潘冬梅 PAN Dongmei

范國(guó)華 FAN Guohua

張 維 ZHANG Wei

李 洋 LI Yang

64排螺旋CT在大腸腺瘤分型及癌變中的診斷價(jià)值

潘冬梅 PAN Dongmei

范國(guó)華 FAN Guohua

張 維 ZHANG Wei

李 洋 LI Yang

作者單位
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科 江蘇蘇州215004

目的 分析不同病理類型的大腸腺瘤的CT表現(xiàn)，探討64排螺旋CT在大腸腺瘤分型及癌變中的診斷價(jià)值。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的68例結(jié)直腸腺瘤患者的CT表現(xiàn)，包括病變的部位、大小、形態(tài)、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系及增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期的強(qiáng)化程度，比較不同病理類型及分級(jí)的腺瘤增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期的CT差值（△CT值）。結(jié)果 68例中，絨毛狀腺瘤16例，絨毛管狀腺瘤42例，管狀腺瘤10例。絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤表現(xiàn)為寬基底、絨毛狀，動(dòng)脈期呈腦回狀或樹葉狀強(qiáng)化，表面可見(jiàn)一層低密度黏液覆蓋；管狀腺瘤表現(xiàn)為窄基底、結(jié)節(jié)狀，均勻強(qiáng)化。絨毛狀腺瘤與管狀腺瘤各期△CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t動(dòng)脈期=2.56，P＜0.05；t靜脈期=3.22，P＜0.05；t延遲期=2.48，P＜0.05），絨毛狀腺瘤與絨毛管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤與管狀腺瘤各期△CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。癌變組病灶沿腸壁匍匐性生長(zhǎng)、周圍有腸系膜血管集群或淋巴結(jié)增大。無(wú)異型增生組與癌變組各期△CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t動(dòng)脈期=2.49，P＜0.05；t靜脈期=2.69，P＜0.05；t延遲期=2.75，P＜0.05），無(wú)異型增生組與異型增生組、異型增生組與癌變組各期△CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。動(dòng)脈期△CT值以50 HU為標(biāo)準(zhǔn)鑒別非癌變與癌變的敏感度、特異度分別為76.92%、70.91%。結(jié)論 不同病理類型的大腸腺瘤及其癌變的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，病灶的大小、形態(tài)、增強(qiáng)△CT值及病灶鄰近情況對(duì)術(shù)前明確診斷及治療具有重要價(jià)值。

腸腫瘤；腺瘤；腺癌；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；癌前狀態(tài)；病理學(xué)，外科；診斷，鑒別

大腸腺瘤是腫瘤性息肉，屬于癌前病變，多發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，且多見(jiàn)于60歲以上老年人，男性發(fā)病率較高。不同病理類型的腺瘤癌變率及治療方式不同，因此，術(shù)前明確腺瘤的病理類型、是否惡變對(duì)治療方案的選擇極其重要。術(shù)前CT檢查有助于評(píng)價(jià)病變和確定手術(shù)方式、范圍，但是目前關(guān)于大腸腺瘤CT表現(xiàn)與病理分型及分級(jí)之間的研究較少，本研究分析68例不同病理類型的大腸腺瘤及腺瘤癌變的CT征象，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2009年1月—2014年8月行64排螺旋CT增強(qiáng)檢查并經(jīng)手術(shù)切除、病理證實(shí)的68例結(jié)直腸腺瘤患者，其中男42例，女26例；年齡28～80歲，中位年齡65歲；均為單發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)：便血15例，腹瀉或黏液便10例，腹痛8例，大便習(xí)慣改變5例，因大腸癌就診8例，其余22例因其他腫瘤或體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 CT檢查 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT機(jī)?；颊呔懈古璨緾T檢查，檢查前8 h禁食，1.5 h前分次口服4%甘露醇水溶液1500 ml作為陰性對(duì)比劑充盈胃腸道。掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)毫安，層厚及層間距5 mm，螺距0.984∶1，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/圈。掃描時(shí)囑患者屏氣，平掃后立即進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用Ulrich medical雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，劑量1.5 ml/kg（碘濃度為300 mg/ml），注射速度3～4 ml/s。采用Smart Prep RX技術(shù)獲取動(dòng)脈期圖像，并分別于注射對(duì)比劑后65 s、120 s獲取靜脈期、延遲期圖像。掃描結(jié)束后利用原始數(shù)據(jù)行0.625 mm薄層重建冠狀位及矢狀位圖像，以多方位觀察病灶及其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.3 圖像處理 分別測(cè)量病灶平掃及增強(qiáng)掃描靜脈期、延遲期的CT值。測(cè)量方法：在冠狀位重組圖像上選取病灶的最大橫截面，感興趣區(qū)應(yīng)盡可能覆蓋病灶最大截面，病變較小者放大后進(jìn)行測(cè)量，避開血管影及腫塊的邊緣，窗寬、窗位分別為200 HU、40 HU。各期CT值由2名影像科主治醫(yī)師分別測(cè)量3次，取平均值。

1.4 影像診斷 CT形態(tài)的判斷在橫斷位結(jié)合冠狀位和矢狀位重組圖像上聯(lián)合判讀。病灶形態(tài)：參照Ishikawa等[1]的分型：①結(jié)節(jié)狀：瘤體較小，直徑＜3 cm，基底可窄可寬，表面較光整；②菜花狀：瘤體多較大，直徑＞3 cm，基底較寬，表面淺分葉；③絨毛狀：瘤體呈多發(fā)突起；④匍匐型：表現(xiàn)為沿腸壁長(zhǎng)軸走行的不規(guī)則管壁增厚，病變表面呈葉狀突起，并有融合。

1.5 病理分析 所有標(biāo)本經(jīng)3.7%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋及HE染色。

1.6 腫瘤分類及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)直腸腺瘤在組織學(xué)上可分為[2-3]：絨毛狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)＞80%）、管狀腺瘤（管狀結(jié)構(gòu)＞80%），絨毛管狀腺瘤（管狀和絨毛結(jié)構(gòu)均＜80%）和鋸齒狀腺瘤，本研究中鋸齒狀腺瘤數(shù)量太少，故未納入研究。異型增生包括輕、中、重度異型增生；癌變指病理組織學(xué)見(jiàn)腺瘤內(nèi)出現(xiàn)癌組織并穿過(guò)黏膜肌，達(dá)黏膜下層或浸潤(rùn)肌層、漿膜層。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，采用單因素方差分析對(duì)3種不同病理類型及不同級(jí)別的大腸腺瘤各期強(qiáng)化△CT值進(jìn)行比較，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 68例大腸腺瘤中，絨毛狀腺瘤16例，絨毛管狀腺瘤42例，管狀腺瘤10例；其中癌變13例，合并異型增生27例，無(wú)異型增生28例。見(jiàn)表1。

表1 68例大腸腺瘤的病理類型與分級(jí)情況[n(%)]

2.2 CT表現(xiàn) 本組68例均表現(xiàn)為凸入腸腔內(nèi)的軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊。病灶部位：大腸腺瘤發(fā)生在直腸28例（41.18%），乙狀結(jié)腸16例（23.53%），橫結(jié)腸14例（20.59%），升降結(jié)腸和（或）盲腸10例（14.71%），CT顯示的病灶部位均與手術(shù)切除的部位一致。病灶大小：長(zhǎng)徑最大7 cm，最小0.5 cm；平均直徑：絨毛狀腺瘤（3.06±1.67）cm，絨毛管狀腺瘤（2.70±1.37）cm，管狀腺瘤（1.80±1.07）cm。CT形態(tài)與病理類型見(jiàn)表2及圖1～4。

表2 68例大腸腺瘤的CT形態(tài)與病理類型[n(%)]

2.3 不同病理類型的大腸腺瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)及CT值比較 本組68例病灶均不同程度強(qiáng)化。絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤動(dòng)脈期病灶中心可見(jiàn)強(qiáng)化血管，病灶呈腦回狀或樹葉狀強(qiáng)化（圖3），表面可見(jiàn)一層低密度黏液覆蓋；管狀腺瘤呈均勻強(qiáng)化，未見(jiàn)明顯增粗血管（圖1）。管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤在動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期增強(qiáng)掃描的△CT值依次增加，絨毛狀腺瘤與管狀腺瘤各期△CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t動(dòng)脈期=2.56，P＜0.05；t靜脈期=3.22，P＜0.05；t延遲期=2.48，P＜0.05），絨毛狀腺瘤與絨毛管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤與管狀腺瘤各期△CT值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05），見(jiàn)表3。無(wú)異型增生組、異型增生組及癌變組在動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期增強(qiáng)掃描的△CT值依次增加。無(wú)異型增生組與癌變組各期△CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t動(dòng)脈期=2.49，P＜0.05；t靜脈期=2.69，P＜0.05；t延遲期=2.75，P＜0.05），無(wú)異型增生組與異型增生組、異型增生組與癌變組各期△CT值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。動(dòng)脈期△CT值以50 HU為標(biāo)準(zhǔn)鑒別非癌變與癌變的敏感度、特異度分別為76.92%、70.91%。

表3 不同病理類型的大腸腺瘤各期強(qiáng)化△CT值比較（HU）

表4 不同分級(jí)的大腸腺瘤各期增強(qiáng)掃描的△CT值比較（HU）

圖1 男，70歲，降結(jié)腸管狀腺瘤。CT增強(qiáng)掃描靜脈期矢狀位示降結(jié)腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀軟組織灶，與腸壁窄基底相連，均勻強(qiáng)化（箭，A）；病理鏡下可見(jiàn)小區(qū)不典型增生（HE，×40，B）

圖2 男，43歲，直腸絨毛管狀腺瘤。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示直腸腔內(nèi)菜花狀軟組織灶（箭），與腸壁寬基底相連，病灶中央見(jiàn)增粗強(qiáng)化血管（箭頭，A）；增強(qiáng)掃描靜脈期矢狀位示腫塊表面呈分葉狀，均勻強(qiáng)化（箭，B）；病理鏡下可見(jiàn)腺體具有絨毛及管狀結(jié)構(gòu)（HE，×40，C）

圖3 女，65歲，盲腸絨毛狀腺瘤。CT平掃示盲腸絨毛狀軟組織灶（箭，A）；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈腦回樣強(qiáng)化（箭），表面見(jiàn)一層低密度影（箭頭），為腺瘤的黏液成分（B）；冠狀位示病灶呈樹葉狀，與腸壁寬基底相連（箭，C）；病理鏡下可見(jiàn)腺體輕中度異型增生（HE，×40，D）

2.4 大腸腺瘤癌變的CT表現(xiàn) 68例大腸腺瘤癌變情況見(jiàn)表1。13例癌變病灶中，3例表現(xiàn)為腸壁彌漫性增厚，匍匐性生長(zhǎng)（圖4），表面呈絨毛狀突起，部分突起有融合，腸壁漿膜面模糊，周圍多發(fā)淋巴結(jié)；5例表現(xiàn)為絨毛狀突起，環(huán)繞腸壁1/2以上，最大徑均＞3 cm，腸系膜血管發(fā)出許多分支到病變的周圍及內(nèi)部；3例表現(xiàn)為菜花狀、淺分葉，最大徑均＞3 cm；2例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，其中1例有蒂與腸壁相連（圖5）。

圖4 男，54歲，結(jié)腸絨毛狀腺瘤癌變、侵及間質(zhì)。結(jié)腸肝曲病灶匍匐性生長(zhǎng)（箭），表面見(jiàn)多發(fā)突起，部分突起融合（箭頭），漿膜面模糊

圖5 女，64歲，直腸絨毛管狀腺瘤，上皮重度異型增生、癌變，限于黏膜及黏膜下層。CT示直腸腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)灶，有蒂與腸壁相連（箭），明顯強(qiáng)化

3 討論

3.1 大腸腺瘤的病理及臨床 絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤起源于大腸黏膜表面上皮，附在腸壁上，無(wú)蒂，表面呈絨毛和乳頭狀突起，常伴有黏液覆蓋。管狀腺瘤起源于腸黏膜隱窩處細(xì)胞，多窄基底與腸壁相連，臨床多無(wú)明顯癥狀。不同病理類型的腺瘤組織成分及生長(zhǎng)方式不同，可呈現(xiàn)不同的CT表現(xiàn)，這成為CT鑒別診斷的病理基礎(chǔ)。絨毛成分越多，癌變率越高[4]，本組絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤癌變率分別為31.25%、19.05%，均高于管狀腺瘤，但是也有報(bào)道顯示絨毛狀腺瘤長(zhǎng)至10～15 cm時(shí)仍未見(jiàn)惡變的情況[5]。

3.2 大腸腺瘤的CT表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系

3.2.1 形狀及大小 絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤的絨毛成分較多，故CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、表面不光整的腫塊，表面呈絨毛狀、菜花狀或乳頭狀突起，有不同程度的分葉。管狀腺瘤含絨毛成分較少，通常CT顯示腫塊形態(tài)較規(guī)則、表面較光整，分葉不明顯，呈結(jié)節(jié)狀。絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤通常較大，本組平均直徑均＞2.5 cm，而管狀腺瘤直徑均＜2 cm。

3.2.2 病灶基底 絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤呈附壁生長(zhǎng)方式，CT顯示病灶多以寬基底與腸壁相連，部分與腸壁分界不清，周圍腸壁有時(shí)增厚。管狀腺瘤CT常顯示為窄基底與腸壁相連，與腸壁分界清楚?；颊邫z查前分次口服足量的甘露醇水溶液陰性對(duì)比劑使腸道充分?jǐn)U張，有助于病灶基底及腸壁增厚的顯示，此外，增強(qiáng)掃描結(jié)合多平面重組圖像多方位觀察，有助于精確顯示病灶基底類型及其與腸壁的關(guān)系，以及腸壁增厚程度的判斷。

3.2.3 強(qiáng)化特點(diǎn) 本組大腸腺瘤增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤各期強(qiáng)化△CT值依次增加，絨毛狀腺瘤與管狀腺瘤各期△CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與絨毛狀腺瘤的絨毛成分較多、增加了其表面積、其相應(yīng)供血血管增加有關(guān)。其中絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤表面可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的低密度影，代表絨毛間的黏液。絨毛狀腺瘤常呈腦回狀、樹葉狀強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，動(dòng)脈期病灶中央可見(jiàn)線樣強(qiáng)化的血管影[7-8]，提示腫瘤血供豐富，而管狀腺瘤動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，病灶中央一般看不到增粗的強(qiáng)化血管。

3.3 大腸腺瘤癌變的CT表現(xiàn) 大腸腺瘤是否癌變決定手術(shù)方式的選擇，以下CT征象有助于判斷大腸腺瘤是否癌變：①腺瘤大?。杭韧墨I(xiàn)報(bào)道[9]，直徑＞2 cm的腺瘤癌變率為40%～50%。本組13例癌變中，11例最大徑均＞3 cm，2例最大徑＜2 cm。故當(dāng)腺瘤最大徑＞3 cm時(shí)，癌變率極高（約84.62%）。②腺瘤形狀：匍匐型的腺瘤更容易癌變，且伴有黏膜下浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及血管侵犯的情況。本組3例匍匐型的腺瘤均發(fā)生癌變且侵犯肌層，對(duì)于此類型的腺瘤建議行節(jié)段性結(jié)腸切除加局域淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。此外，當(dāng)病灶絨毛狀突起較多、較長(zhǎng)，突起之間有融合，應(yīng)警惕惡變可能。③強(qiáng)化特點(diǎn)：本組無(wú)異型增生組、異型增生組、癌變組各期強(qiáng)化△CT值依次增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。本研究癌變組與無(wú)異型增生組各期△CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腺瘤癌變時(shí)相應(yīng)的血供明顯增加，腫瘤明顯強(qiáng)化，主要與對(duì)比劑在瘤內(nèi)微血管的充盈及不成熟的管壁結(jié)構(gòu)有關(guān)。Sosna等[12]認(rèn)為以△CT值為50 HU為參考值，診斷癌變的敏感度和特異度分別為77%、33%，本研究動(dòng)脈期△CT值以50 HU為標(biāo)準(zhǔn)鑒別非癌變與癌變的敏感度、特異度分別為76.92%、70.91%，特異度明顯高于Sosna等[12]的研究報(bào)道，可能與CT檢查方法和病理類型差異有關(guān)。④周圍情況：當(dāng)病灶周圍出現(xiàn)不尋常增多、增粗的腸系膜血管分支集群，類似“血管集束征”時(shí)，提示腺瘤癌變可能。本組資料5例病灶出現(xiàn)此征，術(shù)后病理證實(shí)為腺瘤癌變。當(dāng)腺瘤周圍出現(xiàn)淋巴結(jié)，尤其是增大淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)警惕惡變可能。

3.4 本研究的局限性 不同病理類型大腸腺瘤的CT表現(xiàn)及其與病理對(duì)照研究的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，可供參考的文獻(xiàn)資料有限；本研究中部分病理類型的病例數(shù)較少，有待增加樣本量進(jìn)行深入研究。

總之，CT具有安全、快速、空間分辨率高、不受腸管狹窄程度的限制等優(yōu)點(diǎn)，雖然CT仿真內(nèi)鏡成像技術(shù)對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸隆起性病變具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]，但特異度和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。本研究讓患者分次口服適量的甘露醇水溶液以較好地充盈腸道，并通過(guò)冠狀位及矢狀位重建，可以清晰地顯示病變的形態(tài)、大小、強(qiáng)化特點(diǎn)以及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在一定程度上能預(yù)測(cè)大腸腺瘤的病理類型及其是否癌變，有助于評(píng)價(jià)病變和確定手術(shù)方式、范圍，尤其是對(duì)無(wú)法耐受結(jié)腸鏡檢查的患者。

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（本文編輯 馮 婕）

64-slice Spiral CT in Grading of Colorectal Adenoma and Diagnosis of Adenocarcinoma

Purpose To evaluate 64-slice spiral CT in grading of colorectal adenoma and in the diagnosis of adenocarcinoma. Materials and Methods Sixty-eight cases of pathology confirmed colorectal adenoma were retrospectively reviewed to analyze CT performance including the location, size, shape and their relationship with adjacent structures and degree of enhancement in arterial, venous and delayed phase. The difference of CT attenuation value before and after enhancement (△CT value) in arterial, venous and delay phase of different pathological types and different levels of adenomas were compared. Results Among 68 lesions, 16 were villous adenomas, 42 were tubulovillous adenomas and 10 were tubular adenomas. Villous adenomas and tubulovillous adenomas were characterized by wide base, villous-like with gyral or frond pattern enhancement in arterial phase. There was a layer of low density mucus covering the surface. Tubular adenomas were featured as narrow base, nodular in shape with homogeneous enhancement. △CT values in each phase between villous adenomas and tubular adenomas showed statistically significant difference (arterial phase t=2.56, P＜0.05; venous phase t=3.22, P＜0.05; delayed phase t=2.48, P＜0.05), however no significant difference was shown between villous and tubule villous adenomas or between tubulovillous and tubular adenomas. Adenocarcinomas showed creeping-type growth along the intestinal wall with a cluster of vessels adjacent to the tumor or enlarged lymph nodes. △CT values in each phase between non-dysplasia group and carcinoma group showed statistically significant difference (arterial phase t=2.49, P＜0.05; venous phase t=2.69, P＜0.05; delayed phase t=2.75, P＜0.05), however no significant difference was shown between non-dysplasia group and dysplasia group or between dysplasia group and carcinoma group. Using 50 HU of △CT value in artery phase as standard, the sensitivity and specificity for diagnosis of adenocarcinomas were 76.92% and 70.91%, respectively. Conclusion CT findings of different pathological types of colorectal adenomas and adenocarcinomas are characteristic and useful in preoperative diagnosis and treatment planning.

Intestinal neoplasms; Adenoma; Adenocarcinoma; Tomography, spiral computed; Precancerous conditions; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.05.011

范國(guó)華

Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215004, China

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2014-12-26

修回日期：2015-04-23

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 第5期：364-368

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(5): 364-368