周軼鵬，張慶慶，秦君玫，王彩虹

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)二科，新疆 烏魯木齊 830001）

波特蘭草案在危重癥患者應(yīng)激性高血糖管理中的應(yīng)用

周軼鵬，張慶慶，秦君玫，王彩虹

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)二科，新疆 烏魯木齊 830001）

目的探討波特蘭草案在危重癥患者應(yīng)激性高血糖管理中應(yīng)用效果。方法將2012年度在我院ICU住院的52例應(yīng)激性高血糖患者作為對(duì)照組，護(hù)士在醫(yī)囑指導(dǎo)下對(duì)所有患者實(shí)施胰島素治療；選擇2013全年在我院ICU住院的47例應(yīng)激性高血糖患者作為觀察組，基于波特蘭草案的胰島素治療方案，對(duì)危重癥患者血糖實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的管理。記錄兩組患者在胰島素使用前后血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)情況、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率等情況。結(jié)果兩組患者在胰島素強(qiáng)化治療后，血糖水平均達(dá)標(biāo)；而觀察組在治療后血糖水平、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用波特蘭草案執(zhí)行胰島素治療管理，可將危重癥患者應(yīng)激性高血糖的血糖快速、平穩(wěn)地達(dá)標(biāo)；還能降低低血糖的發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率。

危重癥患者；應(yīng)激性高血糖；波特蘭草案

應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在應(yīng)激的情況下，出現(xiàn)神經(jīng)與內(nèi)分泌之間調(diào)節(jié)功能紊亂或障礙，臨床上最多見(jiàn)的就是葡萄糖代謝障礙，表現(xiàn)為一過(guò)性、非常高血糖狀態(tài)。這不僅導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、創(chuàng)口愈合不良及感染率增高，還主要影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加患者的死亡率[1]。早期研究表明，使用胰島素強(qiáng)化治療能夠減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[2]。然而，文獻(xiàn)[3]對(duì)6 104例來(lái)自內(nèi)科和外科的高血糖患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化治療把血糖控制到≤6.0 mmol/L并未降低患者死亡率，反而增加低血糖發(fā)生率，只有將血糖維持在寬松水平 （6.1～10 mmol／L）才可減少并發(fā)癥發(fā)生率與90 d病死率。而波特蘭草案是美國(guó)著名胰島素治療方案，設(shè)計(jì)最終目標(biāo)血糖為5.60～8.30 mmol／L，屬于血糖寬松控制范圍。我院應(yīng)用該草案來(lái)管理危重癥患者血糖水平，在有效控制血糖水平的同時(shí)，減少不良事件的發(fā)生率，取得滿意臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年1—12月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的47例應(yīng)激性高血糖患者作為觀察組，其中男27例，女 20 例，年齡（44.65±13.61）歲，其中多發(fā)傷 13例，感染10例，手術(shù)9例，器官功能障礙綜合征 6例，中毒3例，其他6例。選取2012年1—12月52例應(yīng)激性高血糖患者作為對(duì)照組,其中男31例，女21例，年齡（46.09±14.28）歲，其中多發(fā)傷 15 例，手術(shù) 11例，感染9例，器官功能障礙綜合征8例，中毒5例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）危重癥患者，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥15分。（2）患者自愿參加本項(xiàng)研究，經(jīng)管床醫(yī)生同意并授權(quán)。（3）患者無(wú)明確糖尿病史，住院期間合并應(yīng)激性高血糖。（4）初始血糖水平＞10 mmol/L。（5）在ICU住院時(shí)間超過(guò)24 h。兩組患者在性別、年齡、初始血糖水平、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 胰島素治療的血糖控制目標(biāo)與達(dá)標(biāo)范圍 應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：無(wú)原發(fā)糖尿病，入院后空腹血糖≥7.0 mmol／L和/或2次以上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol／L。血糖控制目標(biāo)：任意點(diǎn)血糖水平應(yīng)在8.0～10.0 mmol／L波動(dòng)。該目標(biāo)基于依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》，應(yīng)激性高血糖患者宜采用寬松控制[5]：即空腹血糖 8.0～10.0 mmol／L，餐后 2 h 血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8.0～12.0 mmol／L；其中血糖水平≤3.9 mmol／L為低血糖[6]。血糖達(dá)標(biāo)范圍：4.0～10.0 mmol/L。

2.2 胰島素強(qiáng)化治療方案 兩組胰島素靜脈微量泵配制方法：生理鹽水50 mL+胰島素50 U，含量為1 U/mL；采集血液為指尖血，均為任意時(shí)點(diǎn)血糖，血糖監(jiān)測(cè)儀使用拜耳公司拜安康血糖儀及試紙進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)照組的胰島素強(qiáng)化治療方案，主要由護(hù)士將每次測(cè)量血糖數(shù)值告訴醫(yī)生，在醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)下（包括書面醫(yī)囑和口頭醫(yī)囑）對(duì)胰島素劑量實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)和血糖監(jiān)測(cè)。

觀察組通過(guò)制定的簡(jiǎn)易表格化波特蘭草案 （見(jiàn)表1），指導(dǎo)應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制，其中當(dāng)血糖超過(guò)10.0 mmol／L才啟用胰島素靜脈泵入。

表1 簡(jiǎn)易表格化波特蘭草案

2.3 觀察指標(biāo) 胰島素強(qiáng)化治療后血糖水平及達(dá)標(biāo)情況；低血糖發(fā)生率；院內(nèi)感染發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0，計(jì)量資料采用（±S）表示，計(jì)量資料比較用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

兩組危重癥應(yīng)激性患者在胰島素強(qiáng)化治療后血糖水平均可以達(dá)標(biāo)，即兩組患者經(jīng)過(guò)胰島素強(qiáng)化治療后血糖均可以降到10.0 mmol/L以下。兩組患者在胰島素強(qiáng)化治療后血糖水平、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組危重癥患者應(yīng)激性高血糖管理效果比較

4 討論

4.1 執(zhí)行波特蘭草案對(duì)危重癥應(yīng)激性高血糖患者胰島素治療后血糖水平的影響 2011年《中國(guó)成人2型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)專家共識(shí)》指出：對(duì)于住院患者的高血糖管理不能以糖化血紅蛋白值作為血糖達(dá)標(biāo)參數(shù)，而是采用血糖數(shù)值。傳統(tǒng)的胰島素治療方案雖然可以把血糖控制到正常水平（血糖≤6.1 mmol／L），但過(guò)高的低血糖發(fā)生率與院內(nèi)感染發(fā)生率，并未使患者受益。波特蘭草案是美國(guó)著名的胰島素治療方案，隨指南的修訂其目標(biāo)血糖也不斷修改，最終目標(biāo)血糖確定為5.60~8.30 mmol／L，根據(jù)2013年《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》，屬于血糖的寬松控制水平，并鑒于2011年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了胰島素強(qiáng)化治療的新指南[7]，也推薦其血糖目標(biāo)水平為7.8～10.0 mmol／L。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者最終血糖均可以達(dá)標(biāo)，而且觀察組的平均血糖為（8.05±2.37）mmol／L，達(dá)到草案設(shè)計(jì)的目標(biāo)血糖范圍，并低于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.2 兩組危重癥應(yīng)激性高血糖患者不良反應(yīng)的比較與原因分析 盡管胰島素強(qiáng)化治療用于控制應(yīng)激性高血糖代謝紊亂已經(jīng)成為國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)人員的共識(shí)[8]，但是最新的1篇Meta分析[9]結(jié)果顯示，強(qiáng)化血糖控制不能使危重癥患者生存獲益,反而增加其低血糖風(fēng)險(xiǎn)。此外，高明榕[10]于2010年報(bào)道，36例住ICU的術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者在應(yīng)用波特蘭標(biāo)準(zhǔn)后，將患者血糖控制在 6.13～9.64 mmol／L，血糖控制效果好，血糖的波動(dòng)較小，低血糖發(fā)生率僅2.78%，這恰好與本研究觀察組低血糖發(fā)生率4%接近，而對(duì)照組的低血糖發(fā)生率高達(dá)29%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道。其原因可能是觀察組通過(guò)使用表格化的波特蘭草案，將每日血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)提高到12次以上（至少每2 h檢測(cè)1次血糖），其次草案明確了不同血糖水平時(shí)的胰島素泵入速度，最后提高護(hù)士對(duì)草案的執(zhí)行準(zhǔn)確性與及時(shí)性。而對(duì)照組在降血糖過(guò)程中，通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)單和護(hù)理記錄單，發(fā)現(xiàn)血糖下降到6.8 mmol/L時(shí)，還在使用大劑量胰島素泵入維持（≥2 mL/h），并且還維持每2～4 h血糖監(jiān)測(cè)頻率，這必然增加低血糖的發(fā)生率，并且嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)急性心、腦血管事件；雖然觀察組也有2例低血糖患者，由于血糖下降到8.3 mmol/L時(shí)，維持每1～2 h血糖監(jiān)測(cè)頻率，使發(fā)生低血糖事件能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。所以只有加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)胰島素泵入速率才能減少低血糖發(fā)生率。

本研究通過(guò)查詢患者出院電子病歷，調(diào)查兩組患者入住ICU期間的院內(nèi)感染發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組院內(nèi)感染發(fā)生率11%；低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管影響院內(nèi)感染的因素很多，但近年來(lái)多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道明確高血糖與院內(nèi)感染的因果關(guān)系，其中2008年有研究報(bào)道使用胰島素控制血糖水平于5.6～7.8 mmol／L（接近波特蘭草案設(shè)計(jì)目標(biāo)血糖5.6～8.3 mmol／L）能夠顯著降低肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等的發(fā)生率[11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在血糖高于 13.4 mmol／L時(shí)，先給予胰島素首劑靜脈推注，然后大劑量胰島素靜脈持續(xù)泵入，使患者平均血糖快速降到8.05 mmol／L，這必然減少高血糖（血糖≥12 mmol／L）的持續(xù)時(shí)間；而對(duì)照組在胰島素治療后平均血糖為9.78 mmol／L，由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，并超過(guò)12 mmol／L以上，這必然增加院內(nèi)感染發(fā)生。

總之，通過(guò)制定的簡(jiǎn)易表格化波特蘭草案進(jìn)行高血糖管理，建立對(duì)危重癥患者應(yīng)激性高血糖的標(biāo)準(zhǔn)化管理，不僅可以使血糖快速達(dá)標(biāo)，還可明顯改善危重癥患者不良事件的發(fā)生，其中明顯減少了低血糖的發(fā)生率與院內(nèi)感染的發(fā)生率，全面提高重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理水平。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.037

2014-10-01

周軼鵬（1987-），男，新疆烏魯木齊人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]