賀喜元

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州市中心醫(yī)院 急診科，湖北 荊州434020）

經(jīng)驗(yàn)分享提高急診科低年資護(hù)士病情觀察能力的體會(huì)

賀喜元

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州市中心醫(yī)院 急診科，湖北 荊州434020）

目的探討提高急診科低年資護(hù)士病情觀察能力的有效方法，確?；颊叩陌踩?。方法建立經(jīng)驗(yàn)分享本，制定經(jīng)驗(yàn)分享方法、機(jī)制、考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)我院急診科26名低年資護(hù)士進(jìn)行為期1年的培訓(xùn)，分別對(duì)培訓(xùn)前后低年資護(hù)士病情觀察能力6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考核。結(jié)果經(jīng)驗(yàn)分享前后，護(hù)士對(duì)患者病情掌握、病情觀察實(shí)踐能力及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，均較培訓(xùn)前有明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論建立有效的經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)制能提高護(hù)士病情觀察能力，開拓護(hù)士臨床思維。同時(shí)，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享授課還能合理地利用有效資源，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

經(jīng)驗(yàn)分享；低年資護(hù)士；病情觀察能力

病情觀察是指對(duì)患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解、及對(duì)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致觀察，對(duì)病情作出綜合判斷的過程，為診斷、治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。急診留觀患者介于急診門診患者和住院患者之間，由于留觀患者病情尚未完全診斷明確，患者隨時(shí)有可能發(fā)生病情變化及危及生命的潛在危險(xiǎn)，護(hù)士面對(duì)病情錯(cuò)綜復(fù)雜的患者及時(shí)準(zhǔn)確地掌握和預(yù)見病情變化有十分重要的意義，也是避免臨床誤診誤治，保證患者診治安全的基礎(chǔ)。2013年3月—2014年3月，對(duì)我院急診科低年資護(hù)士采用經(jīng)驗(yàn)分享對(duì)其進(jìn)行病情觀察能力的培訓(xùn)，收到很好的效果?，F(xiàn)將培訓(xùn)方法和效果總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

2013年3月—2014年3月，對(duì)我院急診科26名低年資護(hù)士進(jìn)行為期1年的培訓(xùn)，年齡18～25歲，工作時(shí)間5年以內(nèi)，其中男性6名，女性20名，本科學(xué)歷12名，?？?4名。

2 方法

2.1 建立經(jīng)驗(yàn)分享登記本 發(fā)生值得借鑒的案例時(shí)及時(shí)全面記錄于經(jīng)驗(yàn)分享登記本，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；生命體征、意識(shí)狀態(tài)、既往病史、病情記錄、輔助檢查及結(jié)果，病情演變過程、處理結(jié)果等；因病情變化而診斷不明送入院的病例，定班及時(shí)追蹤患者信息，包括病情變化記錄，處理，最終診斷結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等。

2.2 經(jīng)驗(yàn)分享方式 主要以回顧分析成功與失敗案例的總結(jié)培訓(xùn)方式，科室開展一系列經(jīng)驗(yàn)分享授課活動(dòng)，每2周組織1次經(jīng)驗(yàn)分享交流學(xué)習(xí)會(huì)議，不限護(hù)士年資，只要護(hù)士覺得有分享意義，每次1～2人次授課，采用多媒體授課的方法，請(qǐng)當(dāng)班護(hù)士對(duì)自己所經(jīng)歷病案分享經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行講解、演示學(xué)習(xí)，重點(diǎn)講解自己在病情觀察過程中的做法及思維方法，把握到的關(guān)鍵點(diǎn)，通過自己經(jīng)驗(yàn)分享介紹供大家學(xué)習(xí)提高。為確保分享成效及分享價(jià)值，護(hù)士對(duì)發(fā)生的具有分享意義病案，授課前，需要查閱資料，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)擴(kuò)充。多媒體課件分享前1周上交護(hù)士長及高年資老師審核，具體對(duì)課件的不足之處給予授課者相應(yīng)的指導(dǎo)與建議，必要時(shí)請(qǐng)科主任指導(dǎo)。

2.3 建立經(jīng)驗(yàn)分享獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 建立經(jīng)驗(yàn)分享獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)每次積極進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享的護(hù)士給予一定物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)與平時(shí)績效考核掛鉤；通過季度評(píng)比加強(qiáng)印象，年度評(píng)“十佳”分享者，“十佳”分享者在評(píng)先進(jìn)評(píng)優(yōu)秀員工時(shí)優(yōu)先，鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)分享積極性，達(dá)到共享目的。

2.4 制定評(píng)價(jià)指標(biāo) 護(hù)士對(duì)病情觀察能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，從以下6個(gè)指標(biāo)對(duì)護(hù)士病情觀察進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）患者的一般情況(5 分)：包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生，診斷。（2）患者的主要病情(15分)：包括住院原因，既往史，目前臨床表現(xiàn)，心理狀況，異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，異常輔助檢查結(jié)果等。（3）患者主要的治療、護(hù)理，健康教育（20分）：包括主要用藥的目的及反應(yīng)，飲食情況，護(hù)理措施，健康指導(dǎo)。（4）病情觀察實(shí)踐能力（20分）：病情評(píng)估能力，病情判斷能力，病情處理能力，評(píng)價(jià)能力，應(yīng)變能力。（5）發(fā)現(xiàn)問題能力（20分）：發(fā)散性思維、不同角度、途徑收集資料；敏銳的觀察力，能夠主動(dòng)觀察周圍事物發(fā)展變化。（6）解決問題能力（20分）：善于系統(tǒng)化總結(jié)，找出問題的實(shí)質(zhì)與根源；對(duì)病情變化有預(yù)見性；能有效、合理實(shí)現(xiàn)目標(biāo)?？偡譃?00分 。分別在培訓(xùn)前和培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，理論考試、授課疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)理論考試，并通過病例設(shè)問題論述題的形式對(duì)其病情觀察實(shí)踐能力和發(fā)現(xiàn)問題能力及平時(shí)提問相結(jié)合進(jìn)行考核。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，培訓(xùn)前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 結(jié)果

經(jīng)驗(yàn)分享前后，護(hù)士對(duì)患者病情掌握、病情觀察實(shí)踐能力及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，均較培訓(xùn)前有明顯提高（P＜0.05），見表 1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士病情觀察能力考核得分情況比較（n=26，±S，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士病情觀察能力考核得分情況比較（n=26，±S，分）

時(shí)間 n 患者一般情況 主要病情 治療護(hù)理健康教育 發(fā)現(xiàn)問題能力 病情觀察實(shí)踐能力 解決問題能力培訓(xùn)前 26 4.50±0.30 14.45±2.55 14.39±2.69 15.39±3.37 14.54±4.20 15.55±6.62培訓(xùn)后 26 4.70±0.23 14.09±0.81 18.98±0.93 19.95±5.43 20.00±2.27 19.28±1.09 t 0．46 8.08 12.73 5.03 8.89 10.03 P 0.62 0.00 0.00 0.01 0.00 0.00

4 討論

4.1 經(jīng)驗(yàn)分享拓展護(hù)士醫(yī)學(xué)知識(shí)面，培養(yǎng)敏銳的觀察察力 所謂敏銳觀察能力是對(duì)周圍事物的辨別力以及一種不斷收集周圍信息并做出快速反應(yīng)，迅速察看出對(duì)象重要特征的才能[1]。而經(jīng)驗(yàn)是指從多次實(shí)踐中得到的知識(shí)或技能，作為成人學(xué)習(xí)的一份寶貴資源，為學(xué)習(xí)的遷移創(chuàng)造了條件，是知識(shí)的延伸[2]。眾所周知，醫(yī)學(xué)書本知識(shí)往往滯后臨床5～10年，因此，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享尤為重要。在以往的案例學(xué)習(xí)及培訓(xùn)過程中，更多的講述一些失敗的案例，供大家學(xué)習(xí)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)[3]。經(jīng)驗(yàn)分享，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的同時(shí)，更多使用一些成功的案例，教會(huì)護(hù)士思維和處理問題的方法。分享過程中護(hù)士講解自己在病情觀察過程中思維方式、關(guān)鍵點(diǎn)的把握，是一種思維的總結(jié)、提煉和升華，在提升自己的同時(shí)，開闊聽課者的思維和視野，拓寬其醫(yī)學(xué)知識(shí)。如，1例年輕男性患者因急性咽痛以急性上呼吸道感染收急診室留觀，護(hù)士為患者治療過程中，發(fā)現(xiàn)患者呼吸短促，因曾經(jīng)有過成功案例的分享，患者可能是急性會(huì)咽炎，通知醫(yī)生緊急處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。又如：1例腎結(jié)石患者在用山莨菪堿解痙治療過程中突發(fā)劇烈頭痛，患者家屬懷疑護(hù)士用錯(cuò)藥物導(dǎo)致，在科室大吵大鬧，值班的年輕醫(yī)護(hù)人員因從沒碰到過類似的情況，認(rèn)為是患者病情發(fā)生變化導(dǎo)致，不能給家屬明確解釋，無法得到家屬認(rèn)可?；颊呤杖肷窠?jīng)內(nèi)科治療，在后來的病情追蹤中，患者確診腎結(jié)石，突發(fā)劇烈頭痛因山莨菪堿不良反應(yīng)導(dǎo)致，因其極其少見，導(dǎo)致值班醫(yī)護(hù)人員不能正確應(yīng)對(duì)，通過病案追蹤分享后，大家掌握。這些都是經(jīng)驗(yàn)分享的結(jié)果，只有分享才能達(dá)到共知，如果這種少見現(xiàn)象不分享永遠(yuǎn)只有少數(shù)人知道，不能達(dá)到共享的目的。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，如果所有醫(yī)療問題都要自己經(jīng)歷總結(jié)掌握，那將是一個(gè)相當(dāng)漫長的過程，不利于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

4.2 經(jīng)驗(yàn)分享提高護(hù)士病情觀察能力,有效預(yù)防漏診、誤診 病情觀察是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，是護(hù)士應(yīng)該掌握的基本技能之一,是護(hù)士素質(zhì)的重要體現(xiàn)[4-5]。臨床護(hù)理質(zhì)量的提高直接體現(xiàn)在護(hù)理觀察和處理問題的能力上。診療雖然不是護(hù)士的職責(zé)，但嚴(yán)密觀察病情是護(hù)理任務(wù)，這種必然的參與使護(hù)理工作要主動(dòng)參與診療，并與醫(yī)生建立合作關(guān)系，變被動(dòng)為主動(dòng)病情觀察。急診室留觀察治療患者大多不能明確疾病診斷或誤診，因此病情觀察能力在急診室顯得尤為重要。調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)驗(yàn)分享后，護(hù)士病情觀察實(shí)際能力及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，均較培訓(xùn)前有明顯提高，并有效預(yù)防醫(yī)生誤診。例如：1名護(hù)士在值班期間，收治1育齡期女性患者，臍周疼痛伴惡心、嘔吐，醫(yī)生以急性胃腸炎收入院，經(jīng)治療無緩解，護(hù)士回想起曾經(jīng)分享過此種病案，育齡期婦女一定要詢問月經(jīng)史及量的改變，再次詢問患者病史，患者經(jīng)期正常但經(jīng)量較平時(shí)少,血壓90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），與分享過宮外孕患者臨床癥狀相似，建議醫(yī)生請(qǐng)婦科會(huì)診并確診為宮外孕，即刻急診手術(shù)，挽救了患者生命。有效預(yù)防漏診、誤診，提高急診護(hù)理質(zhì)量；保證病情觀察準(zhǔn)確有效，提高病情觀察及處理能力，得到醫(yī)生、患者好評(píng)。

4.3 建立有效經(jīng)驗(yàn)共享機(jī)制，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和培訓(xùn)效果 科室創(chuàng)造條件，促發(fā)成員之間共同擁有知識(shí)和進(jìn)行合作，能最大限度地將護(hù)士擁有的知識(shí)實(shí)現(xiàn)共享[6]。建立經(jīng)驗(yàn)分享前，護(hù)理人員發(fā)生具有分享意義的事件，分享方法通過想起來時(shí)隨便向同事講講，既不具體、也不完整，僅局限一同上班的幾個(gè)人。通過建立護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享授課，授課護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)多媒體課件的制作，并對(duì)自己日常工作進(jìn)行整理及總結(jié)，資料查詢等養(yǎng)成了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。同時(shí)，這種真人真事的講解，使事件更具真實(shí)性、可信性，具有滲透性強(qiáng)、直觀形象等顯著特征。通過相互交流個(gè)性的經(jīng)驗(yàn)分享學(xué)習(xí)，深化其對(duì)事件的理性認(rèn)識(shí)，最終內(nèi)化為他們的實(shí)際行動(dòng)，達(dá)到共享的目的。從而提高護(hù)士預(yù)見性分析、評(píng)判性思維、病情觀察、應(yīng)變處理等能力，降低醫(yī)療及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享授課還能合理地利用有效資源，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.010

2014-07-20

賀喜元（1972-），女，湖北荊州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂]