肖慶璇，胡潔萍，鄒原方，蕭柳娟

（中山大學附屬東華醫(yī)院 血透室，廣東 東莞 523220）

維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化及臨床意義

肖慶璇，胡潔萍，鄒原方，蕭柳娟

（中山大學附屬東華醫(yī)院 血透室，廣東 東莞 523220）

在慢性腎臟病患者中，維持性血液透析已是很常見的一種替代治療，大大提高了患者的生存時間。但透析治療對于合并癥發(fā)病率并未顯著減低，心血管不良事件已成為影響血液透析患者生存率及生活質量的重要因素。心血管疾病在慢性腎臟病患者中的發(fā)病率明顯高于正常人，報道數據約為10～30倍，超過50%血液透析患者死于心血管疾患，是血液透析患者的第一大死因[1]。研究表明[2-3]，在維持性血液透析患者中，血壓晝夜節(jié)律變化與心血管不良事件密切相關，維持性血液透析患者高血壓的發(fā)病率在60%～90%，相對晝夜節(jié)律正常的患者，在晝夜節(jié)律減少或消失的患者中，高血壓的患病率明顯增高。心血管疾患的異常主要表現為左室結構及功能的異常變化,左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)已被證實為腎功能衰竭患者預后的獨立危險因子[4],超聲心動圖則是公認的診斷左心室肥厚的金標準[5]。本課題通過研究維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化情況與高血壓關系的基礎上，通過心臟彩超測量左心室心肌重量指數 （left ventricular myocardial index，LVMI）及射血分數（ejection fraction，EF%），了解維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化與心臟結構功能的相關性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2014年1月1日—12月31日在中山大學附屬東華醫(yī)院血液透析中心進行規(guī)律血液透析半年以上的患者為研究對象。入選標準：（1）規(guī)律血液透析的成年患者，透析齡＞0.5年；（2）平均每周透析3次，每次約4 h；（3）血管通路為動靜脈內瘺；常規(guī)肝素抗凝。排除標準：（1）急性感染性疾病、嚴重肝功能不全、活動性病變的風濕病等；（2）伴有致血壓值失真的心律失常；（3）內瘺的對側上肢不能測量血壓者；（4）精神病患者不能配合治療及溝通者。符合本研究納入標準的患者共98例，其中男性54（55%）例，女性 44（45%）例；年齡 18～82 歲；透析齡 （34.24±20.72）個月；慢性腎小球腎炎 45例（46%），糖尿病腎病 18例（19%），高血壓腎病 7例（7%），多囊腎 4 例（4%），慢性間質性腎炎 6 例（6%）,乙肝相關性腎炎3例（3%），其余15例（15%）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集維持性血液透析患者一般資料：包括體質指數、收縮壓、舒張壓、既往病史、病程、用藥史、既往心血管疾病病史等。心臟超聲由專職醫(yī)生負責測量，采用飛利浦IE33彩超診斷儀，分別測定左心室舒張末期內徑(D)、左心室后壁厚度(P)、室間隔厚度(S)、射血分數（EF%）。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)：采用德國Mobil動態(tài)血壓監(jiān)測儀,測量患者2個透析間期24 h非動靜脈內瘺側肱動脈血壓，日間（6：00—21：59）每 30 min 測量 1 次,夜間（22：00—次日 5：59）每 15 min 測量 1 次。

1.2.3 血壓晝夜節(jié)律變化：根據夜間收縮壓下降率（即白晝均值與夜間均值之差/白晝均值）分為2組，夜間收縮壓下降百分率≥10%者納入杓型血壓組，＜10%者納入非杓型血壓組[6]。

1.2.4 觀察指標：觀察2組患者高血壓、左心室肥厚的發(fā)生率及射血分數大小。定義收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg 為高血壓診斷標準[7]；測量左心室重量(left ventricular mass，LVM)[8],LVM=0.8{1.04〔(D+S+P)3-D3〕}+0.6=0.832〔(D+S+P)3-D3〕+0.6。 左心室心肌重量指數（LVMI）(g/m2)=LVM/體表面積。 LVMI(男)＞125 g/m2，（女）＞120 g/m2為左心室肥厚的診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SSPS 19.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±S表示,采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數、百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

根據患者夜間收縮壓下降百分率將98例患者分為非杓型血壓組和杓型血壓組。其中非杓型血壓組69例，患有高血壓54例，左心室肥厚46例，射血分數為（58.15±4.76）%；杓型血壓組29例，患有高血壓13例，左心室肥厚 11例，射血分數為（62.74±3.94）%，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者高血壓、左心室肥厚及射血分數比較

3 討論

3.1 維持性血透患者的血壓晝夜節(jié)律變化及危害高血壓并發(fā)癥常見于慢性腎臟維持性血液透析患者。國內外學者曾進行大樣本隨訪[9-10]，其報道血液透析患者中高血壓發(fā)病率＞80%。本研究中，高血壓的發(fā)病率為68%（67/98）。血壓晝夜節(jié)律是人體內正常存在的一種生理調節(jié)，在一定時間內存在血壓波動。正常生理情況，人體血壓24 h內呈現白晝8：00-9：00 和 16：00-18：00 雙高峰及凌晨 0：00-2：00 一低谷，表現為“雙峰一谷”周期性節(jié)律變化。機體通過自身調節(jié)，以適應心腦重要器官血流灌注。夜間收縮壓下降率 （即白晝均值與夜間均值之差/白晝均值）被臨床醫(yī)師用于判斷血壓晝夜節(jié)律參數。夜間血壓下降率≥10%為正常節(jié)律，稱杓型血壓，＜10%為節(jié)律消失或者減弱，稱非杓型血壓。非杓型血壓是異常的血壓節(jié)律，血壓調節(jié)能力下降，夜間血壓仍處于較高水平，常引起靶器官的損害，出現并發(fā)癥，對人體健康不利。

血壓晝夜節(jié)律異常在慢性腎臟病中普遍存在，是原發(fā)性高血壓患者的1.5～2.0倍[9]，而且隨著慢性腎臟病患者腎功能的減退，其發(fā)生率顯著增高，維持性血液透析患者這一比例可高達80%[11]。本研究表明維持性血液透析患者存在明顯的異常血壓晝夜節(jié)律變化，非杓型血壓發(fā)生率為70%，而杓型血壓發(fā)生率只有30%。血壓晝夜節(jié)律異常在慢性腎臟病早期就已出現，且與蛋白尿和腎小球濾過率強烈相關，是終末期腎病進展的危險因素，同時血壓晝夜節(jié)律異常增加了慢性腎臟病患者心血管事件的風險，有文獻報道慢性腎臟病患者夜間血壓下降的程度與左室質量指數相關[12]，本研究即通過超聲心動圖來測量左心室心肌重量指數，反應血壓晝夜節(jié)律異常與心臟結構的相關性。研究中非杓型血壓組左心室肥厚發(fā)生率為67%,而杓型血壓組為38%,差異有統(tǒng)計學意義,與報道相符。有研究顯示在心血管不良事件的發(fā)生率及病死率方面，夜間收縮壓下降的幅度與之呈負相關，而晝夜節(jié)律異常的透析患者這兩者的比例分別是正常節(jié)律者的3.5倍和9倍[13]。這也在本研究中得到證實，在左心室肥厚的發(fā)生率上，非杓型血壓組明顯高于杓型血壓組。其機制目前尚不明確，可能是夜間持續(xù)高血壓使血管系統(tǒng)長時間處于高容量負荷狀態(tài)，內皮細胞功能受損，血管舒張功能障礙，引發(fā)炎癥反應和血液凝血纖溶紊亂，促進動脈粥樣硬化形成，增加心血管疾病風險。

3.2 維持性血液透析患者的血壓護理對策 多年來,對于慢性腎臟病患者高血壓治療都以控制血壓正常為目標。近些年，大多數研究人員已發(fā)現血壓晝夜節(jié)律變化對靶器官損害及臨床預后有嚴重影響，因此降壓的同時需兼顧夜間收縮壓下降率，尋找夜間血壓升高的因素。眾所周知，血壓的高低受多方面的影響，包括降壓藥物的使用、配伍，及服藥時間，患者服藥及液體攝入的依從性[14]，包括患者的心理狀態(tài)及睡眠質量等。醫(yī)生應根據患者的血壓水平選擇合適的降壓藥及配伍，目前患者服用降壓藥物一般為白天，如患者夜間血壓較高，是否將降壓藥物選擇晚上服用有助于降低夜間高血壓有待進一步研究；而護理人員則需注意監(jiān)督患者按時服藥及嚴格限制每日的液體攝入量，特別對一些無陪護人員、依從性差的患者，與患者多溝通，對睡眠質量較差的患者給予鎮(zhèn)靜安眠。并觀察通過改變治療及飲食、心理干預后患者的晝夜節(jié)律變化。

綜上所述，維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率較高，且較節(jié)律正常者有較高的高血壓發(fā)病率及對心臟結構功能的損害。因此恢復血液透析患者的血壓晝夜節(jié)律為降壓治療的目的。當然本研究也有一定的局限性，首先本研究為單中心小樣本研究，需要較大樣本長期隨訪觀察進一步論證。其次，檢查不夠全面，未能評估患者心功能及完善體液因子檢查排除其他因素引起的血壓變化。

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Circadian Rhythm Changes of Patients with Maintenance Hemodialysis and Its Clinical Significance

XIAO Qing-xuan,HU Jie-ping,ZHOU Yuan-fang,XIAO Liu-juan

目的探討維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化及其臨床意義。方法以本科室98例行規(guī)律血液透析患者為研究對象。詳細記錄患者的白天及夜間血壓狀況及其他臨床資料，根據患者夜間收縮壓下降百分率將患者分為非杓型血壓組和杓型血壓組，分別測定2組患者24 h動態(tài)血壓及心臟彩超，比較2組患者高血壓、左心室肥厚的發(fā)生率及射血分數大小。結果本組非杓型血壓組69例，其中患有高血壓54例，左心室肥厚46例，射血分數為（58.15±4.76）%；杓型血壓組29例，其中患有高血壓13例，左心室肥厚11例，射血分數為（62.74±3.94）%，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率較高，且較節(jié)律正常者有較高的高血壓發(fā)病率及對心臟結構功能的損害。

血液透析；血壓晝夜節(jié)律；高血壓；左心室肥厚

R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.040

2015-02-09

肖慶璇（1978-），女，廣東汕頭人，本科學歷，主管護師。

[本文編輯:吳艷妮]