汪桂青 秦曉明 李潤濤

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）放射科 鄭州 450000

丘腦是最常見的梗死部位之一。傳統(tǒng)上，丘腦梗死區(qū)域可分為前部、旁正中部、下外側(cè)部及后部，分別由丘腦結(jié)節(jié)動脈（tuberothalamic atery）、丘腦穿動脈（thalamoperforating atery）、脈絡(luò)膜后動脈（posterior choroidal atery），丘腦膝狀體動脈（thalamogeniculate atery）供血［1］。這些動脈起源于同側(cè)的大腦后動脈及后交通動脈，并存在一定的變異。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)作，研究［2］發(fā)現(xiàn)，不同于經(jīng)典的丘腦梗死區(qū)域梗死，這可能與丘腦梗死變異有關(guān)。本文將我科診治的61例孤立性丘腦梗死的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-09—2014-07我院神經(jīng)內(nèi)科共收治單純丘腦梗死61例，男33例，女28例；年齡40～88歲，平均61.8歲。收集患者主要癥狀、體征、卒中危險因素（高血壓史、糖尿病史、吸煙飲酒史等）。61例患者均行頭顱MRI（Simens 1.5T）、心臟、頸部動脈彩超檢查，顱內(nèi)血管評估35例行MRA檢查（Simens 1.5T），DSA檢查1例，CTA檢查14例，TCD檢查1例，10例未行顱內(nèi)血管評估。根據(jù)頭顱MRI丘腦病變分布確定受累供血動脈［1］，其中丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域受累患者38例，男20例，女18例。丘腦穿動脈供血區(qū)域受累4例，平均年齡71歲；男2例，女2例。丘腦結(jié)節(jié)動脈供血區(qū)域受累10例，平均年齡68.1歲；男4例，女6例。脈絡(luò)膜后動脈供血區(qū)域受累9例，平均年齡64.7歲；男7例，女2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO卒中研究標(biāo)準(zhǔn)［3］。根據(jù)患者M(jìn)RI、彩超及顱內(nèi)血管檢查，參照中國缺血性卒中分型進(jìn)行病因分析［4］。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 在丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域梗死患者中，偏側(cè)肢體無力20例，言語不清4例，偏側(cè)肢體麻木26例，局部感覺異常（口周、單手、上肢）7例，頭暈3例，認(rèn)知功能障礙1例。丘腦穿動脈供血區(qū)域梗死患者中，偏側(cè)肢體無力2例，言語不清1例，頭暈合并眼震1例，偏側(cè)肢體麻木1例。在丘腦結(jié)節(jié)動脈供血區(qū)域梗死患者中，偏側(cè)肢體無力6例，言語不清4例，頭暈2例，認(rèn)知功能障礙3例，意識障礙2例，雙側(cè)上瞼下垂1例。在脈絡(luò)膜后動脈供血區(qū)域梗死患者中，偏側(cè)肢體無力7例，頭暈2例，偏身麻木5例，言語不清1例。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 單側(cè)丘腦梗死59例，雙側(cè)丘腦梗死2例，1例梗死位于雙側(cè)丘腦穿動脈區(qū)域，1例位于雙側(cè)丘腦結(jié)節(jié)動脈區(qū)域。在丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域梗死患者中，梗死病灶變異較大，根據(jù)梗死位置可分為中央?yún)^(qū)域梗死及外側(cè)區(qū)域梗死，其中中央?yún)^(qū)域梗死患者21例（圖1），外側(cè)區(qū)域梗死患者17例（圖2）。

圖1 中央型丘腦膝狀體動脈梗死

圖2 外側(cè)型丘腦膝狀體動脈梗死

2.3 病因分析 該組患者中未發(fā)現(xiàn)有房顫及其他有明確栓子來源的患者，無栓塞機(jī)制致丘腦梗死患者。動脈粥樣硬化致穿支閉塞患者28例，其中丘腦膝狀體動脈受累16例，丘腦穿動脈梗死2例，丘腦結(jié)節(jié)動脈7例，脈絡(luò)膜后動脈3例。小血管病患者24例，其中丘腦膝狀體動脈受累組17例，丘腦結(jié)節(jié)動脈受累2例，脈絡(luò)膜后動脈受累5例。因檢查不全面無法進(jìn)行病因分析者9例。

3 討論

丘腦膝狀體動脈主要供應(yīng)丘腦腹外側(cè)區(qū)域，包括腹后內(nèi)側(cè)核、腹后外側(cè)核、中央中核的外側(cè)部和丘腦枕的背外側(cè)部［4-5］。此區(qū)域包括感覺傳導(dǎo)的二級神經(jīng)元，外側(cè)緊鄰內(nèi)囊后肢，受累后主要表現(xiàn)為不同程度、不同范圍的感覺障礙及無力癥狀［6］，這與我們報道的病例類似。因?yàn)榍鹉X腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核分別接收軀干肢體和頭面部的感覺纖維，此區(qū)域不同部位的梗死可表現(xiàn)為不同部位的感覺障礙。根據(jù)本文資料，膝狀體動脈供應(yīng)區(qū)外側(cè)梗死患者以運(yùn)動受累為主，考慮與梗死病灶毗鄰內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束有關(guān)；膝狀體動脈供血區(qū)中央梗死主要以感覺障礙為主，考慮此區(qū)域腹后外側(cè)核受累。丘腦枕與邊緣系統(tǒng)聯(lián)系密切，此區(qū)域受累可出現(xiàn)認(rèn)知及精神癥狀，但此類患者罕見，與本文資料一致。丘腦膝狀體動脈由5～10個小動脈組成［3］，因此梗死部位多變［3］。

丘腦穿動脈供應(yīng)丘腦后內(nèi)側(cè)，包括丘腦背內(nèi)側(cè)核、板內(nèi)核、后外側(cè)核的一部分、腹后內(nèi)側(cè)核和丘腦枕的腹內(nèi)側(cè)，此動脈在某些個體僅一側(cè)發(fā)育，供應(yīng)雙側(cè)丘腦背內(nèi)側(cè)區(qū)域，因此可表現(xiàn)為同時出現(xiàn)雙側(cè)背內(nèi)側(cè)丘腦梗死。單側(cè)受累主要表現(xiàn)為記憶、語言障礙。優(yōu)勢半球梗死可出現(xiàn)失語，右側(cè)梗死表現(xiàn)空間覺損傷。雙側(cè)受累可出現(xiàn)，意識模糊、昏迷、譫妄等表現(xiàn)。累及錐體外系出現(xiàn)震顫、偏身投擲或偏身舞蹈、手足徐動癥，有時出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、深感覺減退。本文1例雙側(cè)丘腦背內(nèi)側(cè)梗死表現(xiàn)為言語障礙及肢體無力，認(rèn)知功能并未受累，考慮與梗死面積較小有關(guān)。

丘腦結(jié)節(jié)動脈供應(yīng)丘腦的前內(nèi)側(cè)區(qū)和前外側(cè)區(qū)，包括網(wǎng)狀核、乳頭丘腦束、部分腹外側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核和前丘腦極的外側(cè)面，在1／3個體此動脈缺如，由丘腦穿動脈供血［5］。此區(qū)域受累主要表現(xiàn)為認(rèn)知與語言障礙。這與我們報道的資料一致。一部分患者表現(xiàn)為偏側(cè)輕癱及感覺障礙可能與病灶周圍水腫累及內(nèi)囊后肢有關(guān)。

脈絡(luò)膜后動脈供應(yīng)丘腦枕、丘腦后部、外側(cè)膝狀體、丘腦前核，此區(qū)域受累主要表現(xiàn)為視覺障礙、偏身感覺障礙、記憶障礙等。我們報道的患者以偏身感覺障礙及肢體無力為主要表現(xiàn)，考慮與多數(shù)患者病變位置靠近內(nèi)囊有關(guān)。動脈粥樣硬化致穿支動脈梗死多于小血管病所致梗死。有報道提示［7］，動脈粥樣硬化穿支動脈梗死與高齡、糖尿病病史相關(guān)，這與我們的資料相一致。

總之，丘腦膝狀體動脈區(qū)域梗死患者在丘腦梗死患者中最常見。丘腦梗死的主要病因?yàn)閯用}粥樣硬化穿支閉塞與小血管病。丘腦梗死臨床表現(xiàn)多種多樣，不能單靠癥狀與體征定位，需行詳細(xì)的影像學(xué)檢查。

［1］Schmahmann JD.Vascular syndromes of the thalamus［J］.Stroke，2003，34（9）：2 264-2 278.

［2］Emmanuel Carrera，Patrik Michel，Julien Bogousslavsky.Anteromedian，central，and posterolateral infarcts of the thalamus［J］.Stroke，2004，35（12）：2 826-2831.

［3］Hatano S.Experience from a multicentre stroke register：apreliminary report［J］.Bull World Health Org，1976，54（5）：541-553.

［4］Bogousslavsky J，Regli F，Uske A.Thalamic infarcts：clinical syndromes，etiology，and prognosis［J］.Neurology，1988，38（6）：837-848.

［5］Graff-Radford NR，Eslinger PJ，Damasio AR，et al.Nonhem-orrhagic infarction of the thalamus：behavioral，anatomic，and phys-iologic correlates［J］.Neurology，1984，34（1）：14-23.

［6］Caplan LR，DeWitt LD，Pessin MS，et al.Lateral thalamic infarcts［J］.Arch Neurol，1988，45（9）：959-964.

［7］Kwon JY，Kwon SU，Kang DW，et al.Isolated lateral thalamic infarction：the role of posterior cerebral artery disease［J］.European Journal of Neurology，2012，19（2）：265-270.