鹽酸羥考酮在腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛效果研究

何雙亮甘建輝于虹

(華北理工大學附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科河北唐山063000)

[摘要]①目的探討鹽酸羥考酮在腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛治療中的應用效果。②方法選擇接受腹腔鏡膽囊切除術的患者186例，分為A、B兩組。手術后拔除氣管插管，開啟經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵。PCIA泵配方:A組鹽酸羥考酮注射液100mg加入托烷司瓊5mg，加至100mL；B組硫酸嗎啡100mg加托烷司瓊5mg，加至100mL。觀察兩組的鎮(zhèn)痛療效和副作用，記錄進入蘇醒室、蘇醒時刻、患者拔管及5min后的心血管系統(tǒng)參數(shù)。術后不同時點下進行疼痛視覺模擬評分(VAS)。③結果A、B兩組患者出復蘇室時的平均動脈壓和心率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管即刻平均動脈壓和心率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組不同時間VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組副反應發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。④結論鹽酸羥考酮用于腹腔鏡膽囊切除術后的鎮(zhèn)痛治療，安全有效，其不良反應比硫酸嗎啡少。

[關鍵詞]經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛腹腔鏡膽囊切除術鹽酸羥考酮

[中圖分類號]R 614

【作者簡介】何雙亮(1983-)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

【通訊作者】甘建輝。

Clinical report of 186 patients accepted PCIA with oxycodone after laparoscopic cholecystectomyHEShuangliang,GANJianhui，YUHong(AffiliatedPeople'sHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo explore application effect that using PCIA with oxycodone after laparoscopic cholecystectomy.MethodsA total of 186 cases were included in this study,the average packet after patients were divided into A,B groups.During the maintenance of anesthesia drugs remifentanil+propofol+cis acid atracurium,then extubation,open PCIA pump.PCIA pump recipe A group of oxycodone hydrochloride 100mg injection 5mg tropisetron added,increase the amount to 100 mL of normal saline;group B 100 mg of morphine sulfate Gato alkyl granisetron 5mg,increase the amount to 100 mL of normal saline.Mian outcome:oxycodone and morphine analgesic efficacy and side effects.Record into the recovery room,wake time,extubation and cardiovascular system parameters 5 minutes later,the pain visual analog scale,PCIA pump and whether the number of presses,vomiting,respiratory depression,nausea,or under different time points after surgery complications accompany.ResultsPatients with mean arterial pressure when entering the recovery room and little difference between heart rate,immediate extubation and after extubation 5min differences in mean arterial pressure and heart rate is not the same,the difference was not statistically significant (P>0.05).VAS scores slightly different at different times,but the difference was not statistically significant(P>0.05).All patients were awake in about 16 minutes,the average number of pressing CIA pump five times less,but the difference was not statistically significant(P>0.05);the patients in group A deputy reaction rates lower than group B,and there was statistically significant (P<0.05).ConclusionOxycodone and morphine analgesic effect similar，effective at treating pain after laparoscopic cholecystectomy application oxycodone.

[KEYWORDS]Oxycodone.Laparoscopic cholecystectomy.PCIA

疼痛是一種常見的臨床癥狀[1]，尤其是腹部手術后引起的內臟疼痛更嚴重。因此，良好的術后鎮(zhèn)痛越來越重要[2]。本研究選擇接受腹腔鏡膽囊切除術的

患者，對其使用鹽酸羥考酮注射液進行術后鎮(zhèn)痛，以評價鹽酸羥考酮大規(guī)模應用于腹部手術患者鎮(zhèn)痛的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院擇期行全麻氣管內麻醉腹部手術患者186例，年齡30~65歲，男女性別不限。ASAⅠ~Ⅱ級，體質量指數(shù)<28，神志清醒，且要求行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵進行術后鎮(zhèn)痛者。本研究通過醫(yī)院倫理協(xié)會論證批準執(zhí)行，患者及其家屬均已經(jīng)簽署書面協(xié)議同意參加此實驗。剔除標準：研究中途因患者個人原因要求不再繼續(xù)參與此研究者或臨床所需材料不完善者；出現(xiàn)嚴重不良事件者；手術后并發(fā)癥被迫停止繼續(xù)使用PCIA者。

1.2研究方法186例患者平均分為A、B兩組，即鹽酸羥考酮組(A組)93例和硫酸嗎啡組(B組)93例。入選患者術前均未用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，進入手術室常規(guī)進行麻醉監(jiān)測。建立靜脈通路后進行標準化全麻誘導：吸氧去氮，靜脈注入芬太尼4μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2μg/kg，異丙酚2μg/kg進行麻醉誘導，隨后插入氣管插管。肺部聽診確定氣管插管成功后行機械通氣，根據(jù)血氣結果調節(jié)患者的潮氣量和呼吸頻率。手術期間麻醉方案：瑞芬太尼0.3μg/(kg·min)+丙泊酚4~12mg/(kg·h)、順苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg，間斷經(jīng)靜脈注射。手術結束前0.5h停止使用肌肉松弛劑，手術結束前2min不再注入瑞芬太尼及丙泊酚，患者有自主呼吸時給予新斯的明2mg及阿托品1mg，而后拔除氣管插管。拔管后如有患者主訴疼痛，則立即用注射器靜脈注射芬太尼10μg，必要時可以間斷5min重復給藥，直至患者疼痛視覺模擬評分VAS評分低于4。隨后開啟PCIA泵(配方：生理鹽水分別將硫酸嗎啡及鹽酸羥考酮稀釋到0.5mg/mL，總量100mL)，輸注速度0.5mg/h。PCIA參數(shù)設定為：負荷量1.5mL，是2mL/h持續(xù)劑量，患者自主劑量為1.5mL/h，鎖定時間10min。PCIA泵藥物組合:A組100mg鹽酸羥考酮注射液加入5mg托烷司瓊；B組100mg硫酸嗎啡加托烷司瓊5mg。

1.3觀察項目觀察鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡的鎮(zhèn)痛療效和副作用。記錄進入蘇醒室、蘇醒時刻、患者拔管及5min后的心血管系統(tǒng)參數(shù)。對術后不同時間點患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行記錄，統(tǒng)計PCIA 泵按壓次數(shù)以及是否有嘔吐、惡心及呼吸抑制等并發(fā)癥。如果有患者表現(xiàn)為嚴重的惡心、嘔吐，則給予4mg托烷司瓊靜脈注射?；颊呤欠裼幸驗殒?zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐，頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢以及呼吸抑制等癥狀，按照發(fā)生人次計數(shù)。

1.4評價標準VAS共10分，觀察動態(tài)及靜態(tài)VAS。0分表示沒有疼痛，10分表示疼痛劇烈，且不能忍耐。評價標準：VAS<3分判定為優(yōu)，3~4分判定為良，≥5分判定為差，需要立即按照患者要求進行補救鎮(zhèn)痛。

1.5統(tǒng)計學處理通過SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料(均數(shù)±標準差)經(jīng)正態(tài)性檢驗后建立數(shù)據(jù)庫，計量資料精確到0.1，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，精確到0.1%。平均動脈壓和心率、VAS評分，以及PCIA按壓次數(shù)的比較采用方差分析，PCIA副反應比較經(jīng)卡方檢驗，若P<0.05則視為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1A、B兩組患者平均動脈壓及心率的比較兩組患者初入復蘇室時平均動脈壓和心率較平穩(wěn)，拔管即刻較初入復蘇室時明顯上升(P<0.05)，在拔管后5min基本回復初始水平。初入復蘇室時、拔管即刻及拔管后 5min兩組患者的平均動脈壓和心率之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者平均動脈壓和心率比較(n=93, ±s)

注：與初入復蘇室時相比，*P<0.05

2.2兩組患者VAS評分比較兩組患者VAS評分均在2h左右較高，隨后開始下降，但在12~24h期間再次上揚，36h后漸趨于緩和。兩組患者各時刻VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時間VAS評分(分)

2.3蘇醒時間比較A、B兩組患者的蘇醒時間分別為(16.5±3.6)min,(17.3±4.7)min,兩組患者按壓次數(shù)分別為(4.7±1.2)次，(4.4±1.4)次，蘇醒時間和總按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組患者副反應發(fā)生情況比較見表3，B組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　兩組患者副反應情況[(例(%)]

注：與A組相比，*P<0.05

3討論

實施腹腔鏡膽囊切除術手術的患者住院時間很短，患者常常會伴有劇烈疼痛，但疼痛會快速恢復，其術后鎮(zhèn)痛常常會被人們忽視[3]。目前對于腹腔鏡膽囊切除手術，國內外文獻多以創(chuàng)面浸潤局麻藥物，在腹腔內施放非甾體類鎮(zhèn)痛藥[4]、阿片類藥物或局麻藥物[5]以及靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物作為鎮(zhèn)痛處理措施。

PCIA是目前臨床應用較為普遍的一種術后鎮(zhèn)痛方式。 與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法相比，PCIA不僅可以維持患者血藥濃度的穩(wěn)定，而且由于允許患者在一定范圍內自主調整鎮(zhèn)痛藥物的給藥劑量，也在一定程度上實現(xiàn)了個性化用藥。 腹腔鏡手術因種類各異，術后疼痛的強度同樣存在很大不同。國外學者經(jīng)研究后認為在腹腔鏡膽囊切除術后的第1天，大多數(shù)患者的VAS系統(tǒng)評分為4分上下。有作者研究發(fā)現(xiàn)，術后第1天內有近80%的患者VAS系統(tǒng)評分超過4分[6]。Bilskey等報道，在腹腔鏡膽囊切除術患者的術后第1天，VAS評分大于5的患者至少有30%[7]。本研究中患者VAS系統(tǒng)評分結果與國內外相關研究報道相似，可以認為腹腔鏡膽囊切除術術后很多患者感受到的疼痛均是中等疼痛，有效的術后鎮(zhèn)痛尤為必要。

術后鎮(zhèn)痛效果的評價采用VAS評分，為避免產(chǎn)生誤差，VAS評分由完全不知情的第三者記錄。本項研究的結果在不同時間點均無統(tǒng)計學意義，兩組均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，證明2種藥物均可勝任此項鎮(zhèn)痛治療。有學者研究后認為，采用鹽酸羥考酮為患者施行足夠的鎮(zhèn)痛存在顯著的個體差異[8]。研究中發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮可以達到硫酸嗎啡的緩解疼痛的效果，認為鹽酸羥考酮可以在腹腔鏡膽囊切除術后的PCIA泵鎮(zhèn)痛中替代硫酸嗎啡。

結果表明，隨著時間的推移兩組患者的疼痛強度也在逐漸下降，單位時間消耗的阿片類藥物隨之減少。這一結果意味著在疼痛治療的急性期最關鍵，先發(fā)制人和積極的術后多模式鎮(zhèn)痛是必需且必要的[8]。在急性期應該增加鎮(zhèn)痛藥物的單次劑量或聯(lián)合應用其他藥品。

兩組術后蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察術后蘇醒期拔管即時和拔管后5min的平均動脈壓和心率發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡在起到術后鎮(zhèn)痛作用的同時，還可以達到穩(wěn)定血流動力學的效果。PCIA泵按壓無效次數(shù)是鎮(zhèn)痛效果是否滿意的指標之一。本研究結果顯示，兩組患者PCIA泵總按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，說明鎮(zhèn)痛療效相似。鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡均可引致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等癥狀，但A組程度很輕，兩組比較存在差異，且有統(tǒng)計學意義；而在頭暈和嗜睡方面的差異則不顯著。這可能與鹽酸鹽酸羥考酮注射液的雙重受體激動有關，鹽酸羥考酮除激動μ受體外還能激動κ受體[10]，激動κ受體使鎮(zhèn)痛作用增強而不增加不良反應的發(fā)生。惡心大多發(fā)生在術后第1天內。有患者發(fā)生惡心在手術后6h，與第1天內發(fā)生的患者癥狀相似。惡心在硫酸嗎啡組中手術后發(fā)生率顯著高于鹽酸羥考酮組。有學者研究表明[11]，硫酸嗎啡和鹽酸羥考酮在經(jīng)皮腎結石手術后的鎮(zhèn)痛效果是相似的，相比鹽酸羥考酮，硫酸嗎啡發(fā)生惡心的程度更加頻繁。在本次研究中，A組7.5%的患者表現(xiàn)為惡心癥狀，B組有54.8%患者有惡心癥狀，以上結果表明，鹽酸羥考酮用于PCIA治療術后疼痛可能是非常有優(yōu)勢的。

在今后開展此類研究中，還可以將酮咯酸(1.5mg/mL)混合到PCIA泵中。因為據(jù)目前所知酮咯酸能夠減少阿片類藥物的消耗量以及阿片類藥物相關導致的副作用[12]。酮咯酸誘導產(chǎn)生的副作用，如增加出血傾向和腎毒性在如此有限的使用劑量下一般也是不會出現(xiàn)的。酮咯酸配伍鹽酸羥考酮的最大累積劑量為48h之內不超過150mg，每日建議用量同樣不能超過。

綜上所述，鹽酸羥考酮注射液可以安全有效地用于腹腔鏡膽囊切除術患者的術后鎮(zhèn)痛，效果不亞于硫酸嗎啡，且不良反應發(fā)生率低。

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(2015-04-28收稿)(岳靜玲編輯)

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