劉培華王 浩

雙聯(lián)抗血小板聚集聯(lián)合強(qiáng)化降脂治療伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死

劉培華①王 浩①

目的：研究阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集聯(lián)合阿托伐他汀鈣強(qiáng)化降脂治療伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死的效果。方法：50例伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死患者隨機(jī)分組，對(duì)照組給予抗血小板聚集及常規(guī)降脂治療；觀察組給予雙聯(lián)抗血小板聚集及強(qiáng)化降脂治療。療程均為3周。在治療前和治療后1、2、3周分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）。結(jié)果：觀察組的有效率92.0％，觀察組對(duì)神經(jīng)功能缺損的治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組患者均沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重出血情況及肌肉疼痛情況。結(jié)論：短時(shí)間應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集聯(lián)合強(qiáng)化降脂對(duì)伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林及常規(guī)降血脂組，且不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的出血事件。

雙聯(lián)抗血小板； 強(qiáng)化降脂； 基底動(dòng)脈狹窄； 后循環(huán)梗死

伴有基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死多為血栓形成所致的腦梗死，是后循環(huán)梗死的高危情況，患者病情進(jìn)展快，易發(fā)生進(jìn)展性卒中，功能預(yù)后差，常規(guī)治療方法往往療效不佳，是缺血性腦血管病治療中的一大難點(diǎn)，其與基底動(dòng)脈硬化、狹窄、斑塊形成、顱內(nèi)低灌注等因素有關(guān)，因此阻止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大、穩(wěn)定斑塊、防止斑塊進(jìn)一步脫落是防止伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死病情持續(xù)進(jìn)展的主要方法。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死優(yōu)于單用阿司匹林且不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。筆者用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集聯(lián)合阿托伐他汀鈣強(qiáng)化降脂治療伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月-2013年12月住院的伴基底動(dòng)脈狹窄的急性后循環(huán)梗死患者50例，其中男32例，女18例，年齡49～76歲，平均（62.2±6.3）歲，所選對(duì)象均在發(fā)病后6～24 h內(nèi)入院。50例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，均為第一次腦卒中。兩組在性別、年齡、既往史、ESSEN評(píng)分、發(fā)病距離入組時(shí)間、病情和NIHSS評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭部MRI+DWI顯示腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉等基底動(dòng)脈供血區(qū)的急性腦梗死；排除嚴(yán)重心臟（心房纖顫等）、肝臟、腎臟疾患、胃、十二指腸潰瘍等出血性疾患。頭部MRA/CTA/DSA證實(shí)基底動(dòng)脈輕-中度狹窄，狹窄率＜70％（不首先考慮支架置入治療）[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）出血性腦梗死；（2）入院時(shí)即出現(xiàn)昏迷的患者；（3）基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞的患者；（4）合并前循環(huán)梗死患者。

1.4 生化檢查 入院后即抽血查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、心肌酶、隨機(jī)血糖，次日清晨空腹查肝腎功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等。

1.5 治療方法 觀察組給予阿司匹林腸溶片（商品名拜阿司匹林）0.1 g口服/鼻飼1次/晚，硫酸氫氯吡格雷片（商品名波立維）75 mg口服/鼻飼1次/d，阿托伐他汀鈣片（商品名立普妥）40 mg口服/鼻飼1次/晚治療。對(duì)照組給予拜阿司匹林0.2 g口服/鼻飼1次/晚，阿托伐他汀鈣片20 mg口服/鼻飼1次/晚治療。兩組均常規(guī)給予保護(hù)腦細(xì)胞藥物：依達(dá)拉奉30 mg靜滴2次/d，療程14 d；丁苯酞軟膠囊0.2 g口服/鼻飼3次/d，療程12 d，常規(guī)控制血壓、血糖，癥狀穩(wěn)定后積極給予康復(fù)治療以及對(duì)癥支持治療。兩組治療觀察期3周。治療過(guò)程中如出現(xiàn)消化道出血、梗死后出血等出血性疾患則終止觀察藥物，并給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者均于入院時(shí)及治療后1、2、3周根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損，同時(shí)檢測(cè)凝血常規(guī)、血小板、肌酶，觀察是否出現(xiàn)消化道出血（大便潛血）或腦出血，是否出現(xiàn)肌肉疼痛。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照NIHSS評(píng)分，減少90％～100％為基本痊愈，減少50％～89％為顯著進(jìn)步，減少15％～49％為進(jìn)步，減少＜15％為無(wú)變化，轉(zhuǎn)外科治療或死亡為惡化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 觀察組及對(duì)照組治療后NIHSS評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.05），但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），尤以治療3周后效果顯著。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前、后NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

*與對(duì)照組比較，P＜0.01

組別治療前治療后1周治療后2周治療后3周觀察組（n=25）14.1±8.111.2±7.110.6±3.2 7.9±2.3*對(duì)照組（n=25）13.9±8.212.8±6.311.9±4.39.8±4.3

2.2 兩組臨床療效比較 兩組均無(wú)患者死亡。觀察組總有效率為92.0％，高于對(duì)照組的76.0％，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療21 d后臨床療效比較 例（％）

2.3 副反應(yīng) 兩組患者在觀察期內(nèi)均未發(fā)生腦出血、消化道出血、肌肉疼痛。

3 討論

后循環(huán)主要供應(yīng)腦干、小腦、枕葉、顳葉后部和丘腦，后循環(huán)梗死時(shí)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼震、言語(yǔ)不清、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、視物模糊、同向偏盲、記憶減退、意識(shí)障礙等。具有定位價(jià)值的腦干綜合征發(fā)生率低[4]，后循環(huán)梗死最常見(jiàn)梗死部位是腦橋[5]，伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死中樞性面癱和吞咽困難常見(jiàn)，考慮是由于基底動(dòng)脈發(fā)出的旁正中動(dòng)脈供應(yīng)腦橋基底部的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束[6]，此種類型腦梗死易引起腦橋腹側(cè)的損害所致。大動(dòng)脈粥樣硬化是我國(guó)后循環(huán)梗死最常見(jiàn)的病因[7]。伴有基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、易損斑塊脫落、顱內(nèi)低灌注等有關(guān)，此種類型腦梗死癥狀重、進(jìn)展快、易發(fā)生進(jìn)展性腦梗死，如不積極治療，此類患者的死亡率及致殘率很高。

腦動(dòng)脈粥樣硬化造成其管腔狹窄、血液粘滯度和血小板聚集性增高是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)之一。防止血栓進(jìn)展、防止新的血栓形成是治療的關(guān)鍵，阿司匹林是目前最常用的抗血小板聚集藥物，通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶，進(jìn)而抑制血栓素A2（TXA2）的合成，最終發(fā)揮抗血小板聚集作用。伴有基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死患者單用阿司匹林常常會(huì)發(fā)生進(jìn)展性卒中，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集進(jìn)行強(qiáng)化抗栓十分必要。氯吡格雷抗血小板機(jī)制是其選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，同時(shí)阻止繼發(fā)的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的活化，同時(shí)還可能抑制凝血酶、膠原等血小板活化途徑，因而發(fā)揮較強(qiáng)的抗血小板作用。氯吡格雷能改善腦梗死患者人血漿α顆粒膜蛋白（GMP-140）、全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率的血液流變學(xué)指標(biāo)[8]，氯吡格雷可以下調(diào)急性腦梗死患者的炎癥因子，有良好的抗炎作用[9]。與前循環(huán)梗死不同，后循環(huán)梗死采用單個(gè)抗血小板聚集藥物很難阻止梗死進(jìn)展，而且前后循環(huán)病變可能存在對(duì)藥物的不同的反應(yīng)。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能減輕受損血管的內(nèi)皮損傷，加強(qiáng)抗血小板聚集的療效，從而減少血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大。有研究表明雙重抗血小板治療可能更有效地抑制血小板活化[10]，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能提高腦梗死的治療效果[11]。

血脂異常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的氧化應(yīng)激在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用。脂質(zhì)代謝紊亂是基底動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊形成的關(guān)鍵因素，不穩(wěn)定斑塊的脫落是進(jìn)展性腦梗死的重要發(fā)病機(jī)制之一。阿托伐他汀鈣40 mg口服1次/晚不僅能降低血脂，還具有不依賴于其降脂效應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)作用，如穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊、抗血管炎性反應(yīng)、抗氧化、抑制血栓形成、調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定功能、促進(jìn)血管新生等[12-14]。強(qiáng)化降脂能降低高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血漿內(nèi)皮素（ET）水平，對(duì)改善患者的血管功能狀態(tài)有積極的臨床意義[15]。觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明強(qiáng)化降脂能有效穩(wěn)定斑塊，且不良反應(yīng)較少，安全有效。

本研究觀察了在強(qiáng)化降脂治療的基礎(chǔ)上使用雙聯(lián)抗血小板對(duì)伴基底動(dòng)脈狹窄的急性后循環(huán)梗死的治療效果，觀察組及對(duì)照組治療后NIHSS評(píng)分較治療前明顯改善，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，尤以治療3周后效果顯著。觀察組總有效率為92.0％，高于對(duì)照組的76.0％，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，短時(shí)間應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集聯(lián)合強(qiáng)化降脂對(duì)伴基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)梗死治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林及常規(guī)降血脂治療，且不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的出血事件及肌肉損傷。本組死亡率低，可能與入組時(shí)排除了基底動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞有關(guān)。

[1]楊劍文，楊期明，徐玉艷，等.短暫性腦缺血發(fā)作患者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的臨床觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（6）：652-653.

[2]Wong KS， Chen C， Fu J， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis （CLAIR study）： a randomised，open-label， blinded-endpoint trial[J]. Lancet Neurol，2010，9（5）：489-497.

[3]Liapis C D， Kakisis J D， Kostakis A G. Carotid stenosis： factors affecting symptomatology[J]. Stroke，2001，32（12）：2782-2786.

[4]葛頌，沈飛飛，田臻，等.不同部位后循環(huán)梗死的臨床特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（6）：452-454.

[5]劉洪濤，李若樺，李愛(ài)東，等.老年人后循環(huán)梗死的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（3）：245-248.

[6]Kumral E， Bayülkem G， Evyapan D. Clinical spectrum of pontine infarction. Clinical-MRI correlations[J]. Neurol，2002，249（12）：1659-1670.

[7]樊新穎，賈偉，李敏，等.急性后循環(huán)梗死患者TOAST分型特征[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（2）：154-156.

[8]滕瑞洪.氯吡格雷聯(lián)合氟伐他汀治療腦梗死的療效探究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（35）：44-45.

[9]鄭麗芳，潘春聯(lián)，梅元武.氯吡格雷在急性腦梗死中的抗炎作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（19）：5384-5386.

[10]Meyer D M， Albright K C， Allison T A， et al. LOAD： a pilot study of the safety of loading of aspirin and clopidogrel in acute ischemic stroke and transient ischemic attack[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17（1）：26-29.

[11]戴京濤，李志賢，孔偉麗，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：72-73.

[12]鄭建新，孫順成，劉俊超.強(qiáng)化降脂對(duì)缺血性腦卒中患者血脂及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（1）：25-27.

[13]李繼遠(yuǎn)，李曉軍，古長(zhǎng)義.阿托伐他汀鈣聯(lián)合阿司匹林對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（2）：249-251.

[14]楊平，張麗芳，顧淑娥，等.阿托伐他汀干預(yù)對(duì)急性腦梗死患者臨床療效及預(yù)后的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（6）：543-546.

[15]廖奕華，鄧云梅，胡晶晶，等.強(qiáng)化降脂治療對(duì)高血壓合并高脂血癥患者動(dòng)脈脈搏傳導(dǎo)速度的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：6-8.

Observation on Treatment of Posterior Circulation Infarction with Basilar Artery Stenosis in Dual Antiplatelet Aggregation and Intensive Lipid Lowering/

LIU Pei-hua， WANG Hao.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：032-034

Objective： To study the curative effect of dual antiplatelet aggregation and intensive lipid lowering on posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis. Method： Fifty posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis were randomly allocated into control group and observation group. Patients in the control group were treated by antiplatelet aggregation and conventional lipid lowering treatment. Observation group was given dual antiplatelet aggregation and intensive lipid lowering treatment. Course of treatment lasted three weeks. National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） was tested before therapy and after the treatment of 1， 2， 3 weeks. Result： Efficiency was 92.0％ in the observation group， nerve function defect treatment effect of the observation group was better than that of the control group （P＜0.01）. Both of the two groups had no severe hemorrhage and muscular aches. Conclusion： Short time of aspirin， clopidogrel dual antiplatelet aggregation combined with intensive lipid lowering treatment on posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis is better than aspirin alone and conventional lipid lowering group； and no severe hemorrhage happens.

Dual antiplatelet； Intensive lipid lowering； Basilar artery stenosis； Posterior circulation infarction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.011

2014-10-24） （本文編輯：王宇）

①湖南省石門縣人民醫(yī)院 湖南 石門 415300

劉培華

First-author’s address： People’s Hospital of Shimen County， Shimen 415300， China