陳 強劉尚瑩黃 碩狐斌斌楊文杰

腹腔鏡與開放保留腎單位手術(shù)治療T1a期腎細胞癌的比較

陳 強①劉尚瑩①黃 碩①狐斌斌①楊文杰①

目的：評價腹腔鏡保留腎單位手術(shù)（LNSS）與開放保留腎單位手術(shù)（ONSS）治療T1a期腎細胞癌的優(yōu)劣。方法：回顧性分析60例分別行LNSS患者（n=29）與行ONSS患者（n=31）的臨床資料，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時間等指標。結(jié)果：LNSS組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時間明顯小于ONSS組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：LNSS與ONSS組相比，LNSS是一種創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛評分低，手術(shù)時間短、安全性高的術(shù)式，是治療T1a期腎細胞癌的更好的方法。

T1a期腎細胞癌； 腹腔鏡； 保留腎單位

腎細胞癌（renal cell carcinoma， RCC）是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，一直以來腎癌根治性手術(shù)是治療腎細胞癌的首選術(shù)式，然而隨者人們健康體檢意識的提高和醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備的高速發(fā)展，小的腎細胞癌檢出例數(shù)大幅度提升。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，處理小的腎細胞癌應(yīng)用保留腎單位的手術(shù)方式可獲得良好的治療效果[1]。此手術(shù)方式既能切除腫瘤又能最大程度地保留腎單位，又能保護腎功能。有人提出將保留腎單位的術(shù)式作為治療小腎細胞的標準術(shù)式。本研究回顧性分析腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（1aparoscopice nephronsparing surgery， LNSS）及開放保留腎單位手術(shù)（open nephron-sparing surgery， ONSS）治療T1aN0M0期的RCC，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年9月-2013年10月行保留腎單位治療的T1a期腎細胞癌患者60例（分期和分級系統(tǒng)均采用2009年AJCC腎癌的TNM分期），將其分為兩組。腹腔鏡（LNSS）組29例，年齡39～68歲，平均（53.97±9.54）歲；男16例，女13例；右側(cè)13例，左側(cè)16例；腫瘤直徑1.0～3.9 cm，平均（3.02±0.87）cm。開放組（ONSS）組31例，年齡38～70歲，平均（57.26±7.16）歲；男16例，女15例；右側(cè)15例，左側(cè)16例；腫瘤直徑1.0～3.8 cm，平均（2.80±0.79）cm。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）一般情況可，血肌酐、尿素正常，為單側(cè)單發(fā)；（2）術(shù)后病理結(jié)果證實為腎細胞癌；（3）術(shù)后證實為T1a期腎細胞癌，腫瘤包膜完整；（4）術(shù)前影響學(xué)檢查腫瘤局限于腎臟，無靜脈血栓，無淋巴及遠處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)后切緣陰性。

1.2.2 排除標準 （1）術(shù)后病理學(xué)檢查腫瘤最大徑＞4 cm；（2）術(shù)前行其他治療的，如介入治療、免疫治療、靶向治療、放化療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LNSS組 全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，手術(shù)床為折刀位。首先在第12肋下緣與骶棘肌外側(cè)交界處下1 cm處切開皮膚2 cm左右，用食指和彎鉗鈍性分離各層肌肉直至腰背筋膜，中彎鉗分開腰背筋膜，食指緊貼腰大肌將腹膜推開，推向腹側(cè)，擴開一腔隙，插入自制氣囊擴張器，囊內(nèi)注氣300～350 mL，擴張2 min后，取出氣囊。在手指引導(dǎo)下，在腋中線與髂嵴交界處上方2 cm做第2個操作孔，放入腹腔鏡，腹腔鏡直視下在腋前線與肋弓交界處下方2 cm做第3個操作孔。第一個操作孔置入10 mm Trocar，以7號絲線全層縫合切口后，連接氣腹機，注入CO2，壓力13～15 mm Hg，檢查無漏氣后，肋緣下2個操作孔，分別置入超聲刀和操作鉗，根據(jù)腫瘤所在部位切開腎周筋膜和腎周脂肪囊，分離腎實質(zhì)與腎周脂肪間隙，充分顯露手術(shù)部位腎臟，保留足夠的腎包膜利于腎部分切除術(shù)后縫合。完整分離腫瘤，利用腹腔鏡可旋轉(zhuǎn)的功能多方位觀察腫瘤的各個位置。分離出腎動脈及腎段動脈，應(yīng)用腹腔鏡血管夾阻斷腎動脈與腎段動脈，并記錄時間。采用腹腔鏡剪刀沿腫瘤與正常腎臟交界面外0.5～1.0 cm處將腫瘤完整切除。創(chuàng)緣用雙極電凝止血，再用1-0可吸收線貫穿間斷縫合創(chuàng)面2～3針。松開腹腔鏡血管夾后，創(chuàng)面無明顯活動性出血。用可吸收止血紗布或明膠海綿覆蓋腎臟創(chuàng)面，間斷縫合腎周筋膜及脂肪囊。標本取出袋取出腫瘤，清點手術(shù)器械、紗布無誤后，腎下極位置放置引流管，取出腹腔鏡及操作件，排盡腹腔內(nèi)CO2氣體，縫合手術(shù)切口。

1.3.2 ONSS組 全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，取患側(cè)11或12肋緣下斜切口長約20 cm，依次切開皮膚、皮下及逐層肌肉，進入腹膜后間隙。將腹膜推向開注意保護腹膜的完整，位于腎臟后外方打開Gerota筋膜，切開腎周脂肪囊，充分游離腎臟及腎蒂，用哈巴狗阻斷腎動脈并記錄阻斷時間，沿腫瘤周圍約1.0 cm處將腫瘤完整切除，結(jié)扎血管斷端，3-0薇喬線縫合集合系統(tǒng)，再依次縫合封閉腎實質(zhì)缺損及腎周筋膜。清點手術(shù)器械及紗布。創(chuàng)面周圍放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患者支持對癥治療，術(shù)后24 h內(nèi)行心電監(jiān)護，觀測患者生命體征，并記錄手術(shù)切口長度、引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分、引流管留置時間以及相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 疼痛評分 患者術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS），VAS評分標準：0分：術(shù)后無疼痛感；1～3分：術(shù)后輕度疼痛；4～6分：術(shù)后中度疼痛；7～9分：術(shù)后重度疼痛；10分：術(shù)后有明顯劇痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以（±s）描述，兩樣本比較用t檢驗；計數(shù)資料以頻率描述，兩樣本比較用獨立樣本四格表 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LNSS組術(shù)后皮下氣腫1例，2 d后自行吸收。ONSS組術(shù)中損傷胸膜1例，術(shù)中給予縫合；術(shù)后腎周血腫1例，1月后血腫自行吸收。兩組各觀察指標比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后各項指標比較（±s）

表1 兩組術(shù)后各項指標比較（±s）

術(shù)后住院天數(shù)（d）LNSS組（n=29）76.9±15.088.9±13.172.9±28.23.4±1.12.9±1.024.4±2.53.7±0.75.6±0.9 ONSS組（n=31）203.1±47.9130.6±13.593.5±21.83.6±0.85.7±1.015.7±2.923.3±1.79.7±1.6 t值36.17812.153.180.8410.95-12.3759.1612.06 P值＜0.0001＜0.0001＜0.05＞0.05＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后引流天數(shù)（d）術(shù)后疼痛評分（分）腎臟熱缺血時間（min）切口長度（cm）

術(shù)后病理報告結(jié)果示，切緣均陰性，LNSS組術(shù)后病理診斷為腎透明細胞癌27例，腎嗜色細胞癌1例，腎顆粒細胞癌1例。ONSS組術(shù)后病理診斷為腎透明細胞癌26例，腎嗜色細胞癌3例，腎顆粒細胞癌2例。術(shù)后每3個月患者來本院門診復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、泌尿系統(tǒng)超聲及胸片，每12個月行骨掃描一次，均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移[2]。

3 討論

有報道證實，對于T1a期腎細胞癌行保腎手術(shù)與根治性腎切除手術(shù)效果相當，10年無瘤生存率可達91％～98％[3]。自1993年Winfield等[4]報道了首例經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)，隨后1年Gill等[5]報道了首例腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，在世界范圍內(nèi)得到了迅速推廣，現(xiàn)已成為小腎細胞癌推薦的治療方式。和腎癌根治術(shù)相比，腎部分切除術(shù)在有效保障臨床療效相同的前提下，最大程度地保留了患者的腎單位和腎功能，因此在腎癌治療中的地位日益提高，尤其術(shù)中腎臟熱缺血時間為小于30 min時對患者腎功能無損害[6]。也有術(shù)者認為低溫阻斷腎蒂來保護腎功能，但實施起來難度較大[7]。筆者在縮短手術(shù)時間方面有如下體會：（1）術(shù)前行CTA三維重建，了解腫瘤血供及動脈分支情況，完成手術(shù)規(guī)劃；（2）腎蒂及腫瘤所在的腎周部分盡量充分游離，便于顯露異位血管，便于縫合及止血[8-10]；（3）在切除腫瘤時，選用剪刀銳性切除，減少切除腫瘤的時間；（4）切除腫瘤后，使用雙極電凝對創(chuàng)面出血點進行電凝止血，有利于手術(shù)視野的清晰，縫合時相對難度減小；（5）在3孔的基礎(chǔ)上加一個5 mm的Troca利于暴露術(shù)野及術(shù)中吸引；（6）對腫瘤周圍脂肪施行清場，便于暴露腎臟腫瘤，或者果斷增加第四個手術(shù)操作孔；（7）縫合創(chuàng)面時應(yīng)用帶倒刺的線連續(xù)縫合，收緊縫線并用Hem-o-lok夾住縫線，代替打結(jié)，節(jié)約了手術(shù)操作時間。Abukoraa等[11]報道其采用相似的方法縮短了腎臟熱缺血時間。國內(nèi)也有學(xué)者研究證明，腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用Hem-o-lok替代打結(jié)縫合腎集合系統(tǒng)及腎實質(zhì)，縮短了手術(shù)時間，同時很大程度上降低了縫合打結(jié)時縫線對腎組織撕裂的風(fēng)險，是保留腎單位手術(shù)中安全有效的縫合方法[12]?？s短熱缺血時間、縮小阻斷區(qū)域是改進手術(shù)的關(guān)鍵與難點。三維CTA重建，可以明確腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)、集合系統(tǒng)與段動脈的多方位立體解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)規(guī)劃，為術(shù)中阻斷腫瘤血管提供了精準的信息，術(shù)中盡可能不阻斷腎主動脈，最大限度保護正常腎組織的血供，減少了腎臟熱缺血時間，改進了手術(shù)的方式。LNSS 中充分利用30°腹腔鏡，可以多角度、多方位的調(diào)整手術(shù)視野，使用超聲刀同時產(chǎn)生煙霧和焦痂極少，很好的保持了手術(shù)視野清晰，并且采用超聲切割凝固原理，沒有電流通過機體，不會發(fā)生傳導(dǎo)性組織損傷，達到滿意的手術(shù)顯露和切割離斷，從而達到對周圍臟器最小的損傷[13]。

有學(xué)者研究術(shù)后疼痛評分24 h較為術(shù)后疼痛的峰值[14]，筆者的體會為術(shù)后太短時間內(nèi)調(diào)查影響患者的休息，亦不便于本項目的研究，所以本組研究選擇在術(shù)后24 h對患者進行疼痛評分。疼痛程度與手術(shù)損傷的范圍和切口的大小、部位、患者的耐受程度有關(guān)，腹腔鏡腰部手術(shù)切口小，分散，患者活動時對于切口的牽涉也較小，減輕了切口處疼痛。LNSS手術(shù)對腎臟周圍的損傷小，腰部戳孔取代了腰部大切口，避免了腰部肌肉、血管和局部神經(jīng)的直接切割損傷以及對手術(shù)切口的牽拉，是切口疼痛的原因減輕。腹腔鏡具有放大作用，手術(shù)視野更清晰，手術(shù)操作更準確精細，避免了手術(shù)部位以外臟器的損傷，手術(shù)中損傷的范圍較開腹明顯減小，減輕術(shù)后疼痛。治療T1a期腎細胞癌腹腔鏡與開放手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率基本相近[15-16]，但有過腰部手術(shù)切口的患者；瘤體與周圍組織嚴重粘連；手術(shù)復(fù)雜程度高的，這類手術(shù)是腔鏡無法替代的。不過隨著臨床經(jīng)驗的積累，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)器械的改進，這些問題都可能解決。

綜上所述，LNSS與ONSS組相比，LNSS是一種創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛評分低，手術(shù)時間短、安全性高的術(shù)式，是治療T1a期腎細胞癌的更好的方法。

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Comparison of Laparoscopic and Open Nephron-sparing Surgery for T1a Renal Cell Carcinoma/

CHEN Qiang， LIU Shang-ying， HUANG Shuo， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：029-031

Objective： To evaluate the treatment of T1a renal cell carcinoma between laparoscopic nephronsparing surgery （LNSS） and open nephron-sparing surgery （ONSS）. Method： A retrospective analysis of 60 clinical cases including LNSS patients （n=29） and ONSS patients （n=31） was made， comparison were made in clinical indexes between peri-operative bleeding， operative time， postoperative pain scores， postoperative drainage， indwelling time of drainage tube and so on. Result： The LNSS group was significantly less than the ONSS group in peri-operative bleeding， operative time， postoperative pain scores， postoperative drainage， indwelling time of drainage tube （P＜0.05）. Conclusion： Compared with ONSS group， LNSS is a higher security surgery with little trauma， lower postoperative pain score and shorter operative time， it can be a better way to treat T1a renal cell carcinoma.

T1a renal cell carcinoma； Laparoscopic； Nephron-sparing surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.010

2015-01-16） （本文編輯：王宇）

①山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 山西 太原 030001

劉尚瑩

First-author’s address： The First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China