孟 燕，應(yīng) 梅，張 龍

（荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

【護(hù)理管理】

新農(nóng)合患者住院費(fèi)用報銷手續(xù)一次性辦理成功率低原因分析及對策

孟 燕，應(yīng) 梅，張 龍

（荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

目的分析農(nóng)村患者在三級醫(yī)院辦理合作醫(yī)療住院費(fèi)用報銷手續(xù)中存在的問題，提出對策，以改進(jìn)對農(nóng)村患者的宣教服務(wù)工作，提高患者的滿意度。方法統(tǒng)計2012年度辦理住院的新農(nóng)合患者23 213例次，找出其在辦理合作醫(yī)療住院費(fèi)用報銷手續(xù)中，一次性成功辦理率低的原因，提出對策。結(jié)果共有4個原因：宣教資料簡單，更新不及時；臨床咨詢服務(wù)工作不到位；農(nóng)村患者的理解認(rèn)知度不高；醫(yī)院缺乏相應(yīng)管理制度。制定對策：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)站；充實(shí)宣教資料；制定相應(yīng)制度，責(zé)任落實(shí)到人等。結(jié)論應(yīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣教服務(wù)作為醫(yī)院服務(wù)管理的重點(diǎn)工作來抓，針對存在問題，及時整改，以提高農(nóng)村患者住院費(fèi)用報銷手續(xù)的一次性成功辦理率。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；住院費(fèi)用報銷手續(xù)；健康宣教；農(nóng)民患者

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡稱新農(nóng)合，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國的全面普及，使更多的農(nóng)民就醫(yī)的愿望得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者逐漸增多。我院是一所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，承擔(dān)著管轄區(qū)域縣級、市區(qū)的農(nóng)村患者的醫(yī)療救治及農(nóng)村患者合作醫(yī)療的報銷處理工作，據(jù)統(tǒng)計2012年有新農(nóng)合患者23 213例次在我院接受住院治療，平均每年以約5%的增長率遞增。為了積極穩(wěn)妥地實(shí)現(xiàn) “在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”[1]，真正做到“以患者為中心”，改變農(nóng)村患者“看病難、看病貴”的就醫(yī)感受，真正解決農(nóng)村患者就醫(yī)流程中的實(shí)際困難，我院將改進(jìn)合作醫(yī)療報銷流程中的不足做為醫(yī)院服務(wù)管理的重點(diǎn)工作來抓，現(xiàn)將做法與經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 一般資料

2004年5月，我院將公安縣作為首個試點(diǎn)地區(qū)，接收新農(nóng)合患者的住院和結(jié)算報銷工作，當(dāng)年共接收新農(nóng)合患者126例。至2012年12月，我院先后增加了沙市區(qū)、荊州區(qū)、江陵縣、開發(fā)區(qū)等9個周邊縣市地區(qū)的新農(nóng)合患者，共接收新農(nóng)合患者75 656例次。以2012年度為例，全年接收新農(nóng)合患者23 213例次，占全院總出院患者的30.45%。患者辦理住院手續(xù)時，住院收費(fèi)處發(fā)放1張《入院須知》，根據(jù)《入院須知》的提示，自行準(zhǔn)備新農(nóng)合手續(xù)辦理的所需資料后，再持住院證到住院收費(fèi)處將住院類型更改為合作醫(yī)療，出院結(jié)賬時可享受到合作醫(yī)療報銷待遇。2012年，患者辦理住院費(fèi)用報銷手續(xù)往返只需1次者占29.49%，其余患者均需往返數(shù)次，才能成功辦理住院費(fèi)用報銷手續(xù)。詳見表1。

表1 2012年新農(nóng)合患者住院一般資料（n=23 213）

2 存在問題及原因分析

2.1 報銷宣傳資料過于簡單、更新不及時 從表1可見：37.67%的患者通過醫(yī)院的新農(nóng)合管理辦公室知曉住院費(fèi)用報銷手續(xù)途徑，28.98%的患者通過當(dāng)?shù)卦儐栔獣?，這樣大大增加了患者的往返次數(shù)，造成農(nóng)村患者辦理新農(nóng)合住院費(fèi)用報銷手續(xù)的不便；本院內(nèi)墻報宣傳資料已2年來未更新，而患者通過此途徑知曉比例約占7.14%，過去，本院提供的《入院須知》，內(nèi)容過于簡單，未對各地區(qū)的報銷資料、流程的差異性進(jìn)行具體說明，患者通過《入院須知》知曉的約占10.95%；當(dāng)前，農(nóng)村合作醫(yī)療政策不斷更新，而患者對更新的政策部分掌握不佳，醫(yī)院對新政策的宣講缺乏針對性。例如：2012年，新生兒住院需隨母親的合作醫(yī)療卡才能報銷；2013年，更新為父母任意一方有合作醫(yī)療卡都可以進(jìn)行報銷；2014年，又更新為新生兒母親同時住院時需隨父親的合作醫(yī)療一起報銷。故有必要更新宣傳資料的內(nèi)容。

2.2 臨床咨詢服務(wù)工作不到位 從表1可見：處于中老年（＞50～70歲）階段新農(nóng)合患者占 36.79%；且大多文化程度不高，小學(xué)及以下文化占11.39%，初中文化占49.36%，給醫(yī)院工作人員的咨詢服務(wù)帶來較大難度，咨詢指導(dǎo)花費(fèi)的時間過長，效果卻不佳。表1還顯示：49.72%的患者因資料需轉(zhuǎn)診審批表，需往返2次才能成功住院費(fèi)用報銷手續(xù)；20.79%的患者往返3次及以上,才能成功辦理住院費(fèi)用報銷手續(xù)。

這與醫(yī)護(hù)人員的互相推諉，造成患者為了準(zhǔn)備身份證復(fù)印件、住院證、住院科室核實(shí)等資料往返奔波有關(guān)，導(dǎo)致延誤患者的時間，造成患者的不滿或投訴。其原因有3方面：（1）新農(nóng)合患者在辦理入院手續(xù)時，住院收費(fèi)工作人員主動宣教服務(wù)性不強(qiáng)；（2）臨床醫(yī)生工作繁忙，醫(yī)生對新農(nóng)合患者的手續(xù)辦理咨詢服務(wù)無法完成，把有疑問的患者推到護(hù)士那里；（3）臨床護(hù)理工作較多，部分護(hù)士對合作醫(yī)療報銷的繁瑣流程、資料準(zhǔn)備不清楚，將患者推到新農(nóng)合管理辦公室進(jìn)行咨詢。

2.3 農(nóng)村患者的理解認(rèn)知水平不高 從表1可見：60.75%患者是初中及以下文化程度。受此影響，有些患者不知道辦理新農(nóng)合醫(yī)療住院的相關(guān)審批手續(xù)，有些患者住院1周也不知道辦理轉(zhuǎn)診及審批手續(xù)，以致影響到報銷；出院時各種報銷手續(xù)辦不全；有些患者甚至不清楚該復(fù)印哪些資料。

2.4 醫(yī)院相應(yīng)管理制度不健全 醫(yī)院未制定相對完善的新農(nóng)合患者入院宣講管理制度，未劃分明確責(zé)任科室和責(zé)任人，對新入院的新農(nóng)合患者進(jìn)行入院宣教。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立合作醫(yī)療服務(wù)站 為了提高新農(nóng)合患者的手續(xù)辦理滿意度，改進(jìn)新農(nóng)合住院費(fèi)用報銷手續(xù)流程中的不足，提高辦理效率。2013年3月，我院成立了合作醫(yī)療服務(wù)站，同年5月開始使用《合作醫(yī)療入出院宣教資料》，將服務(wù)延伸到臨床一線，協(xié)助合作醫(yī)療辦公室對農(nóng)村患者提供特色宣教服務(wù)。由專職導(dǎo)診護(hù)士為農(nóng)村患者提供合作醫(yī)療報銷的宣教指導(dǎo)服務(wù)工作。醫(yī)療服務(wù)站建立崗位準(zhǔn)入制度：要求符合臨床護(hù)理工作5年以上護(hù)士，熟悉疾病專業(yè)知識，有良好的溝通與協(xié)調(diào)能力，進(jìn)行全院競聘上崗。挑選專職導(dǎo)診護(hù)士之前，先進(jìn)行合作醫(yī)療、醫(yī)療保險等政策、流程、注意事項(xiàng)、溝通技巧等綜合方面的培訓(xùn)，通過考核后方能上崗。服務(wù)站工作職責(zé)：轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，由原來的患者咨詢服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有谭?wù)，工作人員必須熟悉掌握各地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療患者報銷流程及注意事項(xiàng)，并主動對新農(nóng)合醫(yī)療患者進(jìn)行尋問、宣教、引導(dǎo)、代辦理手續(xù)、寄存物品等服務(wù)，還要做好醫(yī)?？婆c臨床科室的溝通協(xié)調(diào)工作，保證合作醫(yī)療咨詢服務(wù)的準(zhǔn)確性，宣教資料的及時性，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)切實(shí)解決新農(nóng)合患者在住院、出院辦理手續(xù)中遇到的困難。

3.2 改進(jìn)合作醫(yī)療手續(xù)辦理宣教資料 服務(wù)站開展“合作醫(yī)療患者特色宣教服務(wù)”，改進(jìn)原有的入院須知，在不斷改進(jìn)后確定為《合作醫(yī)療入出院宣教資料》。按患者種類進(jìn)行分類，分為：一般患者、分娩患者、外傷患者、新生兒患者、兒童患者等；按患者所屬地區(qū)進(jìn)行分類，分為荊州區(qū)、沙市區(qū)、江陵縣、開發(fā)區(qū)、石首市等；宣教內(nèi)容分為入院所需資料、出院所需資料、轉(zhuǎn)診流程圖；將宣教資料做成紙制口袋式，方便患者將復(fù)印資料放入口袋里，以免丟失。另外，還對文化程度偏低的患者以及嬰幼兒、老年患者進(jìn)行宣講工作。

3.3 制定宣教流程及使用方法 患者入院時，導(dǎo)診護(hù)士詢問患者的基本信息。根據(jù)患者所在地區(qū)與病種使用宣教資料，進(jìn)行個性化宣教指導(dǎo)。在患者未準(zhǔn)備的資料前方用記號筆做標(biāo)記。為患者進(jìn)行手續(xù)辦理流程的講解。若患者不清楚，用相應(yīng)的文字加以提醒。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員對合作醫(yī)療報銷流程的知曉度 將宣教資料單獨(dú)印刷成冊，發(fā)放臨床各科室，供臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，方便醫(yī)護(hù)人員有針對性的對農(nóng)村合作醫(yī)療患者的報銷問題進(jìn)行咨詢服務(wù)，在環(huán)節(jié)管理上彌補(bǔ)了入院當(dāng)日未辦理合作醫(yī)療的患者。

3.5 加強(qiáng)對宣教工作的考核 按照服務(wù)站工作制度和服務(wù)流程，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核，每月收集住院患者滿意度，并將滿意度與獎金考核掛鉤。定期召開臨床科室溝通會，讓臨床科室及時知曉新農(nóng)合最新知識，收集服務(wù)意見，不斷改進(jìn)。

4 實(shí)施效果

改進(jìn)措施后，2013年3—9月調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對新農(nóng)合宣教資料及導(dǎo)診護(hù)士的服務(wù)滿意度由原來的61.3%提高到89.3%；新農(nóng)合患者對手續(xù)辦理的滿意度由原來的54.3%提高到92.3%；新農(nóng)合患者住院費(fèi)用報銷手續(xù)一次性辦理率由43.3%提高到83.3%。2013年10月至今，因錯、漏、延誤辦理手續(xù)造成的投訴由同期的10例下降至2例；同時，95.0%以上的患者能在入院后3 d內(nèi)去辦理相應(yīng)手續(xù)。

5 體會

讓農(nóng)村患者特別是重病患者都能得到更好的救治，不僅需要醫(yī)院的支持與服務(wù)不斷改進(jìn)，還需要建立完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化，簡化轉(zhuǎn)診流程，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村患者一站式報銷，保障農(nóng)村合作醫(yī)療的順利實(shí)施，尋求讓農(nóng)村合作醫(yī)療患者能夠得到以較少的費(fèi)用支出獲得最好的醫(yī)療保障[2]。作為醫(yī)院服務(wù)工作者，還應(yīng)多關(guān)心農(nóng)村患者，多從患者的角度考慮問題，多為患者解決實(shí)際問題，才是真正解決農(nóng)村患者“看病難、看病貴”問題。

改進(jìn)后的宣教資料內(nèi)容更完整、流程更清楚、并體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，能更好地指導(dǎo)臨床護(hù)士為合作醫(yī)療患者提供宣教服務(wù)，這不僅是公立醫(yī)院堅持執(zhí)行合作醫(yī)療制度的有力措施，與政府共同解決貧困農(nóng)民看病就醫(yī)難的突出問題，有效地動員農(nóng)民共同抵御疾病風(fēng)險，參加合作醫(yī)療的積極性，還為地市級三級甲等醫(yī)院提供了市場開發(fā)的廣泛資源。

[1]衛(wèi)生部,財政部,農(nóng)業(yè)部.關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見[S].北京：中發(fā)〔2002〕13 號.

[2]方孝梅,付 萍,孫 萍,等.對農(nóng)村合作醫(yī)療患者服務(wù)流程的調(diào)查[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9（30）：161-162.

Difficulties and Problems in Reimbursement for Hospitalization Expense of Patients in New Rural Cooperative Medical System and Its Countermeasures

MENG Yan,YING Mei,ZHANG Long
(The First People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China)

ObjectiveTo find out difficulties and problems in reimbursement for hospitalization expense of patients in new rural cooperative medical system(NCMS)and propose its countermeasures then to improve health education for farmer patients and improve their satisfaction.MethodsA review was conducted for 23,213 farmer patients of year 2012 in NCMS and the difficulties and problems in their reimbursement for hospitalization expense were founded out.ResultsDifficulties and problems in reimbursement included simple and outdated health education materials,inadequate clinical consultation for patients,insufficient cognition of farmer patients and no management system in hospital.Consequently,countermeasures involved establishing a service station of NCMS and management system in the hospital and providing rich health education materials for farmer patients.ConclusionGreat importance should be attached to health education of NCMS and more countermeasures should be proposed to help patients in NCMS complete their imbursement.

new rural cooperative medical system;reimbursement for hospitalization expense;health education;farmer patient

2014-07-18

孟 燕（1982-），女，湖北荊州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

應(yīng) 梅（1969-），女，湖北荊州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.013

陳伶俐]