鄧鵬飛李遞通陳 玉

不同亞型腦梗死與胰島素抵抗關(guān)系研究

鄧鵬飛①李遞通①陳 玉①

目的：探討不同亞型急性腦梗死與胰島素抵抗關(guān)系。方法：選取腦梗死患者101例分為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成組（Atherothrombotic infarction ，AT組）、急性穿支小動(dòng)脈閉塞組（Acute perforating small artery occlusion，APSAO組）、心源性栓塞組（Cardioembolic infarction，CE組）三組，比較三組患者胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）值。結(jié)果：AT組中糖代謝異常（abnormal glucose metabolism，AGM）患者HOMA-IR值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CE組AGM患者（P＜0.01）。APSAO組HOMA-IR值亦高于CE組（P＜0.05）。AT組中AGM患者的HOMA-IR值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常糖代謝（Normal glucose tolerance，NGT）患者（P＜0.01）。APSAO組中AGM患者的HOMA-IR值亦大于NGT患者（P＜0.05）。結(jié)論：胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成、急性穿支小動(dòng)脈閉塞腦梗塞均密切相關(guān)，對(duì)胰島素抵抗的及早干預(yù)在腦梗塞的二級(jí)預(yù)防中尤其重要。

腦梗死亞型； 胰島素抵抗； 關(guān)系

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，占腦血管病的70％，它不僅是人類(lèi)主要致死性疾病之一，而且其致殘率較高，給家庭、給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故預(yù)防和積極干預(yù)腦梗死危險(xiǎn)因素意義重大。高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、飲酒、短暫性腦缺血發(fā)作及某些藥物為腦梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)胰島素抵抗（insulin resistance，IR）與腦梗死的關(guān)系進(jìn)行了探討，認(rèn)為IR是腦梗死的危險(xiǎn)因素，故此認(rèn)為胰島素抵抗作為一個(gè)新的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，但鮮有研究對(duì)不同亞型腦梗死患者與胰島素抵抗關(guān)系進(jìn)行研究。本研究主要觀察不同類(lèi)型急性腦梗死患者，記錄危險(xiǎn)因素，測(cè)空腹血糖、胰島素水平、計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），評(píng)價(jià)上述觀察指標(biāo)之間關(guān)系，從而為有效預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月-2014年4月在廣西玉林市第二人民醫(yī)院住院的腦梗死患者101例，并依照中國(guó)缺血性卒中分型（Chinese ischemic stroke subclassification CISS）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將其分為三個(gè)組，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成組（AT組），急性穿支小動(dòng)脈閉塞組（APSAO組），心源性栓塞組（CE組）[3]。在入選急性腦梗死患者101例中，男69例，女32例，平均年齡（67.0±11.4）歲。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成組（AT組）57例，急性穿支小動(dòng)脈閉塞組（APSAO組）34例，心源性栓塞組（CE組）10例。

糖代謝異常（Abnormal glucose metabolism，AGM）包括：糖尿病（diabetes mellitus，DM）和糖尿病前期（prediabetic state，即糖調(diào)節(jié)受損，IGR），其中糖調(diào)節(jié)受損（IGR）包括糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）及空腹血糖損害（impaired fasting glucose，IFG）。101患者OGTT試驗(yàn)結(jié)果，共有86例（85.0％）空腹血糖正常，這其中有34例（39.6％）為糖耐量異?；颊?，14例（16.7％）患者為糖尿病患者。101例患者中AGM患者共有63例（62.4％），其中包括35例（34.7％）IGT患者及25例DM患者（24.8％）。35例IGT患者中僅有1例（2.9％）患者合并IFG。101患者中僅有3例為單純的IFG患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有腦梗死患者診斷均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）腦梗死分型符合中國(guó)缺血性卒中分型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；（3）發(fā)病時(shí)間＜2 d，癥狀持續(xù)時(shí)間≥24 h，首次發(fā)病；（4）發(fā)病72 h內(nèi)行頭顱CT或MRI檢查，顯示與功能定位相對(duì)應(yīng)的責(zé)任梗死灶；（5）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有既往糖尿病病史，嚴(yán)重肝腎功能不全心功能衰竭、肺功能衰竭者，經(jīng)吞水試驗(yàn)有吞咽困難以及意識(shí)障礙不能完成糖耐量試驗(yàn)（Oral glucose tolerance test，OGTT）均予排除。

1.2 方法 入院后所有患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括高血壓、糖尿病史、冠心病、吸煙史，臨床體格檢查，均在發(fā)病一周內(nèi)，完成頭顱CT或頭顱核磁共振等檢查，抽血化驗(yàn)空腹血清胰島素、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇檢查在入院后第2天空腹抽出完成。并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)：空腹血糖（FBS，F(xiàn)asting Blood Sugar）×空腹胰島素（Fasting insulin，INS）/22.5。為減少腦梗死急性期對(duì)血糖測(cè)定影響，口服無(wú)水75 g葡萄糖粉的OGTT試驗(yàn)在發(fā)病后2周進(jìn)行，以減少腦梗死急性期對(duì)血糖影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在三組腦梗死亞型患者中，AT組中AGM患者共有40例，正常糖代謝（Normal glucose tolerance，NGT）患者34例；APSAO組組中AGM患者共有18例，NGT患者16例，CE組中AGM患者共有5例，NGT患者5例。表1列舉了各亞型腦梗死患者的臨床特點(diǎn)與血糖異常特點(diǎn)的關(guān)系。年齡、性別、高血壓病史、有無(wú)高脂血癥、以及吸煙、HDL-C、LDL-C、TG在3組病例中差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步分析顯示，AT組中AGM患者HOMA-IR值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CE組AGM患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001＜0.01）。APSAO組HOMA-IR值亦高于CE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016＜0.05）。AT組中AGM患者的HOMA-IR值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于NGT患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004＜0.01）。APSAO組中AGM患者的HOMA-IR值亦大于NGT患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044＜0.05）。CE組中AGM患者的HOMA-IR值與NGT患者HOMA-IR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.590＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

有研究證實(shí)糖耐量異常與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚有關(guān)，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系[5-6]。糖耐量異常有可能加速了心腦血管大血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[7]。Vermeer等[8]報(bào)道了在既往無(wú)糖尿病史但合并用短暫性缺血及腔隙性腦梗死中，糖代謝異常是其發(fā)展為腦卒中的危險(xiǎn)因素。國(guó)外一些研究使用OGTT試驗(yàn)對(duì)既往無(wú)糖尿病病史的腦梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這些患者中存在糖代謝異常概率很高，這就表明了引入OGTT試驗(yàn)在研究中的重要性[9-11]。但國(guó)內(nèi)研究卻很少在對(duì)此類(lèi)研究中引進(jìn)OGTT試驗(yàn)，而筆者的研究中通過(guò)引進(jìn)OGTT試驗(yàn)，結(jié)果顯示AT組腦梗死患者存在糖代謝異常幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糖尿病，故在腦梗死患者檢測(cè)出糖代謝異常比檢出糖尿病更為重要。綜上可認(rèn)為，通過(guò)OGTT試驗(yàn)篩查糖代謝異常病人是腦卒中一級(jí)預(yù)防的重要手段之一。

既往研究對(duì)于胰島素抵抗與各類(lèi)型腦梗死關(guān)系仍存在有分歧，大多研究都認(rèn)為AT亞型腦梗死發(fā)病中胰島素抵抗起了很大的作用，只是其在APSAO亞型腦梗死形成中的作用仍存在有爭(zhēng)議。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)病機(jī)制中IR起著很大作用，而與腔隙性梗死（急性穿支小動(dòng)脈閉塞）的發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)[12-13]。但Zunker等[14]及國(guó)內(nèi)一些臨床研究卻不以為然，其表明了IR仍與腔隙性腦梗死（急性穿支小動(dòng)脈閉塞）密切相關(guān)的[15-16]。而筆者的研究中，在各組傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、高血脂）差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，通過(guò)胰島素抵抗指數(shù)比較證實(shí)AT組及APSAO組AGM患者的HOMA-IR值均大于NGT患者（P＜0.05），且與CE組AGM患者的HOMA-IR值相比差別也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可以認(rèn)為，胰島素抵抗不僅與AT亞型腦梗死密切相關(guān)，而且也與APSAO亞型腦梗死關(guān)系密切?？梢哉J(rèn)為急性穿支小動(dòng)脈閉塞到大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成腦梗死是同一疾病的不同發(fā)展階段，胰島素抵抗在這兩種不同類(lèi)型腦梗死中僅僅是量的累積不同而已。

表1 三組患者臨床資料與胰島素抵抗情況比較

續(xù)表1

通過(guò)上述分析表明，胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成及急性穿支小動(dòng)脈閉塞腦梗死發(fā)病均密切相關(guān)，所以對(duì)胰島素抵抗的及早干預(yù)在腦梗死的二級(jí)預(yù)防中尤其重要。而當(dāng)前有研究表明匹格列酮作為一種過(guò)氧化物酶體增殖物激活γ受體激動(dòng)劑，可能對(duì)減少胰島素抵抗有一定作用。初步研究表明匹格列酮有可能減少心腦血管卒中疾病的發(fā)生，待進(jìn)一步研究[17]。

[1]KernanW N，Inzucchi S E，Viscoli C M，et al.Insulin resistance and risk for stroke[J].Neurology，2002，59（6）：809-815.

[2]李紅梅.腦血管病危險(xiǎn)因素及其防治[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（11）：101-102.

[3]Gao S，Wang Y J，Xu A D，et al.Chinese ischemic stroke subclassification[J].Front Neurol，2011，15（2）：6.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[5]Leoncini G，Ratto E，Viazzi F，et al.Metabolic syndrome is associated with early signs of organ damage in nondiabetic，hypertensive patients[J].J Intern Med，2005，257（5）：454-460.

[6]Zhang Y F，Hong J，Zhan W W，et al.Hyperglycaemia after glucose loading is a major predictor of preclinical atherosclerosis in nondiabetic subjects[J].Clin Endocrinol，2006，64（2）：153-157.

[7]曾波.血糖水平和頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的相關(guān)性[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（26）：47-48.

[8]Vermeer S E，Sandee W，Algra A，et al.Dutch TIA Trial Study Group. Impaired glucose tolerance increases stroke risk in nondiabetic patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke[J]. Stroke，2006，37（6）：1413-1417.

[9]Gray C S，Scott J，F(xiàn)rench J M，et al.Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke[J].Age Aging，2004，33（1）：71-77.

[10]Matz K， Keresztes K，Tatschi C，et al.Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients：an underrecognized problem[J]. Diabetes Care，2006，29（4）：792-797.

[11]Ivey F M，Ryan A S，Hafer-Macko C E，et al.High prevalence of abnormal glucose metabolism and poor sensitivity of fasting plasma glucose in the chronic phase of stroke[J].Cerebrovasc Dis，2006，22（5-6）：368-371.

[12]Shinozaki K，Narhomi H，Shimizu T，et al.Role of insulin resistance associated with compensatory hyperinsulinemia in ischemic stroke[J].Stroke，1996，27（1）：37-42.

[13]王本孝，王俊囂，王鵬，等.動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死與胰島素抵抗的相關(guān)性研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21（1）：23-25.

[14]Zunker P.Sehick A.Buschmann HC，et a1.Hyperinsulinism and cerebral mieroangiopathy[J].Stroke，1996，27（2）：219-223.

[15]魏立新.老年糖尿病與腔隙性腦梗死50例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（4）：91.

[16]王仲.非高血壓腔隙性腦梗死的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（32）：50-51.

[17]Yoshii H，Onuma T，Yamazaki T，et a1.Effects of pioglitazone on macrovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus at high risk of stroke：the PROFIT-J study[J].J Atheroscler Thromb，2014，21（6）：563-573.

Study on the Relationship between Subtypes of Ischemic Stroke and Insulin Resistance/

DENG Peng-fei，LI Di-tong，CHEN Yu.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：026-028

Objective： To assess the relationship between subtypes of ischemic stroke and insulin resistance. Method：101 enrolled patients diagnosed with cerebral infarction were divided into 3 groups，atherothrombotic infarction group（AT group ）；acute perforating small artery occlusion group（APSAO group） and cardioembolic infarction group（CE group）.We investigated the relationships between ischemic stroke subtypes and the prevalence of insulin resistance used by homeostasis model assessment for insulin resistance（HOMA-IR）.Result： The mean of HOMA-IR was significantly increase in the AT group with AGM compared to the CE group， the difference was statistically significant（P＜0.01）.The mean of HOMA-IR was also higher in the APSAO group with AGM than the CE group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. The mean of HOMA-IR was significantly increase in the AT group with AGM compared to the NGT，the difference was statistically significant（P＜0.01）. The mean of HOMA-IR was also higher in the APSAO group with AGM than the NGT，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： insulin resistance is not only associated closely with atherothrombotic infarction， but also has a close relationship with acute perforating small artery occlusion infarction.Early intervention and treatment for insulin resistance seems to be important for the secondary prevention of ischemic stroke.

Subtypes of ischemic stroke； Insulin resistancein； Relationship

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.009

2014-12-01） （本文編輯：周亞杰）

①?gòu)V西壯族自治區(qū)玉林市第二人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000

鄧鵬飛

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yulin， Yulin 537000，China