魏占云，李 耘 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院綜合科，北京 100053)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心血管疾病的終末階段。隨著社會(huì)人口老齡化，CHF發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為老年人住院的主要原因，其預(yù)后差［1］。因此如何早期識(shí)別、正確判斷和評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度并對(duì)其進(jìn)行有效的治療至關(guān)重要。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是血常規(guī)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，近年來研究顯示，RDW值與心血管疾病的發(fā)病率、死亡率及預(yù)后相關(guān)［2，3］。本文通過回顧性研究分析紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal-pro-B-type natriuretic，peptide NT-proBNP)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、左心室結(jié)構(gòu)和功能與老年慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性，進(jìn)而探討RDW增高的機(jī)制和意義，以期為老年CHF患者的危險(xiǎn)分層及早期診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-02～2014-06于我院綜合科住院的慢性心力衰竭患者92例為心衰組(CHF組)，其中男56例，女36例，年齡在64-92歲，平均(72.7±5.5)歲。CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 Framingham的“慢性心力衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》［4］。選取同期的32例健康體檢人員為對(duì)照組，其中男20例，女12例;年齡65-82歲，平均(68.1±6.3)歲。依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將92例CHF組分為心功能Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)23例;其中基礎(chǔ)疾病:冠心病79例，原發(fā)性高血壓5例，風(fēng)濕性心臟病2例，其他6例。所有研究對(duì)象在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。排除胃腸道出血，重度貧血、嚴(yán)重肝功能不全、重癥感染，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全需要血液透析者，及肺心病、瓣膜性心臟病。

1.2 觀察指標(biāo)及方法

1.2.1 血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)測(cè)定所有入選患者入院后均進(jìn)行病史采集，即刻抽取靜脈血查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、腎功能、血糖、血脂，記錄RDW、hs-CRP，Cr，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，采用2005年修訂的腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)研究簡(jiǎn)化公式計(jì)算［5］。

1.2.2 N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測(cè)定所有研究對(duì)象即刻抽取肘靜脈血4 ml，應(yīng)用日本三菱公司生產(chǎn)的PATHFAST系統(tǒng)分析儀采用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定血清NT-proBNP。

1.2.3 左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)測(cè)定 由我院心臟彩超室專人檢查，采用Philip Ie33型心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，以左心室長(zhǎng)軸切面來測(cè)定左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，利用Simpson單平面法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以±s表示，兩組均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);RDW與老年CHF組患者死亡終點(diǎn)事件關(guān)系采用Logistic回歸分析;RDW與生化指標(biāo)、hs-CRP水平的關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年CHF組與正常對(duì)照組RDW及各指標(biāo)比較

與正常對(duì)照組相比，老年CHF組患者RDW、hs-CRP、NT-proBNP、Cr、LVEDD 水平顯著升高，而LVEF、eGFR 顯著降低(P ＜0.01，見表1)。

表1 CHF組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between CHF group and control group

2.2 老年CHF組不同心功能級(jí)別RDW及各指標(biāo)比較

心功能Ⅳ級(jí)組 RDW、hs-CRP、NT-proBNP、Cr、LVEDD水平最高，而LVEF、eGFR最低，三組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 老年CHF組患者RDW與隨訪3個(gè)月因心力衰竭死亡患者的Logistic回歸分析

老年CHF組患者92例，住院期間因心力衰竭死亡的11例。死亡為因變量，將RDW和上述各變量一起納入 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、RDW、NT-proBNP、eGFR、LVEF是 CHF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

2.4 Spearman 相關(guān)分析

將RDW作為連續(xù)變量，相關(guān)分析顯示老年CHF患者 RDW 與 hs-CRP(r=0.682，P ＜0.01)、NT-proBNP(r=0.650，P ＜0.01)水平呈正相關(guān)，與eGFR(r=-0.544，P ＜0.01)、LVEF(r=-0.619，P＜0.01)呈負(fù)相關(guān)，而與血 Cr未見相關(guān)性(r=0.185，P ＞0.05)。

表2 不同心功能級(jí)別各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Com parison of clinical characteristics among different CHF groups

表3 RDW與隨訪3個(gè)月心力衰竭死亡的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis for heart failure death after 3-month follow-up using RDW as dependent variable

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)簡(jiǎn)稱慢性心衰，是各種原因所致的心臟收縮和舒張功能受損，導(dǎo)致心臟排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要的臨床綜合征，是心臟疾病的終末階段［6］。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年人心衰的發(fā)病率逐年增高，預(yù)后差。如果能早期發(fā)現(xiàn)及正確診治，對(duì)于改善老年CHF患者預(yù)后有很大幫助。目前關(guān)于心力衰竭的防治仍是一個(gè)難題，雖然NYHA心功能分級(jí)可以反映心力衰竭的程度，但其主觀性強(qiáng)，干擾因素多，尤其老年患者癥狀不典型，在臨床應(yīng)用受到一定限制，因此同時(shí)結(jié)合輔助檢查、采取有效的客觀指標(biāo)對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)診斷，對(duì)心衰的治療及預(yù)后有重要意義。

RDW是衡量紅細(xì)胞大小變異性的一項(xiàng)參數(shù)，以往經(jīng)常被用來診斷各種類型的貧血。近年研究發(fā)現(xiàn)，RDW與高血壓、腦卒中、頸動(dòng)脈硬化、不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征和心力衰竭等心腦血管疾病有顯著關(guān)聯(lián)，可能成為評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性的一個(gè)重要指標(biāo)［7，8］。2007 年北美 CHARM 研究(坎地沙坦治療心衰減少發(fā)病率和死亡率的評(píng)價(jià))資料顯示RDW可作為心力衰竭預(yù)后的新標(biāo)記物［9］。本研究提示老年CHF患者RDW較健康對(duì)照組顯著升高，且隨心功能惡化程度而增高，提示RDW可以作為評(píng)估老年CHF患者心功能嚴(yán)重程度的分級(jí)指標(biāo)。老年CHF組患者院內(nèi)死亡11例，通過Logistic回歸分析顯示年齡、RDW、NT-proBNP、eGFR、LVEF是老年CHF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床檢測(cè)RDW對(duì)老年CHF患者的危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后有重要臨床意義。

RDW在心力衰竭時(shí)升高的機(jī)制目前報(bào)道較少，結(jié)合本研究顯示，RDW與hs-CRP、NT-proBNP水平呈正相關(guān)，與eGFR、LVEF呈負(fù)相關(guān)。分析RDW升高的機(jī)制可能為:①炎癥因子作用。hs-CRP是反應(yīng)炎癥的重要標(biāo)志物，本研究顯示RDW與hs-CRP水平呈正相關(guān)，提示紅細(xì)胞在慢性炎癥狀態(tài)下出現(xiàn)破壞加速或成熟緩慢，可導(dǎo)致紅細(xì)胞無效生成，不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，使得紅細(xì)胞大小異質(zhì)性增加進(jìn)而使得RDW增高。②神經(jīng)內(nèi)分泌激活。本研究相關(guān)分析顯示RDW與NT-proBNP水平呈正相關(guān)，在心衰發(fā)生過程中，一系列導(dǎo)致血管收縮的神經(jīng)介質(zhì)，如血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素可直接促進(jìn)腦鈉肽的分泌，這些神經(jīng)介質(zhì)也可通過促紅細(xì)胞生成素的生成而刺激紅細(xì)胞增生，使得RDW增高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10，11］。③腎功能不全。本研究相關(guān)分析顯示RDW與eGFR呈負(fù)相關(guān)，腎功能不全引起促紅細(xì)胞生成素合成改變，影響骨髓紅細(xì)胞生成，使得紅細(xì)胞大小異質(zhì)性增加進(jìn)而使得RDW增高。

綜上，RDW在判斷老年心力衰竭患者嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后方面有臨床指導(dǎo)意義。RDW是患者入院后的常規(guī)檢查項(xiàng)目，簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、復(fù)查方便、廉價(jià)，不增加臨床成本，與NYHA心功能分級(jí)、NT-proBNP、LVEF等臨床常用的心力衰竭評(píng)價(jià)指標(biāo)取長(zhǎng)補(bǔ)短，有望成為老年CHF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后的又一指標(biāo)。

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