朱福海彭維綺蔡 華

淺談超聲心動圖檢測正常胎兒動脈導管血流頻譜的定量研究*

朱福海①彭維綺①蔡 華①

目的：探究超聲心動圖檢測在正常胎兒動脈導管血流頻譜定量研究中的應用意義。方法：擇取本院2012年9月-2014年9月收治的行產前超聲檢查并分娩的156例正常單胎為研究對象，應用彩色多普勒超聲心動圖，檢測正常胎兒動脈導管，詳細觀察胎兒各個發(fā)育時期動態(tài)變化規(guī)律。結果：156例正常胎兒均獲取相對清晰的動脈導管二維超聲心動圖與血流頻譜圖，動脈導管脈沖多普勒頻譜呈雙峰型；經由回歸性分析發(fā)現(xiàn)，孕齡與AT、PFVd、PFVs呈正相關（P＜0.05）。結論：超聲心動圖檢測在正常胎兒動脈導管血流頻譜定量研究中具有至關重要的應用意義，可提供胎兒循環(huán)系統(tǒng)生理信息，及早評估胎兒風險值，并及時采取干預措施，臨床上應引起足夠重視。

超聲心動圖； 正常胎兒； 動脈導管； 血流頻譜； 定量研究

研究證實，胎盤及器官的充分血液灌注決定著胎兒的生長發(fā)育，而胎兒心臟泵功能對外周組織血液供應具有至關重要的影響。伴隨著孕周的逐漸增長，詳細研究胎兒心排血量及其血流分布狀況，明確胎兒發(fā)育過程中的生理信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)異常并予以針對性處理[1]。目前，對胎兒期動脈導管的研究報道相對較少，相應數(shù)據(jù)未獲得，動脈導管血流頻譜峰值流速、內徑與出生后動脈導管未閉、動脈導管早閉的相關性研究報道尚未見[2]。為了深入探究超聲心動圖檢測在正常胎兒動脈導管血流頻譜定量研究中的應用意義，本文主要對本院收治的156例行產前超聲檢查并分娩的正常單胎進行系統(tǒng)研究，相關報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年9月-2014年9月收治的行產前超聲檢查并分娩的正常單胎156例為研究對象，產前行常規(guī)胎兒超聲心動圖檢查，孕婦年齡26～39歲，平均（28.78±4.24）歲；孕周20～40周，平均（31.12±2.03）周。依據(jù)孕周，將胎兒劃分為五組：A組：20～23周；B組：24～27周；C組：28～31周；D組：32～35周；E組：36～39周。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）經常規(guī)產科超聲檢查證實孕周與胎齡吻合，超聲檢查提示未顯現(xiàn)心臟等系統(tǒng)結構畸形情況，染色體檢查未出現(xiàn)異常；（2）超聲隨訪至胎兒出生，新生兒經檢查提示未顯現(xiàn)明顯異常；（3）臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）孕婦月經周期不規(guī)律，伴有遺傳病家族史、傳染病、不良孕產史；（2）嚴重肝、心、腎、呼吸、循環(huán)、神經、代謝功能紊亂者；（3）吸煙史、甲亢、糖尿病、高血壓等慢性病史。

1.3 方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀（生產單位：美國GE公司；規(guī)格型號：GE Voluson S8；頻率：2～5 MHz；探頭：RAB4-B-RS三維容積）。首先，將產科應用程序啟用，擇取孕婦側臥位或仰臥位，對雙頂徑、羊水指數(shù)及股骨長進行常規(guī)測量。接著，依據(jù)順序行胎兒結構檢查，排除胎兒異常。然后，將胎兒超聲心動圖模式啟動，對胎兒心臟結構及其功能進行全面評價，并采用脈沖多普勒，對胎心動脈導管血流進行系統(tǒng)檢測，最后于動脈導管內將取樣容積置入其中。血流方向與取樣線間的夾角必須在30°以下，取樣容積維持為1.0 mm。接著，行PFVs（動脈導管血流頻譜收縮期峰值速度）、AT（收縮期加速時間）、PFVd（舒張期峰值速度）測量。（HR）（圖1）。若因胎兒姿勢關系引起切面顯示不清，需叮囑孕婦休息或活動30 min，于胎兒體位改變后予以再次檢查，檢查時間控制在30 min內；若仍無法獲得較為滿意的圖像，則排除此病例。待記錄上述數(shù)據(jù)后將圖像存入硬盤。均由一位超聲醫(yī)師操作完成上述檢查，所有數(shù)據(jù)均測量三次后留取其平均值，同時以上測值均在胎兒無呼吸樣運動下測得。

1.4 觀察指標 觀察常胎兒動脈導管脈沖多普勒血流頻譜，并分析不同孕齡正常胎兒動脈導管AT、PFVd、PFVs正常參考值范圍。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS V19.0開展統(tǒng)計學分析，對計數(shù)資料行 χ2檢驗，并以（±s）表示計量資料，給予t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常胎兒動脈導管脈沖多普勒血流頻譜分析156例正常胎兒均獲取動脈導管二維超聲心動圖與血流頻譜圖，動脈導管脈沖多普勒頻譜呈雙峰型（圖1）。在胎兒動脈導管輕度收縮期，156例胎兒（100％）均顯現(xiàn)舒張期低峰或收縮期高峰，呈雙峰型頻譜。一般情況下，于動脈導管收縮加劇期，血流速度易明顯增快，基于肺動脈血流局限下，肺動脈壓逐漸增高，導致舒張期肺動脈壓無法快速下降，故動脈導管血流往往呈單峰型血流頻譜波形（圖2），但于舒張末期頻譜回歸基線，或呈低速血流頻譜，本研究中未見該現(xiàn)象。

圖1 胎兒動脈導管輕度收縮注：動脈導管峰值血流速度明顯增快，呈雙峰型頻譜

圖2 動脈導管加劇收縮注：收縮期動脈導管血流速度顯著增快，動脈導管血流頻譜呈單峰型血流頻譜

2.2 正常胎兒不同孕齡段動脈導管AT、PFVd、PFVs正常參考值范圍分析 經由回歸性分析發(fā)現(xiàn)，伴隨著孕齡的不斷增長，AT、PFVd、PFVs均呈上升趨勢，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示孕齡與動脈導管AT、PFVd、PFVs具有相關性。見表1。

表1 正常胎兒不同孕齡段動脈導管AT、PFVd、PFVs正常參考值范圍分析（±s）

表1 正常胎兒不同孕齡段動脈導管AT、PFVd、PFVs正常參考值范圍分析（±s）

*與A組比較，P＜0.05

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3 討論

目前，針對人類胎兒大血管壓力參數(shù)而言，尚無法進行系統(tǒng)測量，但有學者經動物胎兒實驗研究表明，在整個心動周期，相較于主動脈壓而言，肺動脈壓始終呈增高趨勢，故而形成壓力階差，此壓力階差可確保整個心動周期中動脈導管血流自肺動脈流至降主動脈，基本不會形成無逆向血流；相較于主動脈而言，肺動脈收縮壓增長迅速，這可能為收縮期動脈導管血流頻譜高峰形成的關鍵誘因；此外，主動脈重搏波切跡較肺動脈而言，更加不顯著，再加上胎盤誘導降主動脈遠端形成而成低阻力狀，導致降主動脈舒張壓降低速度快于肺動脈，此兩方面屬于舒張期動脈導管低峰形成的關鍵誘因[3-5]。而本研究結果顯示，正常胎兒動脈導管脈沖多普勒頻譜呈雙峰型頻譜，主要表現(xiàn)為舒張期低峰、收縮期高峰，這與相關研究結論具有一致性。一般而言，在胎兒循環(huán)中，動脈導管具有十分重要的生理性分流功能，研究證實，大約90％以上的肺動脈血流經動脈導管可進入降主動脈，維持胎兒動脈導管及血供平衡。胎兒動脈導管正常血流頻譜往往顯現(xiàn)舒張期低峰、收縮期高峰的雙峰頻譜，而胎兒動脈導管出現(xiàn)輕度收縮時，動脈導管收縮期峰值血流速度異常增快，呈雙峰型頻譜[6-8]。

在臨床上，多數(shù)先天性心臟病會誘導大血管、心腔血流分配比例改變，促使相對應部位的血流頻譜出現(xiàn)顯著性改變[5]。有學者通過對動脈導管提前收縮胎兒進行系統(tǒng)性研究，結果表明，相較于正常胎兒動脈導管PFVd、PFVs測值而言，異常胎兒均處于上升趨勢[6]。另有學者通過對重度右室流出道梗阻胎兒進行研究，發(fā)現(xiàn)動脈導管內顯現(xiàn)逆向血流信號[9]。本研究結果提示，正常胎兒（孕20～39周）的動脈導管脈沖多普勒頻譜呈雙峰型，AT、PFVd、PFVs與孕周呈正相關，充分證實超聲心動圖檢測是行胎兒動脈導管血流評價的一種有效手段。

此外，本文研究結果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胎兒動脈導管頻譜于收縮期頻譜回復至基線之前即顯現(xiàn)舒張期上升頻譜，而少數(shù)于收縮期頻譜回復至基線后才顯現(xiàn)舒張期上升頻譜，多與胎兒外周阻力相關。由此可見，在今后研究中，需進一步對反映胎盤血管阻力的參數(shù)（譬如臍動脈RI、PI、S/D等）進行測量，有利于深入探究動脈導管頻譜波形差異誘因[10]。

筆者以本文研究結果為依據(jù)，并綜合既往研究資料，認為產前應用超聲心動圖對動脈導管血流頻譜特征進行詳細觀察，診斷，行胎兒動脈導管狹窄診斷，對指導臨床分娩具有十分重要的應用意義，而是否可檢出與診斷動脈導管依賴性復雜先天性心血管畸形，目前尚需進一步探究[11-13]。一般而言，胎兒動脈導管收縮極其容易誘發(fā)右心輕度增大，出現(xiàn)三尖瓣輕度反流，往往不伴心血管結構異常，提示預后良好，但胎兒動脈導管收縮易進展為動脈導管狹窄或早閉，故一旦檢出胎兒動脈導管收縮，需定期行超聲隨訪[14]。而短時間內，動脈導管早閉胎兒易進展為右心衰竭，故需強化產前超聲監(jiān)測，若胎兒動脈導管出現(xiàn)早閉，應建議即刻分娩。目前，就胎兒動脈導管狹窄分娩時機而言，國內外有關的文獻報道相對較少，筆者綜合本文研究資料，指出孕齡為37周及其以上的動脈導管狹窄胎兒應于7 d內分娩；孕齡在37周以下的動脈導管狹窄胎兒應權衡右心負荷加重風險后進行選擇，而一旦三尖瓣反流最大跨瓣壓差為60 mm Hg及其以下時，應至少維持至37周時分娩，期間強化超聲隨訪，并行右心功能評估[15-17]。針對二尖瓣反流最大跨瓣壓差在60 mm Hg以上，存在右室壁搏動幅度下降或心包積液、右心顯著擴大的動脈導管狹窄胎兒而言，無論孕齡是否達37周，均應立即分娩[18]。

綜上所述，在正常胎兒動脈導管血流頻譜定量研究中，超聲心動圖檢測具有積極的應用意義，可觀察胎兒血流動力學改變情況，值得臨床進一步推廣。

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Quantitative Study on the Detection of Ultrasonic Beckoning Diagram on Blood Flow Spectrum of Fetal Ductus Arteriosus/

ZHU Fu-hai， PENG Wei-qi， CAI Hua.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：044-047

Objective： To explore the application of detection of ultrasonic beckoning diagram on blood flow spectrum of fetal ductus arteriosus. Method： To select 156 patients with normal singleton birth for prenatal ultrasonography in our hospital from September 2012 to September 2014 as the research objects， application of color doppler ultrasound beckoning diagram， detection of normal fetal ductus arteriosus， variation rules of dynamic observation of the fetal period with different development. Result： 156 patients with normal fetal ductus were obtain two-dimensional ultrasound relatively clear beckoning with color Doppler flow spectrum， transcatheter arterial pulse doppler spectrum showed a bimodal pattern； through regression analysis， related to gestational age and AT， PFVd， PFVs positive （P＜0.05）. Conclusion： The application of graph is of vital significance of beckoning detected in normal fetal ductus arteriosus blood flow spectrum in quantitative study of ultrasound， fetal circulation system can provide physiological information， early assessment of fetal risk value， timely intervention， clinical attention should be paid.

Ultrasonic Beckoning map； Normal fetus； Ductus arteriosus； Flow pattern； Quantitative study

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.015

2015-01-07） （本文編輯：王宇）

佛山市衛(wèi)生與計劃生育局立項項目（2015158）

①廣東省佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院 廣東 佛山 528200

朱福海

First-author’s address： Nanhai District of Guicheng City Guangdong Province Hospital， Foshan 528200，China