李　玲，張群智

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理　671000）

血培養(yǎng)中的病原菌分布及耐藥性分析

李玲，張群智*

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理671000）

目的：了解血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥情況，為臨床感染性疾病的治療提供參考依據(jù)。方法：采用Bact∕Alert3D血培養(yǎng)儀、VITEK-2 Compact鑒定系統(tǒng)及K-B法進行血培養(yǎng)、細菌鑒定和藥敏試驗，統(tǒng)計、分析病原菌分布及藥敏結(jié)果。結(jié)果：4 758份血培養(yǎng)標(biāo)本分離出病原菌391株（8．22%），檢出革蘭陰性桿菌197株，其中大腸埃希菌（131株）、肺炎克雷伯菌（21株）、洋蔥伯克霍爾德菌（10株）檢出率較高；革蘭陽性球菌檢出182株，以表皮葡萄球菌（53株）、人葡萄球菌（39株）、金黃色葡萄球菌（22株）為主。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率高達94．92%、81．36%、63．49%；表皮葡萄球菌對青霉素G、紅霉素耐藥率高達95．65%、75．51%。結(jié)論：血培養(yǎng)病原菌菌種多樣化，以大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，且對常用抗生素耐藥率較高，臨床應(yīng)加強耐藥性監(jiān)測，合理選用抗生素。

血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．011

血流感染是臨床致死率最高的疾病之一，盡管新型抗生素不斷推陳出新應(yīng)用于臨床，但其發(fā)生率、病死率并未減少，細菌耐藥性日益嚴重，而早期恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委煂档桶l(fā)病率和病死率至關(guān)重要〔1〕。因而了解血流感染病原微生物的分布及其耐藥情況，有助于初始治療選用恰當(dāng)?shù)目股?，進行有效抗菌治療。為此，我們對某院2012年至2014年間4 758份血培養(yǎng)進行培養(yǎng)，得到391株病原菌，現(xiàn)將分離的病原菌的流行分布特點及藥敏結(jié)果分析報告如下。

1　材料與方法

1．1菌株來源2012年7月至2014年5月某院4 758份血培養(yǎng)標(biāo)本分離的391株病原菌。

1．2細菌培養(yǎng)與鑒定采用Bact∕Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀，嚴格按照操作規(guī)程作出準(zhǔn)確判斷。鑒定采用VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行細菌鑒定。

1．3藥敏藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法（K-B法），菌液濃度為0．5個麥?zhǔn)蠁挝弧?/p>

2　結(jié)果

2．1病原菌種類分布391株病原菌中大腸埃希菌檢出率最高，占33．50%（131株）；其次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，分別占檢出病原菌的13．55%、9．97%、5．63%、5．37%。見表1。

表1　391株血培養(yǎng)病原菌種類分布構(gòu)成比

續(xù)表

2．2病原菌分布情況

2．2．1病原菌科室分布391株病原菌中ICU檢出141株，占36．06%，其次為腎內(nèi)科、血液腫瘤科、呼吸感染科、泌尿外科，分別占15．86%、10．23%、6．14%、5．37%。見表2。

表2　病原菌科室來源

2．2．2ICU、腎內(nèi)科、血液腫瘤科、呼吸感染科、泌尿外科感染菌群分布主要檢出科室中革蘭陰性菌主要是大腸埃希菌，約占27．08%（78∕288）；檢出革蘭陽性菌主要是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，約占16．67%（48∕288）、11．81%（34∕288）、6．25%（18∕288）。見表3。

2．3主要革蘭陰性桿菌對抗生素的耐藥性血培養(yǎng)陽性中檢出率最高的為大腸埃希菌，對氨芐西林、頭孢曲松耐藥率高達94．92%、81．36%。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌占大腸埃希菌的16．17%。見表4。

2．4主要革蘭陽性球菌對抗生素的耐藥性在葡萄球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高的是表皮葡萄球菌，其次為人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、緩慢葡萄球菌，耐甲氧西林的耐藥率分別為42．22%、53．33%、90．91%、62．50%；而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占金黃色葡萄球菌的15．00%。檢出率較高的革蘭陽性球菌對青霉素G、紅霉素均有較高的耐藥率。見表5。

3　討論

大多數(shù)情況下，從血培養(yǎng)中分離得到的微生物代表著引起血流感染的致病菌，但并非血培養(yǎng)陽性者均可診斷為血流感染。血培養(yǎng)標(biāo)本在采集、接種、運送的過程中，有潛在性受污染的可能，這會對臨床診療有一定的誤導(dǎo)，不同系統(tǒng)疾病的感染病例具有其系統(tǒng)的特征性，相當(dāng)一部分病例還需要通過觀察診斷性治療效果方能明確結(jié)論。尤其是對于一些條件致病菌更應(yīng)當(dāng)提高警惕，容易忽略的致病菌主要有：凝固酶陰性的葡萄球菌、棒桿菌、芽孢桿菌屬和丙酸桿菌屬菌種等。雖然這些細菌是人體皮膚正常菌群，但對于危重患者（如移植手術(shù)后的患者、ICU患者或早產(chǎn)兒）和免疫力低下的患者（如白血病等腫瘤患者）要考慮它們的致病性〔2-5〕。近年來由于大量廣譜抗生素和免疫抑制劑的使用，這些條件致病菌越來越顯示其致病作用。對條件致病菌所致血流感染，如2次血培養(yǎng)獲同一種細菌，或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸腹水等其他標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果相同時，可診斷為該菌所致血流感染。而探索更加快速、有效的鑒別致病菌、污染菌的方法，對于減少抗生素濫用，進行合理有效的醫(yī)療資源分配，具有重要意義〔2〕。

表3　主要檢出科室菌群分布

表4　大腸埃希菌的耐藥率

表5　檢出率較高的革蘭陽性球菌的耐藥率

本研究391株血培養(yǎng)陽性病原菌株前3位分別為大腸埃希菌（131例，33．50%）、凝固酶陰性葡萄球菌（121例，30．95%）、金黃色葡萄球菌（22例，5．63%），與文獻〔6-7〕報道的2011年CHINET血培養(yǎng)分離菌的菌種為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）（43．60%）、大腸埃希菌（15．20%）、腸球菌屬細菌（7．70%）分布不同，考慮與地區(qū)及時間差異有關(guān)。另外血培養(yǎng)結(jié)果顯示：在分離得到的致病菌中革蘭陽性菌與革蘭陰性菌所占比例基本相同，分別占47．83%和50．38%。與1998年至2001年全國醫(yī)院內(nèi)菌血癥血培養(yǎng)結(jié)果顯示以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌為33．00%〔8〕相比革蘭陽性菌感染有所增加，主要與廣譜抗生素的臨床應(yīng)用，侵襲性操作的日益增多有密切相關(guān)〔9〕。

革蘭陽性球菌分離率較高的是凝固酶陰性的葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林葡萄球菌引起的血行性感染逐漸增多，且耐藥性日趨嚴重，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類、四環(huán)素類、喹諾酮類也普遍耐藥，萬古霉素、利奈唑胺仍然是目前治療耐甲氧西林葡萄球菌的最有效藥物。但是這兩種藥物尤其是萬古霉素，屬于糖肽類大分子抗生素，在常用抗生素?zé)o效或不能應(yīng)用時應(yīng)用，與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性，極少出現(xiàn)耐藥菌株，但其不良反應(yīng)與價格等因素也限制了它的應(yīng)用〔10〕。近幾年來細菌耐藥機制在分子機制方面的研究如火如荼，其分子機制的研究不僅有利于探索細菌耐藥性產(chǎn)生的原理，而且為臨床用藥提供指導(dǎo)，針對個體菌針對性用藥，減緩耐藥性進程有重要作用。大部分耐甲氧西林葡萄球菌菌株攜帶mecA基因〔11〕，但是一小部分耐甲氧西林葡萄球菌不攜帶mecA基因，存在其他的耐藥機制，如青霉素結(jié)合蛋白（PBP）改變或高產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶等〔12〕，通過檢測耐藥基因的存在與否，對于區(qū)分污染菌與致病菌也同樣有重要作用。

197株革蘭陰性桿菌分離出131株大腸埃希菌，占66．50%，其中16．17%的大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶低于國內(nèi)報道的42．4%〔13〕，與標(biāo)本來源不同密切相關(guān)。隨著抗生素升級，細菌也產(chǎn)生了適應(yīng)性的變異，其中針對三代頭孢類發(fā)生的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）基因變異越來越普遍。產(chǎn)ESBLs菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均高于非產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌。ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，能水解甲氧氨基β-內(nèi)酰胺酶類抗生素如青霉素類、頭孢菌素類等，并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸所抑制的一類β-內(nèi)酰胺酶。碳青酶烯類（亞胺培南）是對產(chǎn)ESBLs細菌最穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，對大腸埃希菌最具抗菌活性，為治療嚴重血液感染的首選抗生素〔14〕。近年來，又出現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶菌株，這些菌株水解底物更加全面，包括：喹諾酮類，磺胺類等，具有廣泛多重的耐藥性〔12〕。本研究也證明了上述觀點在131株大腸埃希菌中，對氨芐西林普遍耐藥，耐藥率高達94．92%，帶有酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率稍有較低，氨芐西林∕舒巴坦76．19%；對頭孢哌酮∕舒巴坦、哌拉西林∕他唑巴坦較為敏感，耐藥率為9．26%、4．96%；對頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟耐藥率分別為70．00%、81．36%、24．04%、21．05%、13．56%；對頭霉素類（頭孢美唑、頭孢替坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）、氨基糖苷類（阿米卡星）較為敏感與趙衛(wèi)東等〔15〕的報道一致。

本研究顯示病原菌檢出率占前五位的科室分別是：ICU、腎內(nèi)科、血液腫瘤科、呼吸感染科、泌尿外科，共檢出288株病原菌，主要檢出革蘭陰性菌為大腸埃希菌，約占27．08%（78∕288）；主要檢出革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，約占16．67%（48∕288）、11．81%（34∕288）、6．25%（18∕288），檢測結(jié)果與整體數(shù)據(jù)相符〔16〕。病原菌檢出率最高的科室是ICU，占36．06%，這與ICU患者多患有嚴重基礎(chǔ)疾病，抵抗力低下，科室內(nèi)患者感染情況比較復(fù)雜多樣，又有氣管插管、機械通氣等侵入性操作及多種抗生素的大量應(yīng)用等因素有關(guān)。其他血培養(yǎng)陽性率較高的科室如腎內(nèi)科感染主要與透析有關(guān)；血液腫瘤科主要與腫瘤患者免疫功能下降，機體抵抗力差有關(guān)；呼吸內(nèi)科主要與氣管切開，機械通氣相關(guān)；泌尿外科與導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管相關(guān)。因此，嚴格執(zhí)行室內(nèi)消毒滅菌規(guī)章制度，加強無菌操作意識，加強細菌感染控制，防止交叉感染，掌握醫(yī)院耐藥菌流行病學(xué)特點，合理使用抗生素至關(guān)重要。

本研究報道，大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌血培養(yǎng)檢出率較高。革蘭陽性球菌對傳統(tǒng)藥物青霉素G，紅霉素等耐藥性日趨嚴重；大腸埃希桿菌對氨芐西林、頭孢曲松耐藥居高不下。因此加強對血流感染的病原菌監(jiān)測，加強臨床重要耐藥菌的監(jiān)測及其耐藥機制的研究，不僅為臨床用藥提供強有力的支持，而且可以減慢菌群耐藥性的增高。

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（責(zé)任編輯董杰）

The Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Blood Culture

Li Ling,Zhang Qunzhi*
（Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To understand the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture,and provide a reference basis for clinical treatment of infectious diseases．Methods:Bact∕Alert 3D system was used for blood culture,the identification of bacteria and susceptibility test were performed by VITEK-2 Compact identification system and the Kirby-Bauer method;the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were analyzed statistically．Results:391 strains of pathogenic bacteria were isolated in 4 758 specimens of blood culture,with the positive rate of 8．22%．Of 391 strains were 197 strains of Gramnegative bacillus,with the highest positive rate of E.coli（131 strains）,followed by Pneumonia klebsiella bacteria（21 strains）and Onion burkholderia bacteria（10 strains）,and 182 strains of Gram-positive coccus,with three highest positive rate of bacteria in order i．e．Staphylococcus epidermidis（53 strains）,Staphylococcus hominis（39 strains）and Staphylococcus aureus（22 strains）．The resistant rates of E.coli to ampicillin,ceftriaxone were 94．92%,81．36%,63．49%respectively．The resistant rates of Staphylococcus epidermidis to penicillin G,erythromycin,compound sulfamethoxazole were as high as 95．65%,75．51%．Conclusion:A variety of pathogenic bacteria in blood culture were found,of which E.coli and Coagulase negative staphylococci were dominant and they had a high drug resistant rate to the common antibiotics．The monitoring of the drug resistance should be strengthened and antibiotics should be reasonably selected based on the result of drug sensitivity test．

blood culture;pathogenic bacteria;drug resistance

R372

A

1672-2345（2015）02-0036-05

云南省科技廳科研基金資助項目（2010ZC146）

2014-09-09

2014-09-25

李玲，碩士研究生，主要從事感染性疾病及細菌耐藥機制研究．

張群智，教授．