吳敏娟，張邢煒 ，馮國(guó)和，張 偉

（1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護(hù)理部，浙江 杭州 310015）

【文獻(xiàn)研究】

倫理決策測(cè)量工具及其應(yīng)用和護(hù)理啟示

吳敏娟1，張邢煒2a，馮國(guó)和2b，張 偉2b

（1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護(hù)理部，浙江 杭州 310015）

倫理決策；護(hù)理管理；測(cè)量工具

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們健康意識(shí)的增強(qiáng)與醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，目前醫(yī)療環(huán)境日趨復(fù)雜，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)許多倫理道德問(wèn)題。如臨終照護(hù)、人工流產(chǎn)、給患者上約束帶、急危重癥患者救治、有限的護(hù)理資源合理分配的倫理問(wèn)題等，給臨床護(hù)士帶來(lái)了許多倫理困境，使護(hù)士處于左右為難的尷尬境地[1-6]。國(guó)際護(hù)士理事會(huì)提出，護(hù)理需要的不僅是理論知識(shí)和技能技術(shù)，還應(yīng)該包括識(shí)別患者需求并且以倫理道德的態(tài)度回應(yīng)需求[1]。研究顯示，倫理決策能力的缺失，將導(dǎo)致護(hù)理人員陷入困境，引起情緒的疲潰和倦怠甚至離職[4，7]。目前，國(guó)外對(duì)倫理決策的研究現(xiàn)狀是，在研制、優(yōu)化測(cè)量工具的同時(shí)，關(guān)注和強(qiáng)調(diào)倫理決策能力的缺失與職業(yè)倦怠、情感疲潰、離職等之間的關(guān)系[3-6]；同時(shí)，積極構(gòu)建倫理決策步驟或模型，提高護(hù)士決策能力；而選擇適宜的測(cè)量工具評(píng)價(jià)干預(yù)效果，受到國(guó)外學(xué)界的廣泛關(guān)注[4，7-8]。如何通過(guò)提高臨床護(hù)理人員倫理決策能力，改善護(hù)士疲潰倦怠感，降低離職率，進(jìn)一步穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，成了護(hù)理管理或教育者亟待解決的問(wèn)題。而對(duì)護(hù)士倫理決策能力的測(cè)量是首要問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)在此方面尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系。筆者從倫理決策能力的評(píng)價(jià)方法角度出發(fā)，結(jié)合護(hù)理管理策略提出對(duì)策，綜述如下。

1 倫理決策概念

倫理決策就是“基于倫理做決策”?；趥惱碜龀龅臎Q策受個(gè)人信念與價(jià)值觀、社會(huì)環(huán)境甚至是法律法規(guī)、宗教信仰等影響，是將倫理思想、規(guī)范等與決策融合的復(fù)雜過(guò)程，最終目的是為了提高決策的民主化、科學(xué)化、倫理化水平[9]。

2 倫理決策常用測(cè)量工具

倫理決策能力測(cè)量工具的研究來(lái)源于對(duì)倫理道德本質(zhì)的探索。Piaget（1932）首先提出了道德的過(guò)程及概念，其后 Kohlberg（1958）對(duì)Piaget的理念進(jìn)行了重新定義和拓展，賦予道德判斷許多新特征，同時(shí)首次提出道德發(fā)展認(rèn)知階段理論。受道德發(fā)展認(rèn)知階段理論影響，Lind、Rest、Crisham、Casterlé等先后以認(rèn)知理論為基礎(chǔ)構(gòu)建了倫理判斷測(cè)驗(yàn)、確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)、護(hù)理困境決策能力測(cè)試、倫理行為測(cè)試等，以測(cè)量人們?cè)趥惱砝Ь城榫诚碌臎Q策能力[10]。我國(guó)對(duì)倫理決策的研究起步較晚，并且沒(méi)有自主研發(fā)的測(cè)量工具，近年來(lái)，我國(guó)研究者開(kāi)始對(duì)國(guó)外倫理決策測(cè)評(píng)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)和漢化引入。

2.1 主要倫理決策測(cè)量工具

2.1.1 確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)（Defining Issue Test,DIT） 1979年由James Rest設(shè)計(jì)，1982年明尼蘇達(dá)大學(xué)正式將量表用于倫理發(fā)展的評(píng)估。1997年Rest[11-12]等在確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出了確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)-2，該測(cè)試設(shè)置了6個(gè)倫理困境，每個(gè)困境后有12個(gè)條目，采用Likert評(píng)分法對(duì)倫理困境進(jìn)行排名及定量評(píng)價(jià)，其主要目的是為了測(cè)量護(hù)生的倫理推論能力。以C指數(shù)來(lái)測(cè)定被測(cè)者的倫理推斷處于哪一階段。該量表的重測(cè)信度0.70~0.80，內(nèi)在一致性信度為0.70。

2.1.2 倫理判斷測(cè)驗(yàn)（Moral Judgment Abilities Test，MJT） 德國(guó)康斯坦丁大學(xué)Georg Lind在Kohlberg道德發(fā)展階段理論的基礎(chǔ)上于1976年編制，由工廠風(fēng)波和醫(yī)生的倫理困惑2個(gè)倫理困境組成，共26個(gè)條目，以C指標(biāo)作為測(cè)量個(gè)體的倫理判斷能力的有效指標(biāo)。范圍從1到100分，被劃分為非常低（1~9），低（10~19），中等（20~29），高（30~39），非常高（40~49）和極高（50 以上）[13]。 該量表的 Cronbach’s α 道德認(rèn)知、道德情感維度分別為0.64和0.70[14]。相關(guān)系數(shù)r為0.93，并且其重要的效度指標(biāo)都符合修訂標(biāo)準(zhǔn)[15]。

2.1.3 倫理行為測(cè)試 （Ethical Behavior Test,EBT）Bernadette Dierckx de Casterlé等于 1997 年研制，其目的是為了測(cè)量在困境中護(hù)生的倫理行為。倫理行為測(cè)試將被調(diào)查者的倫理行為分為2大維度，即倫理評(píng)估（ethical reasoning；包括由此導(dǎo)致的決策）、倫理實(shí)踐（ethical practice）。該量表以護(hù)理困境決策能力測(cè)試與確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)為參照，將量表分為5個(gè)故事，每個(gè)故事后面有4個(gè)問(wèn)題來(lái)測(cè)量護(hù)生倫理決策目標(biāo)及面對(duì)倫理問(wèn)題時(shí)的倫理實(shí)踐（ethical practic）。內(nèi)部一致性倫理評(píng)估（ethical reasoning）為0.66、倫理實(shí)踐（ethical practice）為 0.73[16]。

2.1.4 護(hù)理決策評(píng)價(jià)量表 （Judgment About Nursing Decision，JAND） 該問(wèn)卷由Shake Ketefian依據(jù)美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)（American Nursing Association,ANA）的護(hù)理倫理準(zhǔn)則（Code of Ethics for Nurses）為理論依據(jù)制定，其主要目的是測(cè)量護(hù)理專業(yè)人員的倫理決策能力[17]。2007年Ketefian對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了再次修訂，使其更符合當(dāng)代護(hù)理現(xiàn)狀。問(wèn)卷包含48個(gè)條目，由描述護(hù)士處于倫理困境的6個(gè)故事和2個(gè)場(chǎng)景構(gòu)成，每個(gè)故事或場(chǎng)景后有5~7個(gè)護(hù)理行為。問(wèn)卷采用護(hù)理倫理決策的2個(gè)維度：倫理選擇與倫理行動(dòng)，應(yīng)用Likert5級(jí)計(jì)分。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查時(shí)，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.66~0.73，Guttman半分信度為0.752，重測(cè)信度為0.789，具有良好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。

2.1.5 護(hù)理困境決策能力測(cè)試 （Nursing Dilemma Test,NDT） 明尼蘇達(dá)大學(xué)Patricia Crisham于1981年研究設(shè)計(jì)了該量表，該量表由6個(gè)場(chǎng)景構(gòu)成，每一場(chǎng)景都代表了護(hù)士在照護(hù)患者和家庭時(shí)都可能產(chǎn)生的倫理困惑。在每個(gè)場(chǎng)景后面都有3個(gè)模塊的問(wèn)題需要回答。其中模塊B測(cè)試了護(hù)士的原則性思考（nursing principled thinking，NP）和現(xiàn)實(shí)考慮（practical consideration，PC）2 大維度[18]。 土耳其 Abant Izzet Baysal大學(xué)Birgül Cerit將其對(duì)130名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)NP為0.59、PC為0.50。量表相關(guān)系數(shù)NP和PC分別0.77和0.73[19]。

2.2 倫理決策相關(guān)測(cè)量量表的基本特點(diǎn)比較見(jiàn)表1

表1 倫理決策相關(guān)測(cè)評(píng)量表的特征

3 倫理決策在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究

國(guó)內(nèi)外許多研究者應(yīng)用倫理決策相關(guān)量表進(jìn)行了影響因素的研究，并指出這些影響因素對(duì)倫理決策起著促進(jìn)甚至是導(dǎo)向作用。以下主要從護(hù)士的教育、工作經(jīng)驗(yàn)、評(píng)判性思維、專業(yè)角色、價(jià)值觀5方面進(jìn)行闡述。

3.1 在教育方面 Park等[23]應(yīng)用確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)量表和倫理敏感性問(wèn)卷 （Moral Sensitivity Questionnaire），對(duì)506名大一護(hù)理系新生和440名大四護(hù)生進(jìn)行調(diào)查得出，護(hù)理教育能夠提高護(hù)生倫理敏感性和決策能力。伍永慧等[24]自制“臨床護(hù)士護(hù)理倫理認(rèn)知及教育情況”調(diào)查問(wèn)卷測(cè)量三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士倫理相關(guān)能力，結(jié)果顯示：教育程度的不同會(huì)影響護(hù)士對(duì)倫理的認(rèn)知程度，大部分臨床護(hù)士都希望醫(yī)院能對(duì)其開(kāi)展護(hù)理倫理學(xué)再教育，把倫理知識(shí)與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合。

3.2 在工作經(jīng)驗(yàn)方面 香港Kim等[15]采用護(hù)理決策評(píng)價(jià)量表對(duì)80名護(hù)生進(jìn)行測(cè)量，探究護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)與決策能力的相關(guān)性，2年后對(duì)這些已經(jīng)轉(zhuǎn)為職業(yè)護(hù)士的護(hù)生再次進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她們的倫理決策能力顯著提高。黃磬瑤[25]應(yīng)用護(hù)理決策評(píng)價(jià)量表測(cè)量攀枝花市三甲醫(yī)院護(hù)士倫理決策能力，她認(rèn)為工作時(shí)間及職稱對(duì)護(hù)士倫理選擇有重要影響，工作時(shí)間越長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，護(hù)士對(duì)倫理困境體會(huì)越深刻。

3.3 在評(píng)判性思維方面 Ketefian[17]研制出護(hù)理決策評(píng)價(jià)量表，并經(jīng)過(guò)研究得出評(píng)判性思維會(huì)影響倫理決策，倫理決策的技巧就是將評(píng)判性思維用在護(hù)士的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任等問(wèn)題上。吳晨曦[26]使用護(hù)理決策評(píng)價(jià)量表和加利福尼亞評(píng)判性思維態(tài)度傾向問(wèn)卷，對(duì)385名臨床護(hù)士進(jìn)行測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)：評(píng)判性思維傾向性與護(hù)士倫理決策能力呈正相關(guān)關(guān)系，評(píng)判性思維態(tài)度傾向性越強(qiáng)烈，護(hù)理倫理決策能力水平越高。

3.4 在護(hù)理專業(yè)角色方面 Yung等[5]運(yùn)用護(hù)理決策評(píng)價(jià)量表和病房學(xué)習(xí)氛圍量表（Ward Learning Climate Instrument），對(duì)護(hù)士及護(hù)生進(jìn)行調(diào)查后，認(rèn)為護(hù)理倫理決策能力與專業(yè)角色有顯著相關(guān)性。土耳其Cerit等[19]運(yùn)用護(hù)理困境決策能力測(cè)試量表，探索倫理決策能力對(duì)專業(yè)角色行為的影響，研究證實(shí)護(hù)士普遍專業(yè)角色行為總分低于預(yù)期分?jǐn)?shù)，而護(hù)理倫理決策能力的缺失是導(dǎo)致護(hù)士較低專業(yè)角色行為的原因之一。

在價(jià)值觀方面，Horton等[27-28]運(yùn)用混合研究法得出價(jià)值觀引導(dǎo)著人類生活中處事的優(yōu)先順序，對(duì)護(hù)士臨床倫理決策能力起到導(dǎo)向作用。韓國(guó)Kim等[29]通過(guò)倫理困境（Ethical Dilemmas）問(wèn)卷、護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀（Professional Nursing Values）量表等調(diào)查指出，護(hù)理工作質(zhì)量受護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀的影響，護(hù)士工作質(zhì)量及決策能力的提高需要以積極的職業(yè)價(jià)值觀為基礎(chǔ)。

4 倫理決策對(duì)穩(wěn)定我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍的啟示

倫理決策能力越高，負(fù)性倫理事件對(duì)個(gè)體的影響越小[30]。護(hù)理管理者必須重視負(fù)性倫理事件帶來(lái)的負(fù)面影響，探究、評(píng)估其嚴(yán)重性，看重臨床護(hù)理人員想法，從內(nèi)在及外在因素方面支持護(hù)理人員從事倫理行動(dòng)，提高其決策能力[31]。以道德認(rèn)知發(fā)展理論為基礎(chǔ)的相關(guān)倫理決策測(cè)評(píng)工具，使倫理決策具有可評(píng)估、可干預(yù)等特征。國(guó)外研究者借助測(cè)評(píng)量表對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行倫理決策能力評(píng)價(jià)時(shí)，更多關(guān)注實(shí)際解決倫理問(wèn)題的能力，將完善倫理決策能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)與提升決策能力策略有機(jī)結(jié)合，使穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍策略更具操作性和有效性。

4.1 內(nèi)在因素改變策略 Kathy Ham、蔡佩真等先后應(yīng)用護(hù)理困境決策能力測(cè)試、倫理困境量表調(diào)查臨床護(hù)士倫理決策能力現(xiàn)狀，為護(hù)理管理者通過(guò)改變護(hù)理人員內(nèi)在因素，提高其決策能力提出相關(guān)意見(jiàn)[2，32-36]，主要包括 4 方面。

4.1.1 協(xié)助護(hù)理人員自我反省，澄清自我價(jià)值觀，找出適宜自己的決策策略，避免情緒疲潰的出現(xiàn)甚至離職。護(hù)理管理者可先與臨床護(hù)士討論，應(yīng)用倫理決策過(guò)程確認(rèn)決定的倫理依據(jù)，在道德倫理責(zé)任上減輕其壓力感。

4.1.2 協(xié)助護(hù)理人員判定倫理困境的來(lái)源，從源頭解決問(wèn)題。護(hù)理管理者幫助臨床護(hù)士辨認(rèn)倫理沖突是來(lái)源于醫(yī)生、同事還是患者及其家屬，根據(jù)人群不同特點(diǎn)辨別問(wèn)題類型，有針對(duì)性的處理。

4.1.3 了解護(hù)理人員個(gè)體之間能力差別，認(rèn)清其能力限制。護(hù)理管理者要熟知每個(gè)臨床護(hù)士的特點(diǎn)、能力水平，當(dāng)倫理問(wèn)題復(fù)雜度超過(guò)護(hù)士解決能力時(shí)適時(shí)給予指導(dǎo)幫助。

4.1.4 講述過(guò)去的成功或失敗經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助護(hù)理人員從中學(xué)習(xí)。護(hù)理管理者一般都是由經(jīng)驗(yàn)較豐富，管理協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的護(hù)理工作者擔(dān)任。她們可以為年輕臨床護(hù)士講述自己經(jīng)歷過(guò)的護(hù)理困境及解決方法，為新護(hù)士工作的順利展開(kāi)提供參考。

4.1.5 協(xié)助護(hù)理人員多參加決策過(guò)程，豐富其處理倫理問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)臨床護(hù)士加入倫理協(xié)會(huì)，積極參與倫理問(wèn)題解決過(guò)程，培養(yǎng)其決策能力。

4.2 外在因素改變策略 Ham、Edward等使用測(cè)評(píng)不同概念的量表，積極探索倫理決策能力與倦怠、經(jīng)驗(yàn)之間的關(guān)系，從中總結(jié)護(hù)理管理者可幫助護(hù)理人員改變的外在因素，為利于其決策的實(shí)施提出相關(guān)意見(jiàn)[2，33，35-36]，主要包括 5 方面。

4.2.1 調(diào)整合理的護(hù)患比例，在決策上發(fā)展互相支持的力量。護(hù)理管理者在現(xiàn)有的人力資源的情況下，積極尋求合理的護(hù)士配置方式。在工作繁忙、問(wèn)題復(fù)雜的科室盡量多安排人員，減輕臨床護(hù)士工作量。允許護(hù)理人員表達(dá)其在困境問(wèn)題中的意見(jiàn)與情緒，鼓勵(lì)彼此支持，避免造成疲潰感。

4.2.2 培養(yǎng)護(hù)理人員自主性、降低其對(duì)醫(yī)生的依賴。護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)臨床護(hù)士相信自己的決策能力，相信護(hù)理專業(yè)的科學(xué)性、獨(dú)立性，不附庸于醫(yī)生，同時(shí)可增強(qiáng)護(hù)士對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛(ài)。

4.2.3 在護(hù)理單元開(kāi)展個(gè)案分析與倫理問(wèn)題討論會(huì)，增加護(hù)理人員決策經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理管理者與臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理典型事例進(jìn)行討論，廣泛征求護(hù)士意見(jiàn)，促進(jìn)臨床護(hù)士解決倫理問(wèn)題的積極性。

4.2.4 培養(yǎng)護(hù)理倫理專家，必要時(shí)提供咨詢服務(wù)。護(hù)理管理者應(yīng)培養(yǎng)自己的倫理專家，不僅能夠在臨床護(hù)士遇到倫理問(wèn)題時(shí)為其提供咨詢服務(wù)，更是護(hù)理隊(duì)伍自我強(qiáng)大的一種體現(xiàn)。

4.2.5 學(xué)校及在職人員繼續(xù)教育課程中安排倫理課程的學(xué)習(xí)。在課程中教授倫理困境的決策和處理方法，幫助護(hù)理人員認(rèn)清自己的專業(yè)信念和價(jià)值觀，使其找到護(hù)理的價(jià)值和意義，能夠運(yùn)用自己對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛(ài)推進(jìn)倫理決策的進(jìn)行。

5 展望

綜上所述，如實(shí)、客觀地評(píng)價(jià)護(hù)理人員倫理決策能力對(duì)于提高其處理困境的能力十分重要。并且，測(cè)量工具的相關(guān)研究能夠推動(dòng)改變策略的提出，對(duì)深化穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍方針大有裨益。但現(xiàn)階段，我國(guó)護(hù)理界尚未對(duì)Kohlberg理論進(jìn)行深入研究，并且也沒(méi)有統(tǒng)一的倫理決策能力測(cè)評(píng)工具，這對(duì)結(jié)合Kohlberg理論建立并完善適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理倫理決策能力測(cè)評(píng)工具形成了阻礙。量表都以虛構(gòu)或真實(shí)的困境故事構(gòu)成，體現(xiàn)了西方處事及思考模式，與我國(guó)文化差異較大，建議研究者可以參照國(guó)外編制測(cè)量工具的過(guò)程及方法，在歸納出符合我國(guó)文化背景的困境故事基礎(chǔ)上結(jié)合Kohlberg理論建立自主的、有效的測(cè)量工具。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.018

2015-03-18

吳敏娟（1990-），女，江蘇蘇州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

張邢煒（1965-），男，浙江杭州人，博士，主任醫(yī)師，院長(zhǎng)，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]