陳海勤，徐美英，潘小芳，葉美鳳

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

精神科保護(hù)性約束巡視記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

陳海勤，徐美英，潘小芳，葉美鳳

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

目的設(shè)計(jì)精神科保護(hù)性約束巡視記錄單并探討其應(yīng)用的效果。方法根據(jù)保護(hù)性約束臨床護(hù)理路徑的要求設(shè)計(jì)精神科保護(hù)性約束巡視記錄單，并選擇我院2013年1—9月入住重性精神科病房保護(hù)性約束患者159例為對(duì)照組，2013年10月—2014年6月入住重性精神科病房保護(hù)性約束性患者115例作為觀察組，兩組約束方法相同，對(duì)照組按分級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行觀察與記錄，觀察組在分級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)精神科保護(hù)性約束巡視記錄單內(nèi)容進(jìn)行觀察和記錄，比較兩組患者平均約束時(shí)間、符合解除約束條件仍被約束患者例數(shù)，保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者平均約束時(shí)間、夜間符合解除約束條件仍被約束患者例數(shù)、保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論精神科保護(hù)性約束巡視記錄單的應(yīng)用能縮短患者約束的時(shí)間，降低保護(hù)性約束相關(guān)不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

精神科護(hù)理；保護(hù)性約束；巡視記錄單

保護(hù)性約束是精神科常用的一項(xiàng)治療措施，能有效地限制精神科患者的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，防止患者發(fā)生傷人、自傷等行為，保護(hù)患者及周?chē)h(huán)境的安全，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行[1]，但是使用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者造成傷害[2]，在新的《精神衛(wèi)生法》第三章第四十條“保護(hù)性醫(yī)療措施”中作了明確規(guī)定“受束縛或隔離的患者應(yīng)享有人道的條件，并受到合格的工作人員的護(hù)理和密切、經(jīng)常的監(jiān)督”[3]。為了適應(yīng)精神衛(wèi)生法的要求，我院于2013年10月開(kāi)始使用自行設(shè)計(jì)的精神科保護(hù)性約束巡視記錄單，在分級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化保護(hù)性約束患者的觀察、評(píng)估以及各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)與記錄，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1—9月入住重性精神科病房需保護(hù)性約束的患者159例為對(duì)照組，其中男68例,女 91 例；年齡 16～55（39.1±11.7）歲。精神分裂癥81例，心境（情感）障礙59例,其他19例。2013年10月—2014年6月入住重性精神科病房并需約束的患者115例作為觀察組，其中男46例，女69例；年齡 17～55（38.7±12.4）歲。 診斷精神分裂癥 60 例，心境（情感）障礙38例，其他17例。兩組患者診斷符合ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均因精神癥狀所致暴力傷人、毀物、自傷、自殺、出走和拒絕治療等危險(xiǎn)性行為而接受約束。兩組患者在一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保護(hù)性約束巡視記錄單設(shè)計(jì) 參照精神科護(hù)理常規(guī)及保護(hù)性約束注意事項(xiàng)，結(jié)合患者的需求，經(jīng)查閱資料[5]及專(zhuān)家指導(dǎo)，設(shè)計(jì)精神科保護(hù)性約束巡視記錄單，見(jiàn)表1。

表1 精神科保護(hù)性約束巡視記錄單

1.2.2 記錄方法 在患者被保護(hù)性約束期間，護(hù)士 需按記錄單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)觀察、評(píng)估、落實(shí)，1次/30 min。根據(jù)患者的情況參照備注的內(nèi)容，將符號(hào)填寫(xiě)在相應(yīng)的空格內(nèi)。約束部位記錄“+”表示約束，“-”表示解除約束；“？”內(nèi)容需護(hù)士根據(jù)約束部位進(jìn)行選擇。如四肢均被約束患者約束部位記錄為“+AB”；解除雙下肢記錄為“-B”。

1.2.3 實(shí)施 兩組患者約束方法相同。對(duì)照組按分級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行觀察和記錄。觀察組實(shí)施前先對(duì)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)和全體精神科護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)性約束記錄單應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)，包括躁動(dòng)情況、合作程度及睡眠的評(píng)估,松緊度、肢體循環(huán)、皮膚完整以及軀體情況的觀察,體位變換的要求和如何記錄等內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)保護(hù)性約束巡視記錄單應(yīng)用情況進(jìn)行督查、統(tǒng)計(jì)患者平均約束時(shí)間、約束不良事件的發(fā)生率。夜間總值班護(hù)士長(zhǎng)每天夜查房時(shí)對(duì)保護(hù)性約束患者是否符合解除約束條件進(jìn)行評(píng)估，對(duì)符合解除條件仍被約束患者進(jìn)行干預(yù)并上報(bào)。

1.3 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 比較兩組患者平均約束時(shí)間、符合解除約束條件仍被約束患者的例數(shù)以及保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者平均約束時(shí)間和解除約束及時(shí)性進(jìn)行比較 觀察組患者平均約束時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），通過(guò)檢查保護(hù)性約束患者是否符合解除約束條件，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組未能及時(shí)解除的例數(shù)多于觀察組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者約束時(shí)間及符合解除條件仍被約束情況比較

2.2 兩組患者保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率比較觀察組中患者因保護(hù)性約束松緊不適宜、疼痛發(fā)生不良事件低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率（例，%）

3 討論

3.1 保護(hù)性約束巡視記錄單的應(yīng)用縮短了患者被約束時(shí)間 本研究要求護(hù)士在患者保護(hù)性約束期間每半小時(shí)評(píng)估患者躁動(dòng)情況、合作程度及睡眠狀態(tài)，使護(hù)士及時(shí)、動(dòng)態(tài)地掌握患者的病情變化，并依此增減約束帶的數(shù)量或解除約束，從而減少患者被保護(hù)性約束的時(shí)間。由表2可見(jiàn)觀察組平均約束時(shí)間及患者安靜、合作及入睡后等符合解除約束條件仍被約束患者數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 保護(hù)性約束巡視記錄單的應(yīng)用降低了不良事件發(fā)生率 迄今為止，我國(guó)尚無(wú)精神科保護(hù)性約束的規(guī)范程序或臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]。我院在實(shí)施保護(hù)性約束臨床路徑基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)保護(hù)性約束巡視記錄單，包括對(duì)病情的評(píng)估、約束肢體情況、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況等，要求護(hù)理人員按記錄單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)觀察、評(píng)估、落實(shí)，每半小時(shí)1次。避免由于護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足或責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致的觀察不到位，有利于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和調(diào)整保護(hù)性約束帶的松緊度、通過(guò)及時(shí)干預(yù)減少局部皮膚淤血、腫脹甚至皮膚破損等不良事件的發(fā)生。另外，保護(hù)性約束巡視記錄單的應(yīng)用有利于病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理管理部門(mén)對(duì)保護(hù)性約束過(guò)程中的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，特別是夜間總值班護(hù)士長(zhǎng)在夜查房時(shí)對(duì)每位保護(hù)性約束患者是否符合解除約束條件進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)符合解除約束條件而仍被約束患者時(shí)，報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)解除約束，減少患者被保護(hù)性約束的時(shí)間；發(fā)現(xiàn)松緊不適宜、肢體未處于功能位等情況及時(shí)干預(yù)，提高保護(hù)性約束患者的護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

3.3 保護(hù)性約束巡視記錄單為護(hù)士提供護(hù)理措施落實(shí)的法律依據(jù) 以往對(duì)保護(hù)性約束患者的情況每班記錄1次，主要針對(duì)約束部位、有無(wú)不良事件及生活護(hù)理落實(shí)等內(nèi)容進(jìn)行描述性記錄，未能體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布和實(shí)施，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中因保護(hù)性約束引發(fā)的糾紛日益增多[7]，重性精神科保護(hù)性約束患者大多沒(méi)有家屬陪護(hù)，如何規(guī)范保護(hù)性約束觀察流程并記錄是目前迫切需要解決的問(wèn)題，精神科保護(hù)性約束巡視記錄單對(duì)如何觀察、評(píng)估、記錄患者情況等作了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。每半小時(shí)及時(shí)、動(dòng)態(tài)記錄患者的病情、約束部位皮膚情況、血液循環(huán)、功能狀態(tài)等相關(guān)內(nèi)容，充分體現(xiàn)護(hù)士對(duì)保護(hù)性約束患者“密切、經(jīng)常的監(jiān)督”，符合精神衛(wèi)生法的要求，在糾紛發(fā)生時(shí)巡視記錄單作為護(hù)理記錄的重要組成部分，必要時(shí)可以作為法律依據(jù)。

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R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.075

2014-10-31

陳海勤（1975-），女，浙江湖州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。

江 霞]