陳麗芳，吳 嵐

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 先心病外科病區(qū)，廣東 廣州510080）

先天性心臟病術(shù)后患者重返ICU原因分析及護(hù)理對(duì)策

陳麗芳，吳 嵐

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 先心病外科病區(qū)，廣東 廣州510080）

目的分析先天性心臟病術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)至普通病區(qū)患者重返ICU的情況，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。方法結(jié)合普通病區(qū)現(xiàn)存狀況，認(rèn)為先心病區(qū)術(shù)后患者重返ICU原因主要包括ICU床位緊缺、普通病區(qū)人員及設(shè)備欠缺等醫(yī)療資源配備因素，交接班質(zhì)量、專科知識(shí)和技術(shù)、護(hù)理宣教等護(hù)理因素；針對(duì)護(hù)理因素采取了謹(jǐn)慎評(píng)估轉(zhuǎn)出患者，做好交接班管理提高連續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，提高專科知識(shí)和護(hù)理技術(shù)，做好有效宣教等措施。并比較干預(yù)前后ICU重返率。結(jié)果2013年7—12月本院先天性心臟病術(shù)后ICU轉(zhuǎn)至普通病區(qū)760例患者重返ICU 10例，重返率為1.3%，較干預(yù)前2012年1月—2013年6月的2.6%明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論針對(duì)先天性心臟病患者術(shù)后較高的重返ICU發(fā)生率，應(yīng)結(jié)合普通病區(qū)現(xiàn)狀積極分析原因，并針對(duì)護(hù)理因素采取謹(jǐn)慎評(píng)估轉(zhuǎn)出患者，做好交接班管理提高連續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，提高?？浦R(shí)和護(hù)理技術(shù)，做好有效宣教等措施，可以減少不必要的重返ICU，保障患者的安全。

先天性心臟??；過渡期；普通病區(qū)；護(hù)理安全

普通病區(qū)通常是收治病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，術(shù)后及危重患者都集中在ICU治療及監(jiān)護(hù)，待病情平穩(wěn)后需轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療和康復(fù)，而待病情平穩(wěn)需要一個(gè)或長(zhǎng)或短的過渡期。過渡是一個(gè)時(shí)期，是從一種狀態(tài)、形式、活動(dòng)轉(zhuǎn)變到另外一種狀態(tài)、形式、活動(dòng)的一段過程[1]，先天性心臟病因病種復(fù)雜程度和個(gè)體差異，其術(shù)后過渡期長(zhǎng)短也不一，本院心外科手術(shù)量大而ICU資源有限，ICU直接轉(zhuǎn)入普通病區(qū)后因?yàn)獒t(yī)療護(hù)理人力配備和監(jiān)護(hù)儀器的大大減少，監(jiān)護(hù)環(huán)境和護(hù)理程度突然下降，以及家屬看護(hù)知識(shí)的缺乏等，使還處于過渡期的患者缺乏應(yīng)有的監(jiān)護(hù)和治療，易致重返ICU的發(fā)生，不僅給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也會(huì)造成更多的醫(yī)療資源浪費(fèi)，負(fù)面影響甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，也給護(hù)理安全帶來隱患。為此，筆者對(duì)先心病區(qū)術(shù)后患者重返ICU原因進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2013年6月本院先心病外科病區(qū)術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)至心外小兒病區(qū)的患者1 657例，重返ICU43例，重返率為2.60%；其中24 h內(nèi)重返 11例（占 26%），24～48 h內(nèi)重返 22例（占 51%），其余10例為 48 h以上重返 ICU （占23%）；重返ICU患者重插管18例（占 42%），死亡3例（占 7%）；重返ICU原因見表1。

表1 本組先天性心臟病術(shù)后患者重返ICU原因（n=43）

1.2 重返ICU原因分析

1.2.1 ICU床位緊缺或評(píng)估欠缺 本組重返ICU患者中24～48 h內(nèi)重返占51%，這些患者多帶著較大劑量或多種特殊用藥轉(zhuǎn)入病區(qū)，可以看出一些患者的病情尚未完全穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出原因主要是因?yàn)镮CU床位緊缺，甚至少部分患者在ICU床位周轉(zhuǎn)不足情況下于手術(shù)當(dāng)天轉(zhuǎn)入普通病區(qū)。而26%的24 h內(nèi)重返構(gòu)成比認(rèn)為存在對(duì)轉(zhuǎn)出患者評(píng)估欠缺的因素，也有少部分重癥患者因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)要求轉(zhuǎn)出ICU，其中1例自動(dòng)轉(zhuǎn)出患者，因心肺功能不良4次重返ICU最終死亡。

1.2.2 普通病區(qū)的監(jiān)護(hù)設(shè)備、人員及應(yīng)急能力欠缺 心臟術(shù)后患者經(jīng)過ICU監(jiān)護(hù)病情相對(duì)平穩(wěn)，但部分患者短時(shí)間內(nèi)病情還是處于介于ICU與普通病房之間的過渡期，仍需要較嚴(yán)密的生命體征及病情變化的觀察?；颊邚挠袑Ｈ俗o(hù)理、先進(jìn)儀器保障的ICU直接轉(zhuǎn)入人員及監(jiān)測(cè)設(shè)備驟然減少的普通病區(qū)，使患者的后續(xù)治療不及ICU能隨著病情變化而得到及時(shí)相應(yīng)的處理，原因包括外科手術(shù)量多使病區(qū)留守醫(yī)生缺乏，因而患者的病情變化、特殊用藥的管理、出入液量的管理等都得不到及時(shí)跟進(jìn)處理，病區(qū)的設(shè)置只是將ICU新轉(zhuǎn)入的患者病室靠近護(hù)士站，而普通病區(qū)的責(zé)任護(hù)士還需護(hù)理其他病室患者，不能如ICU做到嚴(yán)密觀察，一些潛在的病情變化在發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已造成延誤而進(jìn)入危急狀態(tài)。而平時(shí)危重患者都集中于ICU治療，當(dāng)心肺功能衰竭、氣胸、心包填塞等緊急情況發(fā)生時(shí)，普通病區(qū)低年資護(hù)士對(duì)危急患者的觀察、應(yīng)急處理、搶救能力也不及ICU護(hù)士，易導(dǎo)致延誤病情和慌亂狀況，以致?lián)尵炔涣Φ陌l(fā)生[2]。本組重返ICU患者中18例進(jìn)行了重新置管輔助呼吸，其中13例為緊急置管，3例分別因呼吸衰竭、心功能衰竭、肺高壓危象轉(zhuǎn)入ICU搶救無效死亡。

1.2.3 普通病區(qū)與ICU病情交接溝通欠規(guī)范和不完整 病區(qū)高年資責(zé)任護(hù)士因原有患者的看護(hù)通常不能親自轉(zhuǎn)接ICU轉(zhuǎn)入的患者，不同年資的轉(zhuǎn)接護(hù)士交接班質(zhì)量參差不齊，主要體現(xiàn)在交接溝通缺乏規(guī)范和不完整，病情交班通常是口頭交接，而轉(zhuǎn)接護(hù)士向病區(qū)責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)述病情時(shí)因?yàn)榉泵驎r(shí)間的間隔也容易發(fā)生病情遺漏或混淆，例如：過敏史常有遺漏交接的發(fā)生。交接班質(zhì)量包括患者信息的完整性及指導(dǎo)性，護(hù)士對(duì)交接模式、內(nèi)容欠缺，對(duì)潛在問題沒有敏感性會(huì)影響交接班質(zhì)量，不能保證護(hù)理工作的連續(xù)性、整體性和安全性[3]。另外ICU護(hù)士交班缺乏重點(diǎn)及指導(dǎo)性時(shí)，也使患者轉(zhuǎn)出的連續(xù)性護(hù)理不能及時(shí)地把握，例如：因交接未做好致使轉(zhuǎn)接途中未使用面罩加鼻管吸氧，使患者轉(zhuǎn)入病房的血氧飽和度（SpO2）下跌，本組1例因氧飽和度下降至20%～30%導(dǎo)致病情變化即時(shí)重返ICU。

1.2.4 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)欠缺 心肺功能的康復(fù)是心臟病患者術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)，需要嚴(yán)格控制出入量使達(dá)到平衡或稍微負(fù)平衡，ICU專人護(hù)理能準(zhǔn)確記錄并控制好包括飲食的出入量，而普通病區(qū)因患者家屬參與照顧，缺乏飲食量的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，護(hù)理出入量的統(tǒng)計(jì)只限于輸液量和尿量，由于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足僅憑輸液量和尿量來評(píng)判并匯報(bào)醫(yī)生導(dǎo)致不合理使用利尿劑時(shí)，容易發(fā)生循環(huán)容量欠缺或心肺負(fù)荷增加等導(dǎo)致病情加重的情況發(fā)生，本組2例重返ICU原因?yàn)槿萘壳啡睂?dǎo)致心率失常和心功能衰竭，另有部分患者發(fā)生以上情況經(jīng)病區(qū)處理后好轉(zhuǎn)而未轉(zhuǎn)入ICU。而ICU轉(zhuǎn)出的幼小患者，因機(jī)械通氣后相關(guān)性肺炎或術(shù)前呼吸道感染未徹底痊愈等原因，常有呼吸道分泌物多而不能自行咳出現(xiàn)象，有的甚至需要較頻繁吸痰，而有效的呼吸道護(hù)理技術(shù)要求較高，因清理呼吸道不及時(shí)或操作不當(dāng)、刺激過度等導(dǎo)致患者痰液阻塞、呼吸道痙攣、呼吸衰竭均易發(fā)生，本組重返ICU最大因素為低氧及呼吸衰竭（28%）。

1.2.5 護(hù)理知識(shí)和宣教的欠缺 剛轉(zhuǎn)出ICU的術(shù)后患者處于康復(fù)關(guān)鍵期，且都帶有較大切口、各種引流管道、深靜脈穿刺管等，看護(hù)與術(shù)前有很大差別，非專業(yè)人員的家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)如飲食控制、管道安全、預(yù)防感染等缺乏，護(hù)理宣教方法的欠缺或力度不夠易使家屬的依從性較差，依從性差的原因包括：參與看護(hù)的家屬輪換、不同社會(huì)背景的家屬理解及配合能力不一、護(hù)理宣教不細(xì)致或未及時(shí)跟進(jìn)等。如當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，部分家屬難以理性對(duì)待，通常以滿足患兒要求為目的，不斷以喂食來平息患兒哭鬧，導(dǎo)致進(jìn)食過量、腹脹、誤吸等情況易發(fā)生，本組資料有3例患兒因誤吸重返ICU，其中2例導(dǎo)致重插管和肺炎，而短時(shí)間內(nèi)飲食過多導(dǎo)致患兒腹脹也時(shí)有發(fā)生，本組1例因高熱、腹脹重返ICU。一些患者家屬因平時(shí)生活習(xí)慣缺乏衛(wèi)生知識(shí)，例如：患兒床單位放置非清潔物品、喂食等照顧時(shí)未做到手衛(wèi)生、普通病區(qū)可探視制度致術(shù)后探視人流量多且復(fù)雜等，不利于術(shù)后切口、呼吸道等感染的預(yù)防。

1.3 護(hù)理對(duì)策

1.3.1 重視轉(zhuǎn)接護(hù)理，提高交接班質(zhì)量 交接溝通是權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)從一方到另一方的傳遞[4]。Groah[5]表示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者信息的交接應(yīng)面對(duì)面、完整地并有指導(dǎo)及重點(diǎn)地交接。規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，轉(zhuǎn)接時(shí)無論是ICU護(hù)士還是病區(qū)護(hù)士，首先對(duì)患者做好評(píng)估，對(duì)轉(zhuǎn)出有疑慮的，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)以便重新評(píng)估；ICU護(hù)士與轉(zhuǎn)接護(hù)士做好患者全部情況的詳細(xì)交接，包括意識(shí)、生命體征、心理狀態(tài)、術(shù)后各種管路、治療、過敏史、特殊用藥、飲食、引流、排泄、皮膚等情況，避免一句概括；對(duì)于住ICU時(shí)間較長(zhǎng)、病情復(fù)雜的行書面交接，并對(duì)特殊護(hù)理問題及護(hù)理難點(diǎn)提出指導(dǎo)，讓病區(qū)護(hù)士能詳細(xì)了解病情并即時(shí)掌握護(hù)理重點(diǎn)和方法，避免連續(xù)性觀察及護(hù)理中斷；轉(zhuǎn)接護(hù)士對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者情況做好記錄以免轉(zhuǎn)述時(shí)遺漏或混淆，本科室采用將患者的ICU床頭卡作為交接卡，在卡背面記錄交班病情，避免了重復(fù)記錄卡正面的資料，又能準(zhǔn)確清晰、完整地進(jìn)行病區(qū)交接，以保證交接班質(zhì)量及轉(zhuǎn)出患者的安全。整改后無24 h內(nèi)重返ICU發(fā)生。

1.3.2 提高專科知識(shí)和護(hù)理技術(shù) 病區(qū)一線護(hù)士大部分為低年資護(hù)士，ICU轉(zhuǎn)至普通病區(qū)的心臟病術(shù)后患者仍處于康復(fù)的過渡期，而部分低年資護(hù)士尚未輪轉(zhuǎn)ICU，對(duì)專科護(hù)理知識(shí)和技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的積累不及ICU護(hù)士及高年資護(hù)士。周倩等[6]在護(hù)理人員護(hù)理安全行為中分析到，采用有效的教育培訓(xùn)措施加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的操作、判斷思維及觀察能力、專業(yè)知識(shí)的積累、安全教育等是使低年資護(hù)士盡快成熟、提高護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防護(hù)理安全隱患的重要措施。由1名有帶教能力的高年資護(hù)士固定對(duì)2～3名低年資護(hù)士進(jìn)行層級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)考核，著重提高病情觀察和監(jiān)護(hù)、應(yīng)急搶救技術(shù)的能力，盡快掌握使用特殊用藥的觀察、出入量平衡的觀察和處理、呼吸道護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)等護(hù)理知識(shí)和技術(shù)；每月根據(jù)平時(shí)工作中護(hù)理質(zhì)控反饋的問題、?？铺攸c(diǎn)和容易發(fā)生的潛在問題進(jìn)行分析，模擬缺陷情景和急救場(chǎng)面加強(qiáng)培訓(xùn)。ICU是集高超監(jiān)護(hù)知識(shí)和技術(shù)、先進(jìn)儀器設(shè)備使用密集的地方，依托本區(qū)心外ICU的優(yōu)勢(shì)定期安排低年資護(hù)士輪轉(zhuǎn)，以提高病情觀察能力和護(hù)理技術(shù)，鍛煉應(yīng)急反應(yīng)和急救意識(shí)。

1.3.3 做好有效宣教 使家屬達(dá)到依從的宣教才是有效的宣教，充分理解患者及家屬對(duì)康復(fù)知識(shí)的的需要，除了管道安全等常規(guī)內(nèi)容，更加強(qiáng)對(duì)飲食控制的宣教，告知飲食過量將導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，并根據(jù)患者情況明確指導(dǎo)每餐飲食的量及間隔時(shí)間，告知配合的重要性，更換家屬時(shí)做到及時(shí)跟進(jìn)再次宣教，對(duì)于理解能力差的家屬采用通俗易懂的語言和示范方法耐心細(xì)致地講解并跟進(jìn)效果；關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得家屬的理解和主動(dòng)配合。做好家屬衛(wèi)生宣教，特別是手衛(wèi)生知識(shí)，指導(dǎo)家屬七步洗手法，在接觸患者及患者的食具、用物前充分洗凈手，并在每間病房門口放置含氯免洗手消毒液“愛護(hù)佳”，在需要時(shí)或有探視人員時(shí)按七步洗手法使用 “愛護(hù)佳”后再接觸患者。陶艷等[7]在住院患者家屬手衛(wèi)生認(rèn)知與執(zhí)行中分析提出，干預(yù)家屬的衛(wèi)生習(xí)慣，提高家屬對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知及依從性是預(yù)防術(shù)后各種感染經(jīng)濟(jì)有效的措施。同時(shí)向家屬曉明術(shù)后預(yù)防感染的措施和重要性，囑其他親屬在康復(fù)期間盡量減免探訪，控制病區(qū)探視人員的數(shù)量，預(yù)防病區(qū)獲得性感染的發(fā)生。經(jīng)耐心指導(dǎo)和宣教后家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)，對(duì)管道安全、飲食控制、預(yù)防感染等能積極配合，無腹脹及術(shù)后感染導(dǎo)致的重返ICU發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者重返ICU的情況及原因，實(shí)施措施前后的重返率以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行四格表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

針對(duì)重返ICU原因做出護(hù)理措施后，2013年7—12月本院先心病術(shù)后ICU轉(zhuǎn)至普通病區(qū)760例患者重返ICU 10例，重返率為1.3%，其中24～48 h重返4例,48 h以上重返6例,死亡1例,無24 h以內(nèi)重返ICU患者，較干預(yù)前2012年1月—2013年6月2.6%的重返率明顯降低，χ2=3.986，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 小結(jié)

通過統(tǒng)計(jì)分析先心病術(shù)后患者的重返ICU情況，及時(shí)做出相應(yīng)措施，可以避免24 h內(nèi)和減少48 h內(nèi)重返ICU的發(fā)生，減少了不必要的重返ICU病例，對(duì)保障患者的安全、減少護(hù)理安全隱患有非常重要的意義。但實(shí)施改進(jìn)措施后10例重返ICU患者中仍有4例心功能不全及1例心律失常患者帶著大劑量及多種血管活性藥物轉(zhuǎn)出，其中1例為經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)出，而1例心功能不全患者轉(zhuǎn)出4 d后，因心功能衰竭重返ICU后死亡，認(rèn)為ICU床位緊缺因素依然存在，使一些處于較長(zhǎng)過渡期的復(fù)雜術(shù)后患者仍過早轉(zhuǎn)出，潛在的病情變化在轉(zhuǎn)出后由于得不到有力的監(jiān)管難免發(fā)生。對(duì)此，本科室正在擴(kuò)建ICU待使用，以解決ICU床位緊缺及普通病區(qū)監(jiān)護(hù)設(shè)備、人員欠缺等問題。另外，Olper等[8]認(rèn)為，設(shè)立監(jiān)護(hù)功能介于ICU與普通病房之間的過渡病區(qū)可以緩解ICU病床周轉(zhuǎn)壓力，也可減少普通病區(qū)的安全隱患，還可在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者和醫(yī)院都帶來益處。而避免過渡期患者與ICU危重患者同處一室，也有利于減輕患者家屬的緊張、焦慮等心理[9]。因此，在設(shè)置ICU過渡區(qū)以保障患者安全、緩解ICU和患者壓力上還值得關(guān)注。

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R473.54

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.016

2014-05-13

國家“十二五”科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（2011BAI11B22）

陳麗芳（1969-），女，江西崇仁人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

吳艷妮]