楊丹，魏海棠，彭濤，陳燕，熊賢詩(shī)，夏道進(jìn)

認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效

楊丹，魏海棠，彭濤，陳燕，熊賢詩(shī)，夏道進(jìn)

目的 觀察認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療對(duì)腦卒中后并發(fā)認(rèn)知障礙和吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復(fù)的影響。方法 將40例腦卒中后并發(fā)吞咽障礙及認(rèn)知障礙的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=20)和對(duì)照組(n=20)。觀察組給予吞咽訓(xùn)練(常規(guī)吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和吞咽攝食訓(xùn)練實(shí)時(shí)電刺激)和認(rèn)知訓(xùn)練，對(duì)照組給予吞咽訓(xùn)練(常規(guī)吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練)和神經(jīng)肌肉電刺激。于治療前和治療1個(gè)月后采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)和電視透視吞咽功能檢查(VFSS)進(jìn)行認(rèn)知功能和吞咽功能的評(píng)定。結(jié)果 治療后，觀察組和對(duì)照組的MMSE和VFSS咽通過(guò)時(shí)間均改善(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療可促進(jìn)腦卒中后并發(fā)認(rèn)知障礙和吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù)。

腦卒中；吞咽障礙；認(rèn)知訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激；實(shí)時(shí)電刺激

[本文著錄格式] 楊丹，魏海棠，彭濤，等.認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8):939-942.

CITEDAS:Yang D,WeiHT,Peng T,etal.Effectof cognitive training combined with swallow ing training real-timeelectrical stimulation on patientswith dysphagiaafter stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):939-942.

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為51%～73%[1]。患者可因吞咽障礙出現(xiàn)誤吸、誤咽和窒息，發(fā)生吸入性氣管炎、肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。另外，不同程度進(jìn)食困難可引起營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，影響患者的康復(fù)。吞咽過(guò)程中需要完整的認(rèn)知及行為功能的參與，對(duì)于并發(fā)認(rèn)知功能缺損的吞咽障礙患者，吞咽功能訓(xùn)練后，其吞咽功能恢復(fù)緩慢。

近年來(lái)，電刺激在吞咽障礙的康復(fù)方面也得到廣泛應(yīng)用，而且療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療手段[2-3]。國(guó)外實(shí)時(shí)電刺激是指在進(jìn)食中同步進(jìn)行電刺激。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，咽期吞咽障礙的患者甲狀舌骨肌表面應(yīng)用同步電刺激，可以提高喉上抬的幅度，對(duì)吞咽困難的患者有一定的治療效果[4]。本研究對(duì)腦卒中后并發(fā)認(rèn)知障礙和吞咽障礙的患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合吞咽攝食訓(xùn)練實(shí)時(shí)電刺激治療，觀察其對(duì)吞咽功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月在武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中后并發(fā)吞咽障礙及認(rèn)知障礙患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=20)和對(duì)照組(n=20)。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實(shí)；②病情穩(wěn)定；③經(jīng)臨床評(píng)估和吞咽造影檢查確定有吞咽障礙；④小學(xué)以上文化程度，年齡45～80歲；⑤病程＜6個(gè)月，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)評(píng)分＜20分；⑥所有患者均簽署治療知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，不能理解和配合指令；②嚴(yán)重肺部感染；③并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾??；④存在視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

給予吞咽訓(xùn)練(常規(guī)吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和吞咽攝食訓(xùn)練實(shí)時(shí)電刺激)和認(rèn)知訓(xùn)練。

1.2.1.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

①口顏面功能訓(xùn)練，進(jìn)行舌、軟腭、舌骨等吞咽器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善舌的運(yùn)動(dòng)幅度及力量，提高舌骨肌群肌力，增加舌骨上抬前移的運(yùn)動(dòng)幅度，改善軟腭運(yùn)動(dòng)幅度，增加吞咽時(shí)咽腔內(nèi)壓力，每次15m in，每天1次；②感覺(jué)刺激，應(yīng)用冰刺激、氣脈沖刺激技術(shù)刺激舌根、咽后壁、軟腭等部位，改善咽部感覺(jué)及咽反射，每次10m in，每天1次。

1.2.1.2 攝食訓(xùn)練

①體位訓(xùn)練：依據(jù)患者病情而異，選擇既有代償作用又安全的體位，對(duì)于不能取坐位的患者，一般取軀干30°的仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。②食物性狀：根據(jù)患者吞咽障礙的程度及康復(fù)階段來(lái)調(diào)整，同時(shí)兼顧營(yíng)養(yǎng)的需要；食物性狀為柔軟且密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば?，不易松散，通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形，不易在黏膜上殘留；③經(jīng)口進(jìn)食量：自3～5m l開(kāi)始，逐步增加至15～20m l[6]。攝食訓(xùn)練每次30m in，每天2次，連續(xù)訓(xùn)練30 d。

1.2.1.3 實(shí)時(shí)電刺激

觀察組采用Vocastim-Master吞咽言語(yǔ)治療儀(德國(guó))對(duì)患者進(jìn)行治療。將治療儀正極放在第7頸椎處，負(fù)極放在頜下和環(huán)狀軟骨之間，用系帶固定電極片，松緊適度；選擇 “診斷”，將電流強(qiáng)度調(diào)至最大，利用腳閘緩慢增加強(qiáng)度(先用方波進(jìn)行刺激)，每點(diǎn)擊一下增加0.1mA，待頸部肌群出現(xiàn)收縮，利用腳閘確認(rèn)后得到數(shù)值A(chǔ)；電流自動(dòng)轉(zhuǎn)化成三角波；繼續(xù)利用腳閘緩慢增加強(qiáng)度，頸部肌群出現(xiàn)收縮后，利用腳閘確認(rèn)后得到數(shù)值B；通過(guò)公式а=B/A，推斷患者吞咽肌群損傷程度。治療時(shí)選擇 “T/R低頻刺激”，刺激時(shí)間(T)500ms。若患者尚無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，每次自動(dòng)觸發(fā)電刺激后間歇時(shí)間(R)3 s；電流強(qiáng)度因人而異，以患者適應(yīng)并能見(jiàn)到吞咽動(dòng)作為度；治療中，間斷用棉簽沾少許水濕潤(rùn)口腔。若患者可經(jīng)口進(jìn)食，則不設(shè)定間歇時(shí)間，由患者充分咀嚼后，自己按手鍵觸發(fā)刺激。每次治療20m in，每天1次[7]。

1.2.1.4 認(rèn)知訓(xùn)練

①?gòu)?qiáng)化患者的時(shí)間和地點(diǎn)定向力；②針對(duì)注意力差的患者采用興趣法、示范法等進(jìn)行訓(xùn)練；③針對(duì)單側(cè)空間忽略的患者采用刪除作業(yè)、畫(huà)圖、佩戴眼罩等訓(xùn)練方法；④針對(duì)失用癥患者給予本體覺(jué)、觸覺(jué)等刺激；⑤針對(duì)結(jié)構(gòu)性失用給予積木、拼圖等訓(xùn)練；⑥日常生活活動(dòng)記憶，輔助建立規(guī)律性的日?；顒?dòng)；⑦綜合分析能力訓(xùn)練，包括數(shù)字訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、預(yù)算訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練每次30m in，每天2次，連續(xù)訓(xùn)練30 d[8]。

1.2.2 對(duì)照組

給予吞咽訓(xùn)練(包括常規(guī)吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練)和神經(jīng)肌肉電刺激療法。其中基礎(chǔ)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練同觀察組。

神經(jīng)肌肉電刺激治療：對(duì)照組采用VitalStim電刺激治療儀(美國(guó))，雙向方波，波寬700μs，波幅0～15 mA?；颊呷≈辛⑽?，刺激部位取舌骨上肌群，要求患者連續(xù)反饋，根據(jù)患者的感覺(jué)可調(diào)節(jié)不同的頻率，刺激同時(shí)囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作。電刺激治療每次30 min，每天1次，連續(xù)治療30 d。

1.3 評(píng)定方法

兩組患者均于治療前和治療1個(gè)月后進(jìn)行認(rèn)知功能和吞咽功能評(píng)定。

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)定

采用MMSE[9]，該量表由3項(xiàng)共20個(gè)問(wèn)題組成，可對(duì)定向力、注意力、計(jì)算能力、長(zhǎng)短時(shí)記憶和判斷能力進(jìn)行評(píng)定，分值0～30分，得分越高認(rèn)知功能越高。

1.3.2 吞咽功能評(píng)定

采用多功能數(shù)字胃腸機(jī)(德國(guó)西門(mén)子)進(jìn)行電視透視吞咽功能檢查(Video Fluoroscopy Swallow ing Study, VFSS)，將造影劑(76%的泛影葡胺溶液)分別與凝固粉、米粉混合成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)和糊狀3種性狀的食物各15～20m l，在X線透視下，取坐位和60°半坐位分別觀察患者吞咽的動(dòng)態(tài)過(guò)程，觀察造影劑經(jīng)過(guò)口腔至食管過(guò)程中咽部順應(yīng)性及協(xié)調(diào)性，會(huì)厭谷和梨狀隱窩有無(wú)滯留、反流，環(huán)咽肌開(kāi)放情況，是否發(fā)生誤吸等，患者一旦出現(xiàn)誤吸即終止造影。以15幀/s的速度記錄吞咽過(guò)程，計(jì)算造影劑咽部通過(guò)時(shí)間，即造影劑食團(tuán)自舌根與下頜骨相交點(diǎn)啟動(dòng)吞咽后，其頭部到達(dá)食管入口即環(huán)咽肌上緣的時(shí)間[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s)表示，采用t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組MMSE評(píng)分、VFSS咽通過(guò)時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MMSE評(píng)分、VFSS咽通過(guò)時(shí)間均改善(P＜0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分

表3 兩組治療前后VFSS咽通過(guò)時(shí)間(s)

3 討論

吞咽分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期和咽期。認(rèn)知期是指人們認(rèn)識(shí)攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔處理方法，并編制攝食的程序。認(rèn)知期包括視覺(jué)和嗅覺(jué)刺激，這種外周刺激與高位腦中樞(食欲、食品等)的刺激相結(jié)合，可激活腦干吞咽中樞[11]。吞咽過(guò)程需要完整的認(rèn)知及行為功能參與，認(rèn)知障礙患者發(fā)生攝食-吞咽障礙主要表現(xiàn)在兩個(gè)環(huán)節(jié)：首先是食物入口之前，注意力不集中，對(duì)食物反應(yīng)淡漠，沒(méi)有進(jìn)食愿望，而這一階段是進(jìn)行食物咀嚼和吞咽的前提；其次是控制和完成食團(tuán)制備困難，動(dòng)作遲緩、無(wú)力。有研究提示，認(rèn)知功能的改善可使患者更好地運(yùn)用吞咽模式，進(jìn)而間接促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)[12]。另有研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激治療對(duì)吞咽障礙的治療效果與電刺激的頻率、強(qiáng)度、治療時(shí)間和刺激過(guò)程中患者是否主動(dòng)參與吞咽活動(dòng)有密切關(guān)系[13]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在吞咽過(guò)程中，下頜舌骨和甲狀舌骨的肌肉電刺激可以使喉上抬幅度提高50%，使吞咽動(dòng)作的完成速度提高80%[14]。咽部電刺激可以使喉舌骨肌向前和向上移動(dòng)，接近于正常的吞咽生理活動(dòng)[15]；而且可以引發(fā)肌肉再學(xué)習(xí)，使大腦創(chuàng)建一種重新學(xué)習(xí)控制肌肉完成吞咽動(dòng)作的過(guò)程[16-17]，可以作為吞咽困難患者的輔助吞咽工具。如果在吞咽時(shí)進(jìn)行電刺激，可以較少吸入和滲透；而在休息時(shí)進(jìn)行電刺激，更容易引起舌骨下壓，從而妨礙吞咽時(shí)舌骨的上抬[18-19]。有研究表明，在進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激的同時(shí)，進(jìn)行有目的的吞咽活動(dòng)，比單純電刺激有更好的療效[20]。Leelamanit等的研究也提示，在吞咽時(shí)給予同步肌肉電刺激引起的喉下降可改善吞咽障礙患者吞咽功能[21]。

因此，本研究通過(guò)觀察腦卒中后并發(fā)認(rèn)知障礙和吞咽功能障礙患者，針對(duì)其進(jìn)食時(shí)注意力不集中、對(duì)食物反應(yīng)淡漠等特點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，同時(shí)在吞咽攝食訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)電刺激治療，結(jié)果表明觀察組治療后吞咽功能改善(P＜0.05)，且優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

VFSS可明確診斷吞咽障礙尤其是咽期及食管期吞咽障礙，咽通過(guò)時(shí)間可綜合反映咽部順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性及肌肉活動(dòng)能力[22]。本研究采用半流質(zhì)食物造影方法計(jì)算咽通過(guò)時(shí)間從而分析患者咽部功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組經(jīng)過(guò)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激后，其吞咽功能與認(rèn)知功能均改善(P＜0.05)，說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練可有效地改善患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[23]。觀察組患者治療后的認(rèn)知功能和吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合吞咽攝食訓(xùn)練實(shí)時(shí)電刺激治療有效，可促進(jìn)腦卒中后并發(fā)認(rèn)知障礙和吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

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Effect of Cognitive Training Combined with Swallow ing Training Real-time Electrical Stimulation on Patients with Dysphagia after Stroke

YANG Dan,WEIHai-tang,PENG Tao,CHEN Yan,XIONG Xian-shi,XIADao-jin
Departmentof Rehabilitation,Wuhan Hankou Hospital,Wuhan,Hubei430000,China

Objective To observe the effectof cognitive training combined with swallow ing training real-time electrical stimulation on dysphagia and cognitive impairmentafter stroke.Methods 40 patientswith dysphagia and cognitive impairmentafter strokewere random ly divided into observation group(n=20)and controlgroup(n=20).The observation group accepted swallow ing training(including routine vocal training and swallow ing training real-time electrical stimulation)and cognitive training.The controlgroup accepted routine vocal training and neuromuscular electrical stimulation.The cognitive function and swallow ing function were accessed with M ini-Mental State Exam ination(MMSE)and Video Fluoroscopy Swallow ing Study(VFSS)respectively before and 1month after stroke.Results After treatment,the MMSE scoresand the time for a bolus to pass the pharynx improved in both groups(P＜0.05),and the observation group was superior to the control group(P＜0.05).Conclusion Cognitive training combined with swallow ing training real-time electrical stimulation can promote the recovery of swallow ing function of patientswith dysphagiaand cognitive impairmentafter stroke.

stroke;dysphagia;cognitive training;neuromuscularelectricalstimulation;real-time electricalstimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.014

R743.3

A

1006-9771(2015)08-0939-04

2015-04-27

2015-06-12)

武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科，湖北武漢市430000。作者簡(jiǎn)介：楊丹(1983-)，女，漢族，湖北武漢市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：彭濤，男，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)及骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)方面的研究。E-mail:florrie5299@163.com。