易紅赤

云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院骨傷教研室 昆明 650200

脊髓型頸椎病是指頸椎小關節(jié)和椎間盤退變，繼發(fā)形成椎體緣骨贅，且以此壓迫脊髓或支配脊髓血管從而形成脊髓受壓和脊髓血供障礙并引起與之相關的脊髓功能障礙的脊髓病，是導致55歲以上人群非外傷截癱主要原因之一。保守治療雖然有一定效果，但3%～15%患者癥狀難緩解甚至加重，嚴重者脊髓功能損害，甚至截癱，非手術治療無效［1］，必須手術治療。本次研究通過觀察不同手術方式治療脊髓型頸椎病臨床效果和并發(fā)癥情況，以期尋找最佳手術方式，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009-02—2014-10收治的106例脊髓型頸椎病患者為研究對象，隨機分成2組，對照組53例，男34例，女19例；年齡22～71歲，平均（46．1±3．5）歲；病程3個月～4a，平均（2．3±1．2）a。觀察組53例，男35例，女18例；年齡24～70歲，平均（46．2±3．7）歲；病程4個月～5a，平均（2．5±1．4）a。2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。納入標準為頸椎間盤突出壓迫脊髓引起頸椎病［2］，影像學檢查需行1～2個節(jié)段減壓治療，保守治療無效，手術指征明確；主要臨床癥狀為頸部不適，腹部束帶感，上肢麻木無力，下肢僵硬乏力等。排除標準為腫瘤、畸形、強直性脊柱炎等累及頸椎者，排除有頸椎外傷史和手術史，排除嚴重頸椎椎管狹窄和后縱韌帶骨化，手術前存在吞咽困難疾病者。

1．2 方法 觀察組予ACDF治療，患者采取全身氣管插管麻醉，取前路右側(cè)入路作一長約5cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，從頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進入椎前間隙，將氣管和食道向左側(cè)切開，剪開椎前筋膜，用短針頭進行標記，在C臂機透視下確定位置后安裝Caspar撐開器撐開目標間隙，去除椎間盤組織和椎體后壁增生的骨贅切除后縱韌帶處理軟骨上下終板，充分減壓至硬膜恢復正常，減壓節(jié)段置入一枚合適大小的內(nèi)置鈦網(wǎng)的椎間融合器，選擇合適長度鈦板預彎后固定在椎體前方，再次透視滿意后常規(guī)沖洗，置引流管關閉切口，術后予抗生素預防感染1～5d，術后3d下床，頸托保護3個月。

對照組予ACCF治療：在撐開目標間隙前同ACDF，去除病變椎間盤，用咬骨鉗和刮匙行椎體次全切除，切除椎體后緣、殘余椎間盤和骨贅，充分減壓至硬膜恢復正常。選擇合適長度鈦網(wǎng)且在內(nèi)裝入切除的椎體松質(zhì)骨塊并壓緊，將鈦網(wǎng)植入椎體槽內(nèi)，選擇合適前路鈦板對上下椎體進行固定，其他治療同ACCF。

1．3 效果評定 采用日本骨科協(xié)會評分（JOA）標準［3］進行治療前后神經(jīng)功能評定，采用Nurick標準評價治療前后頸椎病脊髓功能。采用Bazaz標準判斷術后2d、2個月、6個月吞咽困難發(fā)生率和在頸椎X 線平片上手術節(jié)段椎前軟組織厚度。觀察治療后在植骨融合和內(nèi)固定相關并發(fā)癥、聲音嘶啞、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率情況。植骨融合標準為伸屈側(cè)位X 線融合節(jié)段無活動，有骨小梁通過，融合區(qū)域螺釘周圍無松動［4］。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16．0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用經(jīng)χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組并發(fā)癥比較 2組術后48h、2個月、6個月吞咽困難發(fā)生率及植骨融合和內(nèi)固定相關并發(fā)癥、聲音嘶啞、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2．2 2組相關評分比較 2組治療前JOA 評分、Nurick評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。2組治療后和治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組相關評分比較 （±s，分）

表2 2組相關評分比較 （±s，分）

指標 對照組（n＝53） 觀察組（n＝53） t值 P值JOA 治療前 9．21±1．249．23±1．26 0．673 ＞0．05評分 治療后 14．26±1．5614．28±1．61 0．824 ＞0．05 Nurick 治療前 3．12±0．423．14±0．44 0．734 ＞0．05評分 治療后 1．58±0．221．60±0．24 0．788 ＞0．05

2．3 2組椎間軟組織厚度比較 2組術后2d、2個月、6個月椎間軟組織厚度比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），術前比較差異統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表3。

表3 2組椎間軟組織厚度比較 （±s，mm）

表3 2組椎間軟組織厚度比較 （±s，mm）

軟組織厚度 （mm） 對照組（n＝53） 觀察組（n＝53） t值 P值術前 9．83±1．67 9．85±1．65 0．455 ＞0．05術后2d 11．89±1．56 10．45±1．42 5．564 ＜0．05術后2個月 11．51±1．54 10．13±1．34 7．353 ＜0．05術后6個月 11．05±1．35 9．57±1．24 6．624 ＜0．05

3 討論

頸椎前路手術對來自脊髓前方壓迫因素如退變椎間盤組織、椎體后緣骨贅、肥厚或骨化的后縱韌帶和增生的鉤椎關節(jié)內(nèi)側(cè)進行直接減壓，能有效恢復頸椎生理曲度，可直接在椎間隙植骨、恢復椎間隙高度，重建病變節(jié)段穩(wěn)定性，是目前頸椎病外科手術治療主流方式［5］。本文結(jié)果可以看出，2組在植骨融合和內(nèi)固定相關并發(fā)癥、聲音嘶啞、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口感染、吞咽困難、椎間軟組織厚度等方面比較差異有統(tǒng)計學意義，說明ACDF治療脊髓型頸椎病并發(fā)癥療效顯著。與相關報道［6］結(jié)果一致，特別是在吞咽困難上，ACDF并發(fā)癥明顯減少，分析原因和頸前路椎間盤切除融合手術過程中對食道損傷和刺激較小，頸前路手術過程中需將食管氣管向一側(cè)牽開，特別是在術前指導中未遵醫(yī)囑進行自主牽拉的患者，術后發(fā)生吞咽困難的發(fā)生率明顯升高。另外，鈦板運用能恢復椎體高度和維持頸椎生理曲度，提高融合率，但會誘發(fā)吞咽困難。研究［7］稱，頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術在患者康復期間和軟組織相互摩擦后能增加椎體前軟組織腫脹。有報道［8］認為，鈦網(wǎng)周圍疤痕包裹對吞咽困難有一定的不良反應。但就本次經(jīng)驗看，術后1 a發(fā)生吞咽困難的患者會減少，因為在術中撐開椎體間隙，融合后椎體間高度和頸椎生理曲度通過不好控制，存在植骨吸收后下沉等情況。

植骨融合和內(nèi)固定主要是ACCF存在兩個接觸面，穩(wěn)定性較差，植骨融合發(fā)生率明顯下降，而選擇多節(jié)段ACDF 則能獲得較好的植骨融合率。神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏發(fā)生率上分析原因可能是頸椎脊髓減壓后出現(xiàn)三角肌麻痹，而不伴有脊髓壓迫癥狀加重等并發(fā)癥。雖然研究［9］稱神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏的發(fā)病率和術前脊髓病理狀態(tài)、神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受壓程度、減壓后脊髓栓系效應，減壓時手術操作不當?shù)扔嘘P，但和ACCF術后頸脊髓漂移幅度相對較其他兩種術式更大有關。而腦脊液漏則和穿刺抽液存在一定相關性。

在椎間軟組織厚度上隨著時間推移，差距也越大，分析原因和ACDF并發(fā)癥較低有關，同時ACDF對軟組織剝離較少，術后腫脹等消退時間較短也有一定關系，與相關報道［10］結(jié)論不一致，可能和納入標準和樣本量等也有一定關系，同時對椎間軟組織厚度影像學測試不同也有一定關系。

［1］謝沖，金格勒，李忠偉，等．頸前路與后路內(nèi)固定系統(tǒng)置入治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的Meta分析［J］．中國組織工程研究，2014，7（17）：2 762-2 769．

［2］侯增濤，趙愛琳，郭傳友，等．多節(jié)段脊髓型頸椎病治療方式選擇與療效評價［J］．中國組織工程研究，2014，6（40）：6 444-6 450．

［3］賈敘鋒，劉雙，王彥博，等．ACCF和ACDF術式治療脊髓型頸椎病的臨床療效及術后并發(fā)癥評價［J］．重慶醫(yī)學，2014，4（24）：3 201-3 203．

［4］王經(jīng)宇，張春霖，翟福英，等．微型鈦板置入頸椎管成形與單開門椎管擴大治療脊髓型頸椎病的對比［J］．中國組織工程研究，2014，8（9）：1 380-1 385．

［5］王國旗，徐韜，盛偉斌，等．不同入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效與安全性的Meta分析［J］．中國組織工程研究，2014，5（4）：637-644．

［6］祁敏，王新偉，劉洋，等．三種頸前路減壓術式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的并發(fā)癥比較［J］．中國脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：963-968．

［7］陳科，陳仲，靳安民，等．比較4種方案治療脊髓型頸椎病效果的系統(tǒng)性評價［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2013，15（48）：9 059-9 063．

［8］林秋水，王新偉，袁文，等．前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察［J］．中國脊柱脊髓雜志，2013，20（7）：562-566．

［9］王治棟，朱若夫，楊惠林，等．前路減壓Zero-p椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合cage融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效比較［J］．中國脊柱脊髓雜志，2013，23（5）：440-444．

［10］陳占磊，官眾，王義生，等．前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察［J］．鄭州大學學報（醫(yī)學版），2013，4（5）：700-701 ．