摘 要：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展以及信息資源的數(shù)字化，促進(jìn)了醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的進(jìn)一步加快，作為西部市級公立醫(yī)院，將信息化技術(shù)更深入的融入到醫(yī)院的各項(xiàng)發(fā)展中顯得尤為重要。本文作者就對我院醫(yī)療檔案信息化工作的現(xiàn)狀、意義及存在的問題進(jìn)行了分析，并對今后的工作提出了建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；信息化建設(shè)；重要性

1 概述我院醫(yī)療信息檔案的發(fā)展與現(xiàn)狀

醫(yī)院在生產(chǎn)和經(jīng)營中所形成的具有一定收藏及保存價(jià)值的文字、圖標(biāo)、音像或其他載體形式的原始記錄，就是目前醫(yī)療檔案的概念[1]。我院起初的醫(yī)療檔案是簡單的人事檔案與病人的病歷檔案、病人的影像資料檔案等內(nèi)容，大部分以紙質(zhì)與膠片形式保存，由專門的科室派專人負(fù)責(zé)管理，2010年全院推行電子病歷系統(tǒng)，減輕了醫(yī)護(hù)的工作強(qiáng)度，使醫(yī)生脫離了繁重的手工作業(yè)，逐步進(jìn)入醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)的隊(duì)伍。我院緊跟互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的步伐，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)進(jìn)行管理，并且逐漸走向辦公自動化和無紙化的運(yùn)營模式。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化的管理在醫(yī)療檔案的管理與應(yīng)用中很好的提高了我院臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技醫(yī)生、行政管理人員的工作效率。他們在平時的工作中已經(jīng)感受到這一新的模式所帶來的優(yōu)勢，使他們的工作更加高效。

2 我院醫(yī)療檔案信息化的建設(shè)內(nèi)容

2.1 電子病歷檔案在我院的實(shí)踐意義

電子病歷檔案不僅是病人在診療過程中的詳細(xì)真實(shí)記錄，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其臨床、教學(xué)、科研工作中的寶貴財(cái)富。同時也是綜合評價(jià)其醫(yī)療相關(guān)的質(zhì)量、技術(shù)以及管理等各方面指標(biāo)的重要參考。更重要的是，其具有法律效用[2]。目前，很多醫(yī)院這其中也包括我院已經(jīng)實(shí)施了病歷信息化的管理，如把紙質(zhì)病歷縮微或者進(jìn)行數(shù)碼影像的轉(zhuǎn)化[3]，這都有利于對病歷資料的儲存、備份以及管理。我院的電子病歷是在2010年開始實(shí)施建設(shè)的，起初臨床醫(yī)生以手寫的紙質(zhì)病歷為主，紙質(zhì)病歷不易于保存，不易于查閱檢索。而電子病歷根據(jù)His系統(tǒng)中的病歷檔案管理流程進(jìn)行檢索，依據(jù)患者的住院號或者身份證號碼作為唯一標(biāo)識在系統(tǒng)中查詢，方便、快捷，同時也可避免紙質(zhì)病歷字跡不清楚造成的糾紛或矛盾，修改錯別字時，不存在“刮涂擦改”違規(guī)現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員可以使電子病歷在病例討論和聯(lián)合會診中及時了解病人病情，為制定可行的治療方案提供信息保障?？梢酝ㄟ^輸入系統(tǒng)中的快速查詢條件，提高了查閱速度，實(shí)現(xiàn)分類信息資源數(shù)據(jù)入庫保存。同時，可以建立完善的病歷檔案備份機(jī)制，一是普通的雙機(jī)熱備。二是在異地進(jìn)行災(zāi)難備份。三是異地備份。四是異質(zhì)備份。五是檔案信息化的管理。我院目前使用的病歷檔案備份機(jī)制是雙機(jī)熱備，每天電子病歷數(shù)據(jù)自動備份到小機(jī)上，通過Cutftp下載工具先轉(zhuǎn)儲到備份電腦上，再存儲到移動硬盤上，電子病歷數(shù)據(jù)以二進(jìn)制形式存儲到數(shù)據(jù)庫中，病人的病程記錄等內(nèi)容以數(shù)據(jù)庫表的形式存儲在電子病歷數(shù)據(jù)庫（EMRDB）中，EMRDB是HIS系統(tǒng)中HIS的分庫，也為目前醫(yī)療檔案大數(shù)據(jù)做好了各項(xiàng)保障。我院的電子病歷也符合國家對病歷書寫規(guī)范的所有要求。

通過電子病歷的快速查詢系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員可以盡快的掌握患者的第一手相關(guān)資料，可以快速做出診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｍ瑫r可以通過典型病歷模板、錄入編輯、自動計(jì)算、統(tǒng)計(jì)、提高病歷書寫效率，因而可以避免因患者的相關(guān)檢查資料不全而影響對患者做出及時恰當(dāng)?shù)脑\治。護(hù)士在通過系統(tǒng)可以快速查對醫(yī)囑，節(jié)省時間，方便了整個醫(yī)療過程。

2.2 人事檔案信息化建設(shè)

人事檔案管理的工作也要緊跟時代步伐，其信息化建設(shè)也是醫(yī)院在人事管理工作中的重要一環(huán)。我院的人事檔案信息系統(tǒng)是醫(yī)療系統(tǒng)中的一個模塊，融合了醫(yī)院人員所有的檔案數(shù)據(jù)，將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與規(guī)范的檔案管理技術(shù)運(yùn)用到其中，同時實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院檔案信息的規(guī)范管理和有效利用。促進(jìn)了醫(yī)院在管理工作中更好、更快的發(fā)展。通過此模塊，醫(yī)院管理層可以快速、有效的掌握人員資料，從而可以更好的識人、用人，人盡其才，為醫(yī)院的快速發(fā)展助力。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)及發(fā)展，對人事信息的需求更大。通過加快信息化建設(shè)，應(yīng)用這種管理，可以以最快的方式檢閱到所需要的信息，還能在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中進(jìn)行關(guān)聯(lián)條件查詢，節(jié)省了以往查閱紙質(zhì)檔案精力和時間，提高了人力資源管理部門的工作效率[4]。

2.3 醫(yī)療質(zhì)控檔案的信息化建設(shè)

醫(yī)院在質(zhì)量管理當(dāng)中形成了大量的質(zhì)控檔案，在沒有醫(yī)院檔案信息化管理的時期，這些質(zhì)控檔案也是以紙質(zhì)形式存儲在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控科，查閱不方便，嚴(yán)密性不足。后來在電子病歷檔案的基礎(chǔ)上又形成了醫(yī)療質(zhì)控檔案的電子化，運(yùn)用科學(xué)的方法和手段對質(zhì)控檔案進(jìn)行信息化錄入與保存，對質(zhì)控檔案進(jìn)行一定標(biāo)準(zhǔn)的量化統(tǒng)計(jì)，自動生成統(tǒng)計(jì)圖表，可以掌握醫(yī)院質(zhì)量控制總體情況，明確本院的優(yōu)勢和劣勢，找出薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)分析攻關(guān)，或作為檢查控制點(diǎn)[5]。為了讓全院重視醫(yī)療質(zhì)控的重要性，我們在每個科室安排一個質(zhì)控員，每天實(shí)時上報(bào)質(zhì)控內(nèi)容與結(jié)果，質(zhì)控科同志每天通過質(zhì)控系統(tǒng)實(shí)時了解全院病歷質(zhì)控情況。同時給每位分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科長、科教科長等分配質(zhì)控權(quán)限，方便實(shí)時在電腦上查看病歷的書寫情況，方便全院質(zhì)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。充分利用醫(yī)療質(zhì)控檔案系統(tǒng)的信息化管理，我院在提高醫(yī)療質(zhì)量的管理工作上得到顯著成效，近年來基本實(shí)現(xiàn)無醫(yī)療糾紛。

3 我院醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的特點(diǎn)與意義

通過多年的建設(shè)，目前我們醫(yī)院從患者就診到給予診治，再到出院結(jié)算，后期的隨訪以及病歷歸檔等，都已經(jīng)形成了醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的信息共享。同時為方便患者隨時查閱其相關(guān)信息，如檢查、化驗(yàn)結(jié)果，疾病診斷和給予的相應(yīng)治療，費(fèi)用等，在各個相關(guān)部門安裝了查詢設(shè)施。這已經(jīng)為融入?yún)^(qū)域醫(yī)療數(shù)字化檔案信息資源的共享平臺打下了一定的基礎(chǔ)。對醫(yī)療信息化的建設(shè)有積極的促進(jìn)作用，但對實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的優(yōu)化和共享仍然任重道遠(yuǎn)。

4 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療檔案信息化建設(shè)還需要做哪些工作

2015年初，我國提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計(jì)劃，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”代表了醫(yī)療健康領(lǐng)域新的發(fā)展方向，有利于解決醫(yī)療資源不平衡和人們?nèi)找嬖鲩L的健康醫(yī)療需求之間的矛盾，有利于人們方便、及時、快捷的獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢、健康教育等服務(wù)，區(qū)域醫(yī)療信息平臺的建設(shè)與融合，需要各方數(shù)據(jù)的采集，要最大限度的發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的作用，必須重視其服務(wù)體系的建設(shè)。服務(wù)體系建設(shè)內(nèi)容涉及到組織建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施及信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、數(shù)據(jù)庫建設(shè)、系統(tǒng)化的信息流和業(yè)務(wù)流建設(shè)等許多方面。

4.1 要把信息化建設(shè)項(xiàng)目的建設(shè)、使用和維護(hù)納入醫(yī)院管理規(guī)范，加強(qiáng)隊(duì)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、管理、維護(hù)升級等。

4.2 建立并完善各科室的各類數(shù)據(jù)庫并實(shí)現(xiàn)多數(shù)據(jù)庫的共享協(xié)同服務(wù)。

4.3 要建設(shè)從信息采集、匯總、整理、處理、加工到分析研究、預(yù)測，再到信息反饋、發(fā)布、服務(wù)的信息流系統(tǒng)。同時要明確各部門在信息提供、傳遞、反饋等各環(huán)節(jié)的職責(zé)。

4.4 加強(qiáng)信息化隊(duì)伍的人才建設(shè)，制定相關(guān)專業(yè)人才的待遇、任用、培訓(xùn)、考核、晉升及獎懲等相關(guān)制度。

醫(yī)療檔案信息化管理是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心，這就需要醫(yī)院各科室及各位人員，也包括患者，群策群力，共同參與，共同承擔(dān)，醫(yī)療檔案信息化后，其平臺的正常運(yùn)行，需要有規(guī)范化的培訓(xùn)和維護(hù)，才能保證正常運(yùn)行[6]。因此，需要醫(yī)院要加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，建立規(guī)范化的正確制定。對于醫(yī)院而言，資源不論何時均是有限的，如何用有限的資源實(shí)現(xiàn)效率最大化，是每個醫(yī)院管理者及醫(yī)生永遠(yuǎn)的課題。通過充分利用高速發(fā)展的信息化技術(shù)，加快醫(yī)院檔案管理信息化的建設(shè)，利用計(jì)算機(jī)的優(yōu)越性能和數(shù)據(jù)整合后的高效運(yùn)算來處理各類繁多的醫(yī)療檔案及大量累積的病人數(shù)據(jù)，再通過大數(shù)據(jù)整合計(jì)算的方式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的智能化、精確化，用最少的資源解決最大的問題，不僅能大大提升醫(yī)生的工作效率，同事也為醫(yī)院節(jié)約了大量成本，使得醫(yī)院能夠緊跟時代步伐，可持續(xù)發(fā)展，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療

服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介

趙宏，甘肅省天水市第一人民醫(yī)院辦公室主任，副研究館員。