李軍，杜良杰，劉宏煒，周天健，董學(xué)超，范維嬌，郭韻，王沖，高峰，楊德剛，陳亮，楊明亮

鮭魚降鈣素治療脊髓損傷致骨質(zhì)疏松癥的效果

李軍，杜良杰，劉宏煒，周天健，董學(xué)超，范維嬌，郭韻，王沖，高峰，楊德剛，陳亮，楊明亮

目的 觀察鮭魚降鈣素治療脊髓損傷所致骨質(zhì)疏松癥的臨床效果。方法 2011年9月～2014年9月本科收治的脊髓損傷致骨質(zhì)疏松癥患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=50)和觀察組(n=50)。對(duì)照組在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上單純給予維生素D3，觀察組則在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上給予維生素D3聯(lián)合鮭魚降鈣素治療，共6個(gè)月。測(cè)定治療不同時(shí)間段患者疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，腰椎及股骨頸骨密度(BMD)及甲狀旁腺素(PTH)、骨鈣素(BGP)、1,25-雙羥維生素D3[1,25-(OH)2D3]等生化指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月后觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。治療后，觀察組腰椎及股骨頸骨密度均顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)；觀察組PTH、BGP均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)，1,25-(OH)2D3顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。結(jié)論 加用鮭魚降鈣素可有效減輕脊髓損傷所致骨質(zhì)疏松癥患者的骨性疼痛程度，提升患者骨密度。

脊髓損傷；骨質(zhì)疏松；維生素D3；鮭魚降鈣素

[本文著錄格式] 李軍，杜良杰，劉宏煒，等.鮭魚降鈣素治療脊髓損傷致骨質(zhì)疏松癥的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015, 21(8):953-956.

CITED AS:Li J,Du LJ,Liu HW,etal.Effectof salmon calcitonin on osteoporosis induced by spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):953-956.

骨質(zhì)疏松、骨量丟失是脊髓損傷后常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，脊髓損傷后骨質(zhì)疏松發(fā)生率在35%左右，不僅增大患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加重患者的功能障礙與疼痛癥狀，帶來身心雙重痛苦，加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床上對(duì)脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的治療主要采用藥物及康復(fù)治療方案；但部分研究者在不同方案治療脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥療效方面尚且存在一定的爭(zhēng)議。有研究顯示，采用維生素D與補(bǔ)充鈣劑等藥物方案，可能增加患者泌尿結(jié)石的發(fā)生率[2]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，在患者脊髓損傷急性期應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，督促患者補(bǔ)充充足的維生素D與鈣，并強(qiáng)化日照，輔助應(yīng)用二磷酸鹽類藥物，可糾正患者的骨質(zhì)疏松癥狀，優(yōu)化生活質(zhì)量，促進(jìn)功能的恢復(fù)[3]。另也有相關(guān)報(bào)道顯示，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)治療方案，可有效縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提升治療效果[4]。本研究旨在探討治療脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2014年9月，本科收治的100例脊髓損傷所致骨質(zhì)疏松癥患者作為研究對(duì)象?；颊呔瞎琴|(zhì)疏松癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均伴不同程度的腰背疼痛及髖膝部疼痛表現(xiàn)，經(jīng)X線骨密度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)證實(shí)其腰椎骨密度T-Score≤-2.5 SD，生化檢查證實(shí)堿性磷酸酶、鈣、磷值在正常范圍內(nèi)。排除其他繼發(fā)性疏松癥患者以及嚴(yán)重精神疾病患者。

所有患者入組前3個(gè)月內(nèi)未接受激素及影響骨代謝相關(guān)藥物治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組(n=50)中，男性18例，女性32例；年齡24～71歲，平均(41.4±2.6)歲；病程1～3年，平均(1.9±0.8)年；體質(zhì)量指數(shù)(23.6±3.5)kg/m2；均為胸腰椎損傷；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)B級(jí)33例，C 級(jí)17例。觀察組(n=50)中，男性16例，女性34例；年齡29～73歲，平均(46.3±3.1)歲；病程1～3年，平均(1.8±0.7)年；體質(zhì)量指數(shù)(23.5±3.4)kg/m2；均為胸腰椎損傷；ASIA分級(jí)B級(jí)34例，C級(jí)16例。兩組患者性別、年齡、病程、損傷部位、體質(zhì)量指數(shù)、ASIA分級(jí)等基線資料對(duì)比均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)理療項(xiàng)目，采用脈沖電磁場(chǎng)治療，設(shè)定為自動(dòng)掃描，強(qiáng)度2檔，40m in/次，5次/周，治療12周。對(duì)照組接受維生素D3方案治療：口服維生素D3片500μg，1～2次/d。觀察組則給予維生素D3聯(lián)合鮭魚降鈣素方案治療，維生素D3用法與用量同對(duì)照組，加用鮭魚降鈣素50 IU，1次/d，肌注。治療時(shí)間為24周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采取視覺模擬評(píng)分(VisualAnalogue Scale,VAS)評(píng)估治療不同時(shí)間段兩組患者疼痛程度。治療前后測(cè)定兩組患者腰椎及股骨頸骨密度(bonemineral density, BMD)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、骨鈣素(bone gla protein,BGP)、1,25-二羥基維生素D3[1, 25-(OH)2D3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。兩組患者治療不同時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比采用總體方差分析及SNK兩兩比較的方法；治療前后的骨密度和各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；兩組患者之間的相應(yīng)指標(biāo)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

治療前，兩組患者VAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。每組不同時(shí)間段VAS評(píng)分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，且隨時(shí)間增加評(píng)分降低。治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月后觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見表1。

2.2 骨密度

治療前，兩組患者腰椎及股骨頸骨密度無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者腰椎及股骨頸骨密度均高于治療前(P＜0.01)；觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

2.3 生化指標(biāo)

治療前，兩組患者PTH、1,25-(OH)2D3、BGP無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對(duì)照組的PTH、1, 25-(OH)2D3、BGP較治療前均升高(P＜0.01)；觀察組PTH與治療前相比無顯著性差異(P＞0.05)，1,25-(OH)2D3顯著高于治療前(P＜0.001)，BGP顯著低于治療前(P＜0.001)。治療后，觀察組的PTH、BGP均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)，1,25-(OH)2D3顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

表1 兩組患者治療不同時(shí)間段VAS評(píng)分

表2 治療前后兩組患者腰椎及股骨頸骨密度變化對(duì)比(g/cm2)

表3 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)的變化

3 討論

在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥均被認(rèn)為是由損傷平面以下肢體廢用所致。但現(xiàn)階段，有部分與截癱相關(guān)研究顯示，脊髓損傷后截癱不僅與損傷平面廢用下肢骨量丟失相關(guān)，同樣與未廢用上肢骨量丟失有一定的聯(lián)系。人體骨骼代謝主要有賴于骨的吸收與重塑，使之維持動(dòng)態(tài)平衡，并保持骨骼的質(zhì)量與形態(tài)[5]。部分研究顯示，在脊髓損傷后，人體微環(huán)境發(fā)生改變，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的活性產(chǎn)生改變，影響骨骼的重塑，是造成骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的原因[6]。也有文獻(xiàn)證實(shí)，脊髓損傷后，尿液中吡啶、脫氧吡啶、鈣及羥脯氨酸表達(dá)水平的提升，強(qiáng)化了破骨細(xì)胞功能，引起骨骼再吸收上升，誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥，因此認(rèn)為脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的發(fā)生與成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的相互作用存在密切的聯(lián)系[7]。同時(shí)早期也有研究文獻(xiàn)表示，肢體的廢用、神經(jīng)的變化、激素的變化同樣與脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的發(fā)生有一定的相關(guān)性。且大量研究均顯示，脊髓損傷后骨質(zhì)疏松并非單純由肢體廢用引起，而是患者身體各機(jī)能相互作用的結(jié)果[8]。

當(dāng)前臨床上對(duì)脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥患者的治療一般采取藥物與康復(fù)治療兩種方案，藥物主要包括二磷酸鹽類與鈣劑；康復(fù)治療則包括電刺激、站立及行走訓(xùn)練等。這些方案旨在緩解患者骨質(zhì)疏松癥狀，減輕患者的腰椎疼痛，優(yōu)化其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，鈣與人體骨量有相對(duì)密切的關(guān)聯(lián)，因此提出補(bǔ)鈣是防治骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵手段[9]。鈣是人體骨骼的關(guān)鍵構(gòu)成成分，是人體骨形成的重要原料，其對(duì)骨代謝有著直接及間接性的影響。統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)大部分老年人每日需補(bǔ)充鈣量1000mg左右，其中部分可通過飲食吸收，部分則由鈣劑補(bǔ)給。按照成分區(qū)別，可將鈣劑分為有機(jī)酸鈣與無機(jī)酸鈣兩種。氫氧化鈣、碳酸鈣均為常見無機(jī)鈣，其含鈣量高，但溶解度低，對(duì)人體胃腸道刺激較大；葡萄糖酸鈣、乳酸鈣則為有機(jī)酸鈣，多以液體劑型為主，溶解度高，但含鈣量低。

維生素D屬于固醇類衍生物，骨質(zhì)疏松癥患者補(bǔ)充活性維生素D可促進(jìn)小腸內(nèi)鈣元素的吸收，調(diào)節(jié)骨質(zhì)內(nèi)無機(jī)鹽的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)鈣沉著，利于新骨的鈣化及骨骼的形成[10]；同時(shí)可促進(jìn)骨膠原的分泌，刺激骨生長(zhǎng)因子，增加骨強(qiáng)度、骨量與骨密度，并降低骨質(zhì)疏松后骨折的發(fā)生率；另可抑制甲狀腺激素的分泌，促進(jìn)成骨細(xì)胞骨鈣素的有效合成，降低鈣流失，提升鈣的生物利用率。當(dāng)前臨床上一般采用碳酸鈣和維生素D3作為脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療方案。

鮭魚降鈣素主要成分為降鈣素，可有效降低破骨細(xì)胞數(shù)量，限制破骨細(xì)胞的活性，通過降低骨吸收、刺激成骨細(xì)胞、延長(zhǎng)破骨細(xì)胞的發(fā)育時(shí)間，以降低骨折發(fā)生率。同時(shí)降鈣素可作用于患者神經(jīng)中樞特異性受體，提高患者β-內(nèi)啡肽濃度，限制鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，降低前列腺素的合成率。其顯著的鎮(zhèn)痛效果，可有效減輕脊髓損傷所致骨質(zhì)疏松癥患者中樞性疼痛表現(xiàn)。但也有研究者認(rèn)為，若較長(zhǎng)時(shí)間服用降鈣素可能誘發(fā)低血鈣癥狀，因此一般需配合鈣劑使用。

脈沖電磁場(chǎng)方案是當(dāng)前用于治療骨質(zhì)疏松癥的重要輔助方案，可促進(jìn)成骨生長(zhǎng)因子的分泌與合成，提升成骨細(xì)胞的活性，同時(shí)可降低患者血漿內(nèi)上皮生長(zhǎng)因子的濃度水平，促進(jìn)骨骼的修復(fù)與形成，維持骨量，加速骨生長(zhǎng)，緩解患者骨質(zhì)疏松性疼痛癥狀。

本研究中，觀察組患者采用維生素D3、鮭魚降鈣素聯(lián)合脈沖電磁場(chǎng)治療方案。通過補(bǔ)充維生素D可糾正患者體內(nèi)鈣缺乏癥狀，促進(jìn)骨合成與代謝，提升骨量。肌注鮭魚降鈣素則可降低骨量流失，促進(jìn)骨形成。脈沖電磁場(chǎng)治療則可改善患者局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，消除水腫表現(xiàn)，并調(diào)節(jié)β-內(nèi)啡肽的釋放，緩解患者的骨性疼痛癥狀。本結(jié)果顯示，觀察組患者VAS評(píng)分、腰椎及股骨頸骨密度的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥患者采用脈沖磁場(chǎng)聯(lián)合維生素D3、降鈣素方案，可降低患者疼痛程度，提升骨密度，促進(jìn)骨形成。

綜上所述，在脊髓損傷所致骨質(zhì)疏松癥患者的臨床治療中，在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上，給予維生素D3聯(lián)合鮭魚降鈣素方案，可有效減輕患者的骨性疼痛程度，提升患者骨密度，改善骨質(zhì)疏松癥狀，值得推廣。

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Effectof Salmon Calcitonin on Osteoporosis Induced by SpinalCord Injury

LIJun,DU Liang-jie,LIU Hong-wei,ZHOU Tian-jian,DONG Xue-chao,FANWei-jiao,GUO Yun,WANG Chong, GAO Feng,YANG De-gang,CHEN Liang,YANGMing-liang
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Department of Spinal and Neural Function Reconstruction,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To explore the effect of salmon calcitonin on osteoporosis induced by spinal cord injury.Methods 100 patients with osteoporosis induced by spinal cord injury from September 2011 to September 2014 in our departmentwere included.They were random ly divided into control group(n=50)and observation group(n=50).The control group received vitam in D3only,while the observation group received vitamin D3combined with salmon calcitonin on the basis of rehabilitation physiotherapy,for 6 months.Visual Analogue Scale(VAS)of pain was evaluated in differentperiods.The bonem ineral density(BMD)of lumbar spine and femoralneck,the parathyroid hormone(PTH),bone gla protein(BGP)and 1,25-dihydroxy vitam in D3(1,25-(OH)2D3)were tested and recorded.Results The VAS score was lower in the observation group than in the controlgroup 1,2,3 and 6months after treatment(P＜0.001).The BMD of lumbar spine and femoralneck was significantly higher,the PTH and BGPwere significantly lowerand the 1,25-(OH)2D3was significantly higher in the observation group than in the control group after treatment(P＜0.001).Conclusion Combination of salmon calcitonin can effectively reduce the bone pain and improve the BMD in patientswith osteoporosis induced by spinal cord injury.

spinalcord injury;osteoporosis;vitam in D3;salmon calcitonin

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.017

R651.2

A

1006-9771(2015)08-0953-04

2015-06-29

2015-07-31)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：李軍(1976-)，男，漢族，湖北荊州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：脊柱脊髓與周圍神經(jīng)損傷。通訊作者：杜良杰。E-mail:strongneck@qq.com。