王宇宏

瑞芬太尼與芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術麻醉中的效果觀察

王宇宏①

目的：觀察比較瑞芬太尼與芬太尼兩種麻醉藥應用在老年患者手術中的效果。方法：選擇本院2011年6月-2013年12月住院治療的76例老年患者，并按照隨機數字法分為觀察組38例和對照組38例，其中觀察組患者采用瑞芬太尼靜脈麻醉，對照組患者采用芬太尼靜脈麻醉，對比分析兩組患者的麻醉效果。結果：觀察組和對照組患者分別進行麻醉誘導后，其血壓和心率均低于麻醉誘導前。觀察組患者在插管后和切皮時無血壓及心率升高現象，拔管時出現血壓和心率比誘導后和手術結束時升高；對照組患者在插管后和切皮時血壓及心率均出現明顯升高，拔管時的血壓和心率與誘導后和手術結束時相比，無明顯變化。觀察組患者與對照組患者相比，其自主呼吸恢復時間、拔管時間以及出麻醉室的時間都要低于對照組時間，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：瑞芬太尼與芬太尼在用于老年患者手術麻醉時，瑞芬太尼的麻醉效果明顯要優(yōu)于較芬太尼，而且瑞芬太尼對患者身體影響較小，得到臨床推廣。

瑞芬太尼； 芬太尼； 老年患者； 麻醉

隨著時代的發(fā)展，我國逐步進入老齡化社會，老年人作為當代是一個特殊的群體，其身體健康越來越應引起全社會的關懷。由于年齡增長，老年患者的臟腑器官發(fā)生生理功能下降，多器官出現退行性變。而當進行外科手術時，其手術的耐受性較差。機體對麻醉藥物的敏感度發(fā)生改變，代謝清除出現緩慢，就會導致發(fā)生肝腎功能衰竭，以及心率失?；蛱K醒延遲等癥狀。因此麻醉對老年患者來說，其風險也相對較大。麻醉對于手術是一個非常重要的環(huán)節(jié)，麻醉的用量決定患者的應激反應，其有效用量需要對血流動力學產生最小的影響[1-2]。相關報道指出，瑞芬太尼在用于老年患者手術麻醉時，具有作用時間長、代謝快、對肝腎功能影響小的特點[3]。為觀察瑞芬太尼與芬太尼在老年患者手術中的麻醉效果，本研究對本院2012年6月-2013年4月住院治療的76例老年患者分別觀察了瑞芬太尼和芬太尼在手術麻醉中的效果，現將兩種藥物的麻醉效果比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇在本院進行手術治療的老年患者76例，其中男46例，女30例，年齡（71±9.4）歲，平均72.52歲。所有患者在手術前均做好常規(guī)檢查，無藥物過敏史，無阿片類過敏史，無惡心嘔吐癥狀，半年內未應用任何治療心血管疾病的藥物以及阿片類藥物，無麻醉禁忌證，主要臟腑器官無異常。AsA評分Ⅰ～Ⅱ級。排除具有嚴重心腦血管疾病患者，排除高血壓、糖尿病患者，排除精神異常、神經疾患患者，排除拒絕進入本觀察的患者。按照隨機數字法，將76例老年患者分為兩組，每組各38例。

1.2 方法 觀察組患者使用瑞芬太尼靜脈注射麻醉，對照組患者使用芬太尼靜脈注射麻醉。麻醉前所有患者均常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及二氧化碳分壓，術前準備好面罩、氧氣、氣管導管、急救藥品等搶救措施。所有老年患者在麻醉前30 min肌肉注射魯米那鈉0.05～0.1 g，東莨菪堿0.2～0.4 mg。進入手術室前30 min開放靜脈通道。進行麻醉前，兩組患者均采用咪唑安定及丙泊酚進行麻醉誘導，面罩給氧。通過循環(huán)監(jiān)測等判定麻醉深度。手術過程中采取持續(xù)性靜脈注射麻醉，瑞芬太尼輸入量為0.1～0.2 μg/（kg·min），異丙酚4～12 mg/（kg·h）；芬太尼輸入量為0.05～0.1 μg/（kg·min），異丙酚4～12 mg/（kg·h），每40分鐘追加維庫溴銨2 mg，以維持患者的肌松。所有患者麻醉過程中給予氣管插管維持機械通氣，維持生命體征基本平穩(wěn)，潮氣量控制在9 mL/kg，呼吸頻率控制在12次/min，呼氣末的二氧化碳分壓控制在40 mm Hg。手術結束后，麻醉即可停止，密切觀察手術患者的各項指標，根據患者情況，調節(jié)藥物用量。

1.3 觀察指標 術前做好各項準備，分別記錄好患者誘導前、誘導后、插管前、插管后、拔管前、切皮時以及拔管時的血壓和心率，記錄患者的自主呼吸恢復時間、拔除導管時間和離開麻醉室的時間，記錄患者的疼痛恢復時間。觀察術后24 h內患者的各項指標，隨時處理可能發(fā)生的不良情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，計量資料用（±s）形式表示，采用t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組老年患者手術過程中的血流動力學比較 觀察組患者在插管前后和拔管前后的血壓心率無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者在氣管插管后和拔管后血壓心率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年患者手術過程中的血流動力學比較（±s）

表1 兩組老年患者手術過程中的血流動力學比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05

DBP（mm Hg）對照組（n=38）誘導前75.2±10.9122.7±11.475.9±8.8誘導后57.6±12.198.1±13.556.9±17.2插管后67.2±12.495.6±10.163.9±13.4切皮時70.1±14.298.5±17.168.4±10.7拔管后88.7±12.394.7±14.466.5±12.7觀察組（n=38）誘導前77.6±11.8126.8±15.776.1±13.3誘導后57.4±17.6*93.1±12.8*57.9±14.3*插管后88.4±10.9*134.2±14.2*87.6±11.6*切皮時84.6±13.5124.3±10.987.9±14.6拔管后87.2±11.290.2±13.691.2±14.1組別HR（次/min）SBP（mm Hg）

2.2 兩組患者麻醉恢復情況的比較 觀察組患者自主呼吸恢復時間、拔管后時間和離開恢復室的時間均短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉恢復情況比較（±s） min

表2 兩組患者麻醉恢復情況比較（±s） min

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3 討論

瑞芬太尼是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，是臨床常用的麻醉誘導和麻醉鎮(zhèn)痛藥，該藥是哌啶的衍生物，含有1個酯結構，事具有選擇性的μ受體激動劑[4-5]。該藥物在體內極易被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速的水解，具有起效快、時間短和易于控制劑量等優(yōu)點，其排泄途徑主要是腎臟，消除時不依賴腎臟功能[6-8]。常規(guī)劑量單次注射后到達峰值濃度的時間為1.5 min，滴注時間的長短不會影響藥物的輸注半衰期，而且瑞芬太尼在體內無蓄積作用，血漿最終消除半衰期僅為10～20 min，在體內不會有殘留[9-10]。相比之下，芬太尼到達峰值濃度的時間為20 min，對于老年人的體液量來說，瑞芬太尼的分布容量較小，廓清率低[11]。瑞芬太尼主要以肝外代謝為主，不受血漿膽堿酯酶的抑制或影響。從瑞芬太尼的化學結構可以看出，它的哌啶環(huán)上連接一個酯結構，因此很容易被組織和血液中的非特異性酯酶水解，水解廓清終末為T1/2-8.8～40 min。而瑞芬太尼的清除率能夠達到肝血流的數倍，藥物總體藥代動力學正面，各年齡組的藥物半衰期基本相似，為3.7～5.4 min，其濃度的衰減符合三室模型分布半衰期為1 min，有效的藥物半衰期3～10 min[12-13]。與芬太尼相比，瑞芬太尼的血漿結合律為約70％，而且芬太尼的代謝主要以肝臟為主，代謝產物大約10％以原形藥由腎臟排出，其半衰期約3.7 h，并且隨著芬太尼的注射時間延長，其藥物半衰期就會延長。瑞芬太尼不會損傷肝腎功能，而對呼吸循環(huán)及神經系統(tǒng)的作用呈劑量依賴性[14]。停藥后，其藥效即刻可以終止，而且患者也能在短時間恢復。兩組藥物作比較，瑞芬太尼的患者呼吸恢復時間、拔管后和離開恢復室的時間均明顯少于芬太尼，不僅減輕了患者的痛苦，也減少了患者的開支，適合老年人麻醉應用。在鎮(zhèn)痛效果方面，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛強度約為芬太尼的1.5～3倍[15]。臨床上評價患者的麻醉效果主要依據患者手術過程中的應激反應和心血管影響程度。瑞芬太尼具有非常特殊的代謝方式，大約95％的瑞芬太尼都會經尿代謝排出，幾乎不會影響到腎功能的改變[16]。盡管瑞芬太尼會發(fā)生代謝產物在體內蓄積情況，但是瑞芬太尼基本上無阿片類效果，所以劑量的大小不會影響到腎功能的異常。而芬太尼的代謝不僅容易在體內積聚，還會影響到患者的肝腎功能和呼吸心率功能，瑞芬太尼和芬太尼雖然在麻醉后的藥效都會降低，但隨著時間的延長，瑞芬太尼的變化更加緩和，而且瑞芬太尼可以推遲心肌的攣縮時間，提升心臟功能。由于老年人的特殊體質，其臟器功能減退，麻醉時容易出現心律失?，F象，所以瑞芬太尼對于老年人的麻醉誘導和維持，效果更加明顯。觀察還發(fā)現，減少手術過程中異丙酚的用量時，應用瑞芬太尼的患者術后惡心嘔吐等并發(fā)癥無明顯改變，明顯優(yōu)于芬太尼。

老年患者手術時應用瑞芬太尼麻醉，其具有起效快、代謝好、蘇醒早、恢復快、肝腎功能無損傷等優(yōu)點，值得臨床上推廣使用。

[1]高秀江，張志輝，毛瑞芬，等.瑞芬太尼與芬太尼對腹部手術患者全麻誘導期血液動力學的影響[J].中華麻醉學雜志，2005，25（2）：85-86.

[3]劉聚堂，王凱，李寧.丙泊酚瑞芬太尼靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（26）：42-44.

[4]Engoren M， Luther G， Fenn-Buderer N. A comparison of fentanyl，sufentanil， and remifentanil for fast-track cardiac anesthesia[J]. Anesth Analg，2008，3（4）：859-864.

[5]雷威，楊愛云.瑞芬太尼復合丙泊酚在支撐喉鏡下喉顯微外科手術中的應用觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（31）：39-40.

[6]張安軍，魏代梅，許乃福.不同靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注應用于老年患者胸科手術麻醉的效果[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（7）：45-46.

[7]Hu L G， Pan J H， Li J， et al. Effects of different doses of sufentanil and remifentanil combined with propofol in target-controlled infusion onstress reaction in elderly patients[J]. Exp Ther Med，2013，5（3）：807-812.

[8]高秀江，張志輝，毛瑞芬，等.瑞芬太尼與芬太尼對腹部手術患者全麻誘導期血液動力學的影響[J].中華麻醉學雜志，2005，25（2）：149-150.

[9]陸軍，朱美華，岳偉.丙泊酚和瑞芬太尼在神經外科手術全麻誘導中的聯(lián)合應用[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（22）：26-27.

[10]呂嬌陽，孫明軒.高齡患者靜脈應用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床對比觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（13）：175-177.

[11]Ogurlu M， Kucuk M， Bilgin F， et al. Comparison of bolus remifentanil-propofol versus bolus fentanyl-propofol for dilatation and sharp curettage[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2010，37（3）：209-212.

[12]Sato C， Toraiwa S， Kobayashi T， et al. Influence of intraoperative fentanyl and remifentanil infusion on early postoperative oral intake after general anesthesia[J]. Masui，2012，61（9）：1018-1022.

[13]于靜，趙海燕，林?；?瑞芬太尼復合丙泊酚全屏靜脈麻醉在老年患者急腹癥手術中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，17（15）：3521-3522.

[14]徐文蘭，周美蘭，王文輝.地佐辛超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺手術術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床醫(yī)學工程，2011，18（6）：912-913.

[15]黃景峰，王曉，金曉東.瑞芬太尼用于SICU患者術后鎮(zhèn)痛最適劑量的研究[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2009，40（4）：752-754.

[16]吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J].中華麻醉學雜志，2003，23（4）：245.

Observation of Remifentanil and Fentanyl Intravenous Anesthesia in Elderly Patients with the Effect of Operation/

WANG Yu-hong.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：077-079

Objective： To observe the effect of remifentanil and fentanyl two kinds of anesthesia in elderly patients in operation. Method： To select randomly 76 elderly patients in our hospital in 2012 June - 2013 April during the period of hospitalization， and randomly divide them into the observation group （38 cases） and control group （38 cases），the observation group with remifentanil intravenous anesthesia， the control group were treated by fentanyl intravenous anesthesia. To comparatively analyze anesthesia effect of two groups of patients. Result： The observation group and the control group patients were performed after induction of anesthesia， the blood pressure and heart rate were lower than those before anesthesia induction. The blood pressure and heart rate of the patients in observation group did not increase after intubation and skin incision， but increased after induction. The blood pressure and heart rate of the patients in control group increased after intubation and skin incision， but it was compared with the end of extubation， the change was not significant. Patients in the observation group compared with the control group of patients， the spontaneous breathing recovery time and extubation time and anesthesia room time was lower than that in the control group， the difference was significant （P＜0.05）. Conclusion： Remifentanil and fentanyl for anesthesia in elderly patients during the operation， the anesthetic effect of remifentanil is evidently better than fentanyl and remifentanil， less impact on the patient’s body， get the clinical promotion.

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.026

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①江蘇省東?？h人民醫(yī)院 江蘇 東海 222300

王宇宏

【Key words】 Remifentanil； Fentanyl； Elderly patient； Anesthesia

First-author’s address： Donghai County People’s Hospital， Donghai 222300， China