthroplasty[J].JOrthop Res,2008,26(3):342-350.

[9]Dragoo JL,Johnson C,McConnell J.Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad[J].Sports Med,2012, 42(1):51-67.

[10]Bastiaansen-Jenniskens YM,Cloekaeas S,Feijt C,et al.Infrapatellar fat pad of patients with end-stage osteoarthritis inhibits catabolic mediators in cartilage[J].Ann Rheum Dis, 2012,71(2):288-294.

[11]Tanaka N,SakahashiH,Sato E,etal.Influence of the infrapatellar fat pad resection in a synovectomy during total knee arthroplasty in patientswith rheumatoid arthritis[J].JArthroplasty,2003,18(7):897-902.

[12]Barton RS,Ostrowski ML,Anderson TD,et al.Intraosseous in nervation of the human patella:a histologic study[J].Am J SportsMed,2007,35(2):307-311.

[13]Biedert RM,Stauffer E,Friederieh NF.Occurrence of free nerve endings in the soft tissue of the knee joint.A histologic investigation[J].Am JSportsMed,1992,20(4):430-433.

[14]Maralcan G,Kuru I,Issi S,et al.The innervation of patella: anatom ical and clinical study[J].Surg Radial Anat,2005,27 (4):331-335.

[15]程銳,高興華,侯之啟.人髕周組織神經(jīng)末梢分布的組織形態(tài)學觀察[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1120-1125.

[16]Saoud AMF.Patellar denervation in non-patellar resurfacing total knee arthroplasty[J].Pan Arab JOrthop Trauma,2004,8: 25-30.

[17]Gupta S,AugustineA,Horey L,etal.Electrocautery of the patellar rim in primary total knee replacement：beneficial or unnecessary?[J].JBone JointSurg Br,2010,92(9):1259-1261.

[18]Ahay MA,Ertiirk C,A ltay N,etal.Patellar denervation in total knee arthroplasty without patellar resurfaeing：a prospective,randomized controlled study[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):421-425.

[19]Biedert RM,Sanchis-Alfonso V.Sources of anterior knee pain[J].Clin SportsMed,2002,21(3):335-347.

[20]Cutbill JW,Ladly KO,Bray RC,et al.Anterior knee pain:a review[J].Clin JSportMed,1997,7(1):40-45.

[21]Vega J,Golano P,Perez-Carro L.Electrosurgical arthroscopic patellardenervation[J].Arthroscopy,2006,22(9):1028.e1-3.

[22]Campbell DG,M intz AD,Stevenson TM.Early patellofemoral revision follow ing total knee arthroplasty[J].JArthroplasty,1995,10(3):287-291.

Com parision of Partially and Totally Depolarization of PeripheralNerve in Total KneeArthroplasty

CAOWan-jun,ZHU Shao-ling,LIU Xian-dong,TANG Cheng-jie,ZHENG Jin-wen,CHEN Xing-yu,LIU Ying, XIAO Peng
Sichuan Orthopedic Hospital,Chengdu,Sichuan 610041,China

Objective To compare the effects of peripatellar peripheral nerve partially and totally depolarized in total knee arthroplasty (TKA).Methods 66 TKA patientswere divided into partially depolarized group(A,42 knees)and totally depolarized group(B,38 knees). The scores of knee-joint,Feller and VisualAnalogue Scalewere recorded.Results Therewas no significant difference in all the scores between 2 groups before operation(P＞0.05).A ll the scores improved after operation(P＜0.05),however,there was still no significant difference between 2 groups(P＞0.05).Conclusion Patellar peripheral nerve partially depolarization technique can reduce postoperative knee pain,which has the same effectwith totally depolarization.

totalkneearthroplasty;patellar peripheralnerve;depolarization

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.018

R687.4

A

1006-9771(2015)08-0957-03

2015-06-25

2015-08-03)

四川省骨科醫(yī)院下肢科，四川成都市610041。作者簡介：曹萬軍(1964-)，男，漢族，四川成都市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨關節(jié)疾病。