肖慶璇，胡潔萍，鄒原方，蕭柳娟

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 血透室，廣東 東莞 523220）

維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化及臨床意義

肖慶璇，胡潔萍，鄒原方，蕭柳娟

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 血透室，廣東 東莞 523220）

在慢性腎臟病患者中，維持性血液透析已是很常見(jiàn)的一種替代治療，大大提高了患者的生存時(shí)間。但透析治療對(duì)于合并癥發(fā)病率并未顯著減低，心血管不良事件已成為影響血液透析患者生存率及生活質(zhì)量的重要因素。心血管疾病在慢性腎臟病患者中的發(fā)病率明顯高于正常人，報(bào)道數(shù)據(jù)約為10～30倍，超過(guò)50%血液透析患者死于心血管疾患，是血液透析患者的第一大死因[1]。研究表明[2-3]，在維持性血液透析患者中，血壓晝夜節(jié)律變化與心血管不良事件密切相關(guān)，維持性血液透析患者高血壓的發(fā)病率在60%～90%，相對(duì)晝夜節(jié)律正常的患者，在晝夜節(jié)律減少或消失的患者中，高血壓的患病率明顯增高。心血管疾患的異常主要表現(xiàn)為左室結(jié)構(gòu)及功能的異常變化,左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)已被證實(shí)為腎功能衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4],超聲心動(dòng)圖則是公認(rèn)的診斷左心室肥厚的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本課題通過(guò)研究維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化情況與高血壓關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過(guò)心臟彩超測(cè)量左心室心肌重量指數(shù) （left ventricular myocardial index，LVMI）及射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF%），了解維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化與心臟結(jié)構(gòu)功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2014年1月1日—12月31日在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行規(guī)律血液透析半年以上的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律血液透析的成年患者，透析齡＞0.5年；（2）平均每周透析3次，每次約4 h；（3）血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；常規(guī)肝素抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性感染性疾病、嚴(yán)重肝功能不全、活動(dòng)性病變的風(fēng)濕病等；（2）伴有致血壓值失真的心律失常；（3）內(nèi)瘺的對(duì)側(cè)上肢不能測(cè)量血壓者；（4）精神病患者不能配合治療及溝通者。符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共98例，其中男性54（55%）例，女性 44（45%）例；年齡 18～82 歲；透析齡 （34.24±20.72）個(gè)月；慢性腎小球腎炎 45例（46%），糖尿病腎病 18例（19%），高血壓腎病 7例（7%），多囊腎 4 例（4%），慢性間質(zhì)性腎炎 6 例（6%）,乙肝相關(guān)性腎炎3例（3%），其余15例（15%）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集維持性血液透析患者一般資料：包括體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、既往病史、病程、用藥史、既往心血管疾病病史等。心臟超聲由專(zhuān)職醫(yī)生負(fù)責(zé)測(cè)量，采用飛利浦IE33彩超診斷儀，分別測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(D)、左心室后壁厚度(P)、室間隔厚度(S)、射血分?jǐn)?shù)（EF%）。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)：采用德國(guó)Mobil動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀,測(cè)量患者2個(gè)透析間期24 h非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肱動(dòng)脈血壓，日間（6：00—21：59）每 30 min 測(cè)量 1 次,夜間（22：00—次日 5：59）每 15 min 測(cè)量 1 次。

1.2.3 血壓晝夜節(jié)律變化：根據(jù)夜間收縮壓下降率（即白晝均值與夜間均值之差/白晝均值）分為2組，夜間收縮壓下降百分率≥10%者納入杓型血壓組，＜10%者納入非杓型血壓組[6]。

1.2.4 觀察指標(biāo)：觀察2組患者高血壓、左心室肥厚的發(fā)生率及射血分?jǐn)?shù)大小。定義收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg 為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；測(cè)量左心室重量(left ventricular mass，LVM)[8],LVM=0.8{1.04〔(D+S+P)3-D3〕}+0.6=0.832〔(D+S+P)3-D3〕+0.6。 左心室心肌重量指數(shù)（LVMI）(g/m2)=LVM/體表面積。 LVMI(男)＞125 g/m2，（女）＞120 g/m2為左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±S表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)患者夜間收縮壓下降百分率將98例患者分為非杓型血壓組和杓型血壓組。其中非杓型血壓組69例，患有高血壓54例，左心室肥厚46例，射血分?jǐn)?shù)為（58.15±4.76）%；杓型血壓組29例，患有高血壓13例，左心室肥厚 11例，射血分?jǐn)?shù)為（62.74±3.94）%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者高血壓、左心室肥厚及射血分?jǐn)?shù)比較

3 討論

3.1 維持性血透患者的血壓晝夜節(jié)律變化及危害高血壓并發(fā)癥常見(jiàn)于慢性腎臟維持性血液透析患者。國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾進(jìn)行大樣本隨訪(fǎng)[9-10]，其報(bào)道血液透析患者中高血壓發(fā)病率＞80%。本研究中，高血壓的發(fā)病率為68%（67/98）。血壓晝夜節(jié)律是人體內(nèi)正常存在的一種生理調(diào)節(jié)，在一定時(shí)間內(nèi)存在血壓波動(dòng)。正常生理情況，人體血壓24 h內(nèi)呈現(xiàn)白晝8：00-9：00 和 16：00-18：00 雙高峰及凌晨 0：00-2：00 一低谷，表現(xiàn)為“雙峰一谷”周期性節(jié)律變化。機(jī)體通過(guò)自身調(diào)節(jié)，以適應(yīng)心腦重要器官血流灌注。夜間收縮壓下降率 （即白晝均值與夜間均值之差/白晝均值）被臨床醫(yī)師用于判斷血壓晝夜節(jié)律參數(shù)。夜間血壓下降率≥10%為正常節(jié)律，稱(chēng)杓型血壓，＜10%為節(jié)律消失或者減弱，稱(chēng)非杓型血壓。非杓型血壓是異常的血壓節(jié)律，血壓調(diào)節(jié)能力下降，夜間血壓仍處于較高水平，常引起靶器官的損害，出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)人體健康不利。

血壓晝夜節(jié)律異常在慢性腎臟病中普遍存在，是原發(fā)性高血壓患者的1.5～2.0倍[9]，而且隨著慢性腎臟病患者腎功能的減退，其發(fā)生率顯著增高，維持性血液透析患者這一比例可高達(dá)80%[11]。本研究表明維持性血液透析患者存在明顯的異常血壓晝夜節(jié)律變化，非杓型血壓發(fā)生率為70%，而杓型血壓發(fā)生率只有30%。血壓晝夜節(jié)律異常在慢性腎臟病早期就已出現(xiàn)，且與蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率強(qiáng)烈相關(guān)，是終末期腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，同時(shí)血壓晝夜節(jié)律異常增加了慢性腎臟病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道慢性腎臟病患者夜間血壓下降的程度與左室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)[12]，本研究即通過(guò)超聲心動(dòng)圖來(lái)測(cè)量左心室心肌重量指數(shù)，反應(yīng)血壓晝夜節(jié)律異常與心臟結(jié)構(gòu)的相關(guān)性。研究中非杓型血壓組左心室肥厚發(fā)生率為67%,而杓型血壓組為38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與報(bào)道相符。有研究顯示在心血管不良事件的發(fā)生率及病死率方面，夜間收縮壓下降的幅度與之呈負(fù)相關(guān)，而晝夜節(jié)律異常的透析患者這兩者的比例分別是正常節(jié)律者的3.5倍和9倍[13]。這也在本研究中得到證實(shí)，在左心室肥厚的發(fā)生率上，非杓型血壓組明顯高于杓型血壓組。其機(jī)制目前尚不明確，可能是夜間持續(xù)高血壓使血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于高容量負(fù)荷狀態(tài)，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，血管舒張功能障礙，引發(fā)炎癥反應(yīng)和血液凝血纖溶紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 維持性血液透析患者的血壓護(hù)理對(duì)策 多年來(lái),對(duì)于慢性腎臟病患者高血壓治療都以控制血壓正常為目標(biāo)。近些年，大多數(shù)研究人員已發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)靶器官損害及臨床預(yù)后有嚴(yán)重影響，因此降壓的同時(shí)需兼顧夜間收縮壓下降率，尋找夜間血壓升高的因素。眾所周知，血壓的高低受多方面的影響，包括降壓藥物的使用、配伍，及服藥時(shí)間，患者服藥及液體攝入的依從性[14]，包括患者的心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平選擇合適的降壓藥及配伍，目前患者服用降壓藥物一般為白天，如患者夜間血壓較高，是否將降壓藥物選擇晚上服用有助于降低夜間高血壓有待進(jìn)一步研究；而護(hù)理人員則需注意監(jiān)督患者按時(shí)服藥及嚴(yán)格限制每日的液體攝入量，特別對(duì)一些無(wú)陪護(hù)人員、依從性差的患者，與患者多溝通，對(duì)睡眠質(zhì)量較差的患者給予鎮(zhèn)靜安眠。并觀察通過(guò)改變治療及飲食、心理干預(yù)后患者的晝夜節(jié)律變化。

綜上所述，維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率較高，且較節(jié)律正常者有較高的高血壓發(fā)病率及對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能的損害。因此恢復(fù)血液透析患者的血壓晝夜節(jié)律為降壓治療的目的。當(dāng)然本研究也有一定的局限性，首先本研究為單中心小樣本研究，需要較大樣本長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察進(jìn)一步論證。其次，檢查不夠全面，未能評(píng)估患者心功能及完善體液因子檢查排除其他因素引起的血壓變化。

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Circadian Rhythm Changes of Patients with Maintenance Hemodialysis and Its Clinical Significance

XIAO Qing-xuan,HU Jie-ping,ZHOU Yuan-fang,XIAO Liu-juan

目的探討維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律變化及其臨床意義。方法以本科室98例行規(guī)律血液透析患者為研究對(duì)象。詳細(xì)記錄患者的白天及夜間血壓狀況及其他臨床資料，根據(jù)患者夜間收縮壓下降百分率將患者分為非杓型血壓組和杓型血壓組，分別測(cè)定2組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓及心臟彩超，比較2組患者高血壓、左心室肥厚的發(fā)生率及射血分?jǐn)?shù)大小。結(jié)果本組非杓型血壓組69例，其中患有高血壓54例，左心室肥厚46例，射血分?jǐn)?shù)為（58.15±4.76）%；杓型血壓組29例，其中患有高血壓13例，左心室肥厚11例，射血分?jǐn)?shù)為（62.74±3.94）%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率較高，且較節(jié)律正常者有較高的高血壓發(fā)病率及對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能的損害。

血液透析；血壓晝夜節(jié)律；高血壓；左心室肥厚

R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.040

2015-02-09

肖慶璇（1978-），女，廣東汕頭人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

[本文編輯:吳艷妮]