唐 魯 ，周玲君 ，李玉香 ，孟憲麗 ，張 玲 ，崔 靜 ，趙繼軍

（1.中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 口腔科，山東 濟(jì)南 250031；2.第二軍醫(yī)大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，上海200433；3.寧夏醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海200433；5.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

【護(hù)理教育】

《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案構(gòu)建的研究

唐 魯1，周玲君2，李玉香3，孟憲麗4，張 玲4，崔 靜5，趙繼軍4

（1.中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 口腔科，山東 濟(jì)南 250031；2.第二軍醫(yī)大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，上海200433；3.寧夏醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海200433；5.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

目的構(gòu)建滿足護(hù)士繼續(xù)教育需求的《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案，為死亡教育課程在護(hù)士隊伍中的開展提供基本的課程指導(dǎo)和實(shí)施參考。方法在前期文獻(xiàn)分析、專家咨詢、調(diào)查研究、質(zhì)性訪談基礎(chǔ)上擬定課程方案，采用專家會議法，通過2輪論證，集中專家意見確定課程方案。結(jié)果確立了包括課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、反饋/評價策略、師資條件5個部分，共83項(xiàng)條目的《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案，并對部分條目提出應(yīng)用建議。結(jié)論死亡教育課程目標(biāo)設(shè)定為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域3個層面，課程內(nèi)容突出實(shí)用性與可操作性，課程的反饋/評價分為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域，建議根據(jù)課程需要靈活多樣選擇教學(xué)方法。此外，為保證教學(xué)質(zhì)量必須明確對師資水平的控制，必須限定最少課程學(xué)時數(shù)，并有待后續(xù)研究探討較佳授課時長。

死亡教育； 護(hù)士；繼續(xù)教育；課程方案；專家會議法

死亡作為生命的終點(diǎn)，任何人都不能回避也不應(yīng)該回避。死亡教育正是引導(dǎo)人們理性地直面死亡，通過教育使對死亡的態(tài)度和行為發(fā)生改變，理解生命的意義，理解死亡是生命里程中的一個必然和重要階段，能夠以正向的態(tài)度面對自己和他人的死亡。目前，死亡教育無論是在西方還是東方都日益受到關(guān)注[1]，但在我國尤其是大陸地區(qū)卻發(fā)展滯后。受我國傳統(tǒng)文化“重生忌死”觀念的影響，死亡被視為不吉利的字眼而被諱莫如深，死亡教育在醫(yī)學(xué)院校也處于教育的盲區(qū)。醫(yī)學(xué)院校大都沒有開設(shè)獨(dú)立的死亡教育課程，多數(shù)院系將部分死亡教育相關(guān)內(nèi)容整合到臨終關(guān)懷、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)等課程中，且學(xué)時少，缺乏完整科學(xué)的教育模式；繼續(xù)教育中也較少開展死亡教育相關(guān)培訓(xùn)，尚無系統(tǒng)的死亡教育內(nèi)容，難以滿足臨床實(shí)踐的需求。

適當(dāng)?shù)乃劳鼋逃龑γ總€人都是必要的，尤其對于護(hù)理人員，死亡教育更具有特別的意義。Keck等提出，護(hù)士如果無法接受死亡，則在護(hù)理臨終與瀕死患者時，會產(chǎn)生個人與專業(yè)角色的沖突，并因內(nèi)心的焦慮影響護(hù)理工作質(zhì)量，且不能滿足患者的生理與心理需求[2]。護(hù)士作為人類健康與生命的守護(hù)者，既是死亡教育的受教者又是死亡教育的施教者，開展死亡教育是護(hù)理專業(yè)的特殊需要與要求[3]。只有護(hù)理人員自身接受了死亡教育，正確認(rèn)識死亡本質(zhì)，樹立科學(xué)的死亡態(tài)度和死亡觀，掌握調(diào)試、處理死亡事件的知識與技能，才能為患者及其家屬提供有效的指導(dǎo)和幫助，擔(dān)當(dāng)起人類生命的守護(hù)神。課題組在前期研究基礎(chǔ)上，采用專家會議法，通過2輪咨詢集中專家意見，完成《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案構(gòu)建的研究。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家 研究遴選來自上海市、山東省、寧夏自治區(qū)4所高校和3所三級甲等醫(yī)院對臨終關(guān)懷領(lǐng)域有較深研究的護(hù)理教育專家、從事臨床臨終照護(hù)的資深護(hù)理專家以及從事臨終關(guān)懷理論研究的護(hù)理研究生共11名（見表1），從院校教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理臨床實(shí)踐要求兩個角度對課程教學(xué)方案進(jìn)行論證。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）必須具備的條件包括①具備正確的價值觀和生死觀，對死亡具備正確的態(tài)度和知識，能夠坦然的討論死亡話題；②熟悉臨終關(guān)懷與死亡教育的研究內(nèi)容；③了解護(hù)士對死亡教育的態(tài)度和接受程度。（2）在必須具備的條件基礎(chǔ)上滿足以下條件之一：①從事護(hù)理教學(xué)工作，且工作年限＞15年；②熟悉臨床護(hù)理工作，且工作年限＞15年；③從事臨終關(guān)懷科研，且博士學(xué)歷。

表1 專家基本情況

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析、專家咨詢與調(diào)查研究 課題組前期通過文獻(xiàn)分析、對上海市617名護(hù)士的問卷調(diào)查和2輪德爾菲專家咨詢得出[4-5]，護(hù)士死亡教育培訓(xùn)知識體系包括：死亡及死亡教育概論；哲學(xué)、宗教、民俗的死亡觀；各年齡層對死亡及瀕死的態(tài)度；死亡及臨終的護(hù)理；喪失與悲傷的護(hù)理；喪葬相關(guān)問題；自殺相關(guān)問題；死亡相關(guān)倫理、法律問題等。

1.2.2 理論研究、質(zhì)性研究與專家會議法 該課程方案在前期研究基礎(chǔ)上，通過理論研究、質(zhì)性訪談經(jīng)課題組反復(fù)討論后形成。專家會議咨詢稿由2部分內(nèi)容構(gòu)成，第1部分專家基本情況，第2部分《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案初稿（見表2），包括課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)要求、時間分配等要素。提前將課程方案咨詢稿呈送參會專家，會議當(dāng)天選擇環(huán)境安靜的圓桌會議室，由導(dǎo)師主持會議，專家圍繞《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案的整體結(jié)構(gòu)和各課程要素的具體構(gòu)成展開討論，2次專家會議間隔1個月，歷時分別為90 min和100 min，由專門人員負(fù)責(zé)錄音與筆錄，由研究者對資料進(jìn)行匯總歸納。

表2 《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案（初稿）

續(xù)表2

2 結(jié)果

將專家小組會議結(jié)果進(jìn)行整理，專家論證采納意見的標(biāo)準(zhǔn)為：10名專家中認(rèn)為“該條件合適”的專家數(shù)量超過8名。對其他有爭議的條目，則逐條依據(jù)專家意見進(jìn)行評判性分析，結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)和現(xiàn)實(shí)需求進(jìn)行刪減或修訂內(nèi)容。2輪專家會議后，研究最終提出了基于護(hù)士繼續(xù)教育需求的，包括課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、反饋/評價策略、師資條件5個部分共83項(xiàng)條目的《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案（見表3），并對部分條目提出應(yīng)用建議。

表3 《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案（修訂稿）

續(xù)表3

2.1 課程目標(biāo)方案討論結(jié)果 （1）拆分1項(xiàng)條目：將“不同年齡人群死亡與瀕死的心理特點(diǎn)和需求”修改為“不同年齡人群對死亡的態(tài)度”和“臨終患者和家屬的心理特點(diǎn)和需求”。（2）具體化1項(xiàng)條目：條目“認(rèn)識死亡有關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)、文化、法律等問題”太寬泛，且與條目“思考、判斷與死亡相關(guān)的特殊問題”有重疊，改為“認(rèn)識死亡教育的定義與意義”。（3）修訂1項(xiàng)條目的措辭：條目“安撫患者家屬”修改為“為患者家屬做哀傷輔導(dǎo)”。最終課程目標(biāo)由 “認(rèn)知領(lǐng)域”、“情感領(lǐng)域”、“動作技能領(lǐng)域”3個層面16項(xiàng)條目，修改為此3個層面17項(xiàng)條目。

2.2 課程內(nèi)容方案討論結(jié)果 法律相關(guān)內(nèi)容建議邀請政治、法律方面專家講授或真正熟悉此議題的人員授課；突發(fā)性災(zāi)害事件的哀傷輔導(dǎo)，建議邀請參與汶川地震、寶鋼特大燒傷搶救事件的人員分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。最終課程內(nèi)容由 “認(rèn)知領(lǐng)域”、“情感領(lǐng)域”、“動作技能領(lǐng)域”3個層面43項(xiàng)條目,修改為此3個層面44項(xiàng)條目。

2.3 教學(xué)方法方案討論結(jié)果 （1）刪除2項(xiàng)條目：“批判思考法”與“價值澄清法”相似，刪除“批判思考法”；“社會團(tuán)體活動”受客觀條件制約，實(shí)施困難，故刪除。（2）對教學(xué)方法的選擇提出建議：可根據(jù)教學(xué)與反饋目標(biāo)采用不同教學(xué)方法，如反思日記法；占時較長的教學(xué)方法，可視時間選擇，如小組討論法；對授課者要求較高的教學(xué)方法，可根據(jù)教師自身情況選擇使用，如隨機(jī)教學(xué)法、價值澄清法、生命回顧法；受主客觀條件制約的教學(xué)方法，可視條件選擇，如參觀見習(xí)、病人講座、經(jīng)驗(yàn)分享法、情景模擬等[6-8]。最終教學(xué)方法條目由16項(xiàng)修改為14項(xiàng)。

2.4 課程反饋/評價策略方案討論結(jié)果 專家認(rèn)為將反饋/評價策略劃分為認(rèn)知、情感、技能3個評價層面具備科學(xué)性和可行性，考慮到死亡教育課程的特殊性，建議重點(diǎn)評價情感層面。因此，反饋/評價策略方案明確為“認(rèn)知”、“情感”、“動作技能”3個評價層面且建議視情況選擇重點(diǎn)測評層面。

2.5 師資條件方案討論結(jié)果 專家整體認(rèn)為條目設(shè)置過于冗繁，建議做較多的刪除或合并。（1）合并2項(xiàng)條目：將條目“具備死亡與瀕死相關(guān)知識”與條目“具備死亡教育相關(guān)知識”合并為“具備死亡學(xué)與死亡教育知識”。（2）刪除8項(xiàng)條目：如“能運(yùn)用死亡教育教學(xué)資源”、“能運(yùn)用死亡教育教學(xué)方法”、“能根據(jù)教學(xué)對象的特點(diǎn)調(diào)整教學(xué)方案”是作為教師的基本要求，不必贅述，故刪除；條目“能坦然討論死亡話題”與“具備正向的人生觀、價值觀和生死觀”內(nèi)涵層次混亂，刪除“能坦然討論死亡話題”。（3）更改1項(xiàng)條目歸類：“具備臨終關(guān)懷的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”納入“技能層面”。最終，師資條件方案由“認(rèn)知”、“情感”、“技能”3個層面14項(xiàng)條目，修改為此3個層面5項(xiàng)條目。

2.6 時間分配結(jié)果 有專家認(rèn)為課程方案中教學(xué)時間分配過于細(xì)致，應(yīng)考慮到授課者的主動作用以及可操作性。因此，在修訂的教學(xué)方案中不再單獨(dú)設(shè)定時間節(jié)點(diǎn)。

3 討論

3.1 死亡教育課程目標(biāo)設(shè)定為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域3個層面 本研究通過召開專家會議對方案進(jìn)行論證，并依據(jù)布盧姆教育目標(biāo)分類理論[9]，將課程目標(biāo)分為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域3個方面描述。課程目標(biāo)是課程體系的綱領(lǐng)和指導(dǎo)方向、課程的實(shí)施和評價的依據(jù)，清晰、明確的課程目標(biāo)對課程設(shè)計非常重要[10-11]。課題組前期研究成果正是基于對學(xué)習(xí)對象需求現(xiàn)狀的問卷調(diào)查和專家咨詢。此外，在討論中，對課程目標(biāo)的要求，有專家指出盡管“了解”、“掌握”、“熟練掌握”3個層次要求在我國教育大綱中廣泛使用，但是概念抽象、不易操作，形同虛設(shè)，因此建議對教學(xué)要求不做硬性規(guī)定。

3.2 死亡教育課程內(nèi)容尤其要突出實(shí)用性與可操作性 討論中，部分專家反映授課內(nèi)容偏理論性，另有專家表示應(yīng)當(dāng)突出重點(diǎn)要解決的問題。根據(jù)選擇課程內(nèi)容的3項(xiàng)基本準(zhǔn)則，即注重課程內(nèi)容的基礎(chǔ)性、課程內(nèi)容要貼近生活、要適應(yīng)學(xué)生的特點(diǎn)，本研究中課程內(nèi)容將根據(jù)對課程目標(biāo)的分析，同時依據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論[12]，設(shè)計適合學(xué)習(xí)者能力與知識水平的《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程內(nèi)容，突出強(qiáng)調(diào)“臨床”兩個字，在各章節(jié)的教案中增加案例分析，重點(diǎn)解決護(hù)士如何面對臨終病人的痛苦與家屬的困惑等臨床相關(guān)問題。

3.3 死亡教育課程的反饋/評價分為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域 本研究將課程反饋/評價分為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域3個方面，并建議根據(jù)評價的情境選擇一種或多種評價領(lǐng)域。死亡教育作為一門新興學(xué)科，其課程可以從科學(xué)性、可操作性、接受及受歡迎程度、學(xué)生自身前后變化等方面進(jìn)行評價。本研究將根據(jù)評價的情境，利用量性研究和質(zhì)性研究共同收集并分析資料。

3.4 根據(jù)課程需要靈活多樣選擇教學(xué)方法 本研究中教學(xué)方法部分建議僅作為授課者的參照，由授課者本人根據(jù)需要選擇適合的教學(xué)方法。前蘇聯(lián)教育家巴班斯基曾提出“教育過程最優(yōu)化”的概念，教學(xué)方法的選擇，需要依據(jù)不同的課型、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)的設(shè)備和條件、學(xué)生的實(shí)際情況、教師自身的素質(zhì)條件等而定。死亡教育常見的教學(xué)方法有講授法、案例分析法、小組討論法、反思日記法、隨機(jī)教學(xué)法、影片欣賞法、問題討論法、價值澄清法、批判思考法、生命回顧法、經(jīng)驗(yàn)分享法、參觀法等[13]。

3.5 為保證教學(xué)質(zhì)量必須明確對師資水平的控制 本研究將《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程師資條件分為認(rèn)知、情感、技能3個方面，并根據(jù)專家意見設(shè)置具體化條目對師資水平加以限定。教師是課程實(shí)施的核心人物，在課程實(shí)施過程中扮演著重要的角色，教師自身對課程的設(shè)計和實(shí)施方法，會影響課程實(shí)施效果。1979年Rosenthal提出死亡教育教師應(yīng)具備的基本條件包括3方面：（1）了解自己對死亡的反應(yīng)及情緒；（2）具備足夠的知識；（3）具備教學(xué)的能力和溝通技巧[14]。1998年臺灣學(xué)者吳秀碧建議承擔(dān)死亡教育的人員應(yīng)當(dāng)具備以下3方面條件：（1）具備正確的死亡態(tài)度；（2）具備死亡相關(guān)知識；（3）運(yùn)用實(shí)施的方法。臺灣學(xué)者吳美宜將大學(xué)通識生死教育教學(xué)師資條件歸納為認(rèn)知層面、情意層面、技能層面[15]。

3.6 應(yīng)限定最少課程學(xué)時數(shù)，并有待后續(xù)研究探討較佳授課時長 盡管目前還沒有一項(xiàng)專門針對課程的持續(xù)時間與其效果的研究，也沒有關(guān)于需要多長時間進(jìn)行再次死亡教育的研究，但Rublee和Yarber發(fā)現(xiàn)如果授課時間少于9周，并不能改變學(xué)生的觀點(diǎn)和態(tài)度[16]。Yarber Adriaansen和van Achterberg對1993年至2005年間相關(guān)研究的文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，這些課程少至6 h,長至6個月,通過前后測量發(fā)現(xiàn)除了一項(xiàng)6 h教育時間的研究外，其他均顯示了對被試態(tài)度的正向改變[17]。本研究將授課時間暫定為不少于12 h[18]，將在后續(xù)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中繼續(xù)探討與論證，以期修訂完善成為一套實(shí)用有效、操作性強(qiáng)的課程方案。

4 小結(jié)

死亡教育作為一門新興學(xué)科，引起社會和學(xué)術(shù)界越來越多的關(guān)注，如何設(shè)置科學(xué)規(guī)范且行之有效的死亡教育課程成為亟需解決的問題。本研究采用專家會議法，集思廣益，完成《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案構(gòu)建的初步研究，該課程方案包括課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、反饋/評價策略、師資條件5個部分共83項(xiàng)條目，并對部分條目提出應(yīng)用建議，希望該課方案可為死亡教育課程在護(hù)士隊伍中的開展提供基本的課程指導(dǎo)和實(shí)施參考。同時，受到研究時間與經(jīng)費(fèi)的限制，研究結(jié)果的代表性和推廣性有待于后續(xù)研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Curriculum Construction of Death Education in Nurses’Continuing Education

TANG Lu1,ZHOU Ling-jun2,LI Yu-xiang3,MENG Xian-li4,ZHANG Ling4,CUI Jing5,ZHAO Ji-jun4
(1.Dept.of Stomatology,General Hospital of Jinan Military Command,Jinan 250031,China;2.Translational Medicine Research Institute of the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;3.School of Nursing,Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China;4.Dept.of Nursing Administration,Changhai Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;5.School of Nursing,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China）

ObjectiveTo construct the curriculum of Death Education in nurses’ continuing education and to provide guidance for the implementation of the course.MethodsAfter literature review,expert consultation,investigation and quality research,the curriculum draft was formulated and then experts’conferences were held then the final curriculum plan was established.ResultsThere were five aspects including curriculum objectives,content,feedback&assessment procedures,teaching&learning methods and teachers’qualification and 83 items in the curriculum plan.ConclusionThe curriculum objectives covers cognitive,emotional and skills domain and great importance is attached to its practicability and operability in curriculum content.Feedback&assessment procedures can be divided into cognitive,emotional and skills levels and diversified teaching&learning methods are suggested in the plan.Besides,it is necessary to take measures to guarantee teachers’ qualification and the minimum period of the course but the suitable class hours of the course needs more further study.

Death Education;nurse;continuing education;curriculum;experts’ conferences

G423

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.001

2015-01-26

唐 魯（1982-），女，山東濰坊人，博士，主管護(hù)師，護(hù)士長。

趙繼軍（1956-），女，山東德州人，本科學(xué)歷，教授，主任護(hù)師，博士生導(dǎo)師，總護(hù)士長，E-mail：zhaojijun2000@yahoo.com

方玉桂]