小兒呼吸機相關(guān)性肺炎非發(fā)酵菌分布及耐藥性分析

劉丹丹戴秀華張慧玉

(華北理工大學(xué)附屬唐山市婦幼保健院河北唐山063000)

[摘要]①目的探討小兒呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator -associated pneumonia, VAP)非發(fā)酵菌感染的分布特點及耐藥情況。②方法回顧性分析入住唐山市婦幼保健院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)61例VAP患兒的臨床資料。③結(jié)果61例VAP患兒呼吸道分泌物培養(yǎng)出病原菌73株，其中非發(fā)酵菌32株，占43.8%，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌。④結(jié)論非發(fā)酵菌為小兒VAP的主要致病菌，且存在多重耐藥性，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]小兒呼吸機相關(guān)性肺炎非發(fā)酵菌耐藥性

[中圖分類號]R 725.6

【作者簡介】劉丹丹(1987-)，女，碩士生。研究方向：兒科呼吸學(xué)。

【通訊作者】戴秀華。

Distribution and resistance analysis of non-fermented bacteria causing ventilator-associated pneumonia in childrenLIUDandan,DAIXiuhua,ZHANGHuiyu(AffiliatedTangshanCityMaternalandChildHealthHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of non-fermenting bacteria,that causing the ventilator-associated pneumonia(VAP) in children.MethodsRetrospectively analyzed the clinical data of 61 pediatric patients with VAP,who were admitted to the PICU of Tang Shan Maternal and Child Health Care Hospital.ResultsAmong 61 pediatric patients with VAP,there were 73 pathogenic microbial strains were isolated.Among of them, there were 32 strains of non-fermenting bacteria (43.8%), including Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa,Xanthomonas maltophilia,Pseudomonas cepacia.ConclusionThe major pathogenic bacteria causing the VAP in children were non-fermenting bacteria,and they were multidrug-resistant.It is necessary for clinician to rationally sue the antibiotics on the basis of the drug susceptibility testing, in order to decrease the creation of drug resistant strain.

[KEYWORDS]Children.Ventilator-associated pneumonia.Non-fermenting bacteria.Resistance

近年來，隨著機械通氣的廣泛應(yīng)用，由此而引起的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)不但延長了患兒的住院時間，增加了醫(yī)療費用，也給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。非發(fā)酵菌是VAP的主要致病菌，其引起的問題日益嚴(yán)重，且存在多重耐藥現(xiàn)象。因此，分析兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)內(nèi)小兒VAP的非發(fā)酵菌分布及耐藥性，探討其防治策略，對于降低小兒VAP的發(fā)生率具有重要的臨床意義。本實驗旨在對唐山市婦幼保健院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)的61例VAP患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討非發(fā)酵菌感染的特點，為合理選用抗生素提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月~2012年12月唐山市婦幼保健院PICU內(nèi)61例VAP患兒的臨床資料。

其中男33例，女28例；年齡≤1歲者26例，>1歲者35例?；純夯A(chǔ)疾病包括重癥肺炎、化膿性腦膜炎、手足口病合并病毒性腦炎、遺傳代謝性疾病等。患兒行機械通氣時間最短59h，最長233h。所有患兒均留置胃管，且大部分患兒應(yīng)用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用丙種球蛋白提高免疫力。

1.2病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗病原菌的收集采用無菌吸痰管，經(jīng)氣管插管導(dǎo)管，于機械通氣48h后吸取下呼吸道分泌物，并于拔管撤機時留取氣管插管導(dǎo)管末端分泌物，放置于滅菌容器中立即送檢。由本院微生物室，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者再行藥物敏感試驗。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)目前VAP沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文參考2013年我國中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南》，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)機械通氣治療48h后或停用呼吸機48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染。(2)胸部影像學(xué)可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。(3)經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物(ETA)定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥105cfu/mL，或氣管鏡保護(hù)性毛刷(PSB)定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥103cfu/mL，或經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥104cfu/mL，或氣道分泌物涂片或培養(yǎng)陽性。(4)對于病原菌培養(yǎng)陰性者，需同時滿足下述條件至少2項：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病[1]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用WHONET軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

2結(jié)果

2.1非發(fā)酵菌分布61例VAP患兒呼吸道分泌物共培養(yǎng)出致病菌73株，其中以非發(fā)酵菌為主，共32株，占43.8%。分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌(見表1)。

2.2非發(fā)酵菌耐藥性分析本組資料顯示，引起小兒VAP的病原菌主要是非發(fā)酵菌，其耐藥情況(見表2)。

表1　VAP患兒非發(fā)酵菌分布及構(gòu)成比(%)

表2　非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率(株，%)

注：“-”為未做藥敏試驗

3討論

VAP是指機械通氣治療48h后或停用機械通氣48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。國外有學(xué)者認(rèn)為，VAP是機械通氣患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)病房最普遍的院內(nèi)感染。與成人相比，在PICU中，VAP的發(fā)病率更高，且患兒更加需要機械通氣，VAP不但使患兒的住院時間明顯延長，增加了住院費用，而且導(dǎo)致的病死率增高[3]。因此，分析小兒VAP的主要非發(fā)酵菌的分布特點，研究其耐藥性，對于降低小兒VAP的發(fā)生率具有重要意義。非發(fā)酵菌包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、寡養(yǎng)單胞菌屬、伯克菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、洋蔥伯克菌屬、黃桿菌屬、莫拉菌屬、巴斯德菌屬、心桿菌屬等，是一組重要的條件致病菌[4]。本組資料顯示，非發(fā)酵菌感染是VAP患兒的主要致病菌，居于前2位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道大致相同[5,6]。

表2非發(fā)酵菌耐藥性分析顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢唑林完全耐藥，對氨芐西林、哌拉西林、 阿莫西林/克拉維酸鉀、氨曲南耐藥率也較高，但對第三代頭孢菌素、氨曲南、加酶抑制劑及亞胺培南等藥物保持較高敏感性。鮑曼不動桿菌引起VAP發(fā)生的危險因素有：嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、廣譜抗生素的大量應(yīng)用導(dǎo)致菌群紊亂、機械通氣等各種有創(chuàng)性操作降低了機體防御機制、糖皮質(zhì)激素的長期使用降低了免疫功能等[7,8]。另一種常見的非發(fā)酵菌為銅綠假單胞菌，其對氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、四環(huán)素100%耐藥，而對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、亞胺培南耐藥率較低。銅綠假單胞菌的耐藥機制包括：表型多樣性、外膜通透性低、靶位的改變、滅活酶的產(chǎn)生及主動外排泵機制，而且銅綠假單胞菌能產(chǎn)生由富有黏附性的糖蛋白構(gòu)成的生物被膜，它可以保護(hù)生物被膜中的病原微生物逃避免疫細(xì)胞及抗生素的殺滅作用，是造成其多重耐藥的主要原因[9,10]。在本組資料中，培養(yǎng)出的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌均為耐藥菌株，對小兒常用抗生素普遍耐藥。其耐藥機制可能是細(xì)菌本身固有耐藥性，并且可通過自發(fā)變異質(zhì)?；蛘献拥幕蜣D(zhuǎn)移等從其他細(xì)菌中獲得耐藥性[11]。本組資料顯示，非發(fā)酵菌對兒科常用抗生素普遍耐藥，但對碳青霉烯類藥物、加酶抑制劑敏感性較高。除此之外，對氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素)、四環(huán)素類、喹諾酮類(左旋氧氟沙星)藥物均保持較高的敏感性。非發(fā)酵菌對于抗生素耐藥性的不同，考慮與廣譜抗生素的普遍應(yīng)用以及氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的毒副作用大，在兒科的臨床應(yīng)用中受到限制有關(guān)。

綜上所述，非發(fā)酵菌感染所致VAP應(yīng)引起兒科醫(yī)師的高度重視，為預(yù)防非發(fā)酵菌耐藥菌株的產(chǎn)生，兒科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)特點選用抗生素，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及時調(diào)整治療方案，預(yù)防VAP的發(fā)生。同時，應(yīng)盡量縮短抗生素的應(yīng)用時間，避免菌群紊亂。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間越長，VAP發(fā)生的概率越大[12]。因此，應(yīng)盡量縮短機械通氣時間，降低VAP的發(fā)生率。另外，應(yīng)避免反復(fù)氣管插管，減少侵入性操作對患兒呼吸道黏膜的損害；加強患兒呼吸道的管理，及時有效地吸痰，加強翻身拍背；呼吸機環(huán)路定期消毒，及時傾倒冷凝水；積極治療基礎(chǔ)疾病，加強對患兒的營養(yǎng)支持治療，提高患兒的機體免疫力。對于醫(yī)護(hù)人員，在臨床工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，提高自己的診療水平，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防可能影響VAP發(fā)生的危險因素。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(6): 524-543

[2]Resende MM, Monteiro SG, Callegari B, el at. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in northern Brazil: an analytical descriptive prospective cohort study[J]. BMC Infectious Diseases, 2013, 13:119

[3]Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, et al. A prospective study of ventilator-associated pneumonia in children[J]. Pediatrics, 2009,123(4):1108-1115

[4]戴海燕,蘇苗賞,李昌崇,等.非發(fā)酵菌致兒童呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].臨床兒科雜志, 2010,28(2):127-130

[5]何美玲,田慶豐,張海峰. 兒童呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析和防治對策[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2014, 35(1): 108-109

[6]趙丹洋,郭巧芝, 張穗平.兒童呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性調(diào)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(6): 1523-1525

[7]陳德珠,周柱江,陳文兆,等.鮑曼不動桿菌呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2013,37(4):254-256

[8]方群,黃興友,毛向紅,等.鮑氏不動桿菌致呼吸機相關(guān)性肺炎原因分析及干預(yù)對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(10):1450-1451

[9]王昌明,王晨,何宗廣.銅綠假單胞菌致呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(2): 376-378

[10]林冬玲,陳茶,曾建明.銅綠假單胞菌耐藥機制研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(3):91-95

[11]李鶯,吳水燕,丁云芳,等.PICU呼吸機相關(guān)性肺炎非發(fā)酵菌感染及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(2):303-305

[12]Ranjan N, Chaudhary U, Chaudhry D, et al. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care intensive care unit: Analysis of incidence, risk factors and mortality[J]. Indian J Crit Care Med Apr，2014, 18(4): 200-204

(2015-05-25收稿)(岳靜玲編輯)