錢麗軍

(江蘇省蘇州市常熟大義衛(wèi)生院放射科215557)

由于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的不同，直接決定治療方式的巨大差異。因此，對甲狀腺結(jié)節(jié)的早期診斷及病理性質(zhì)判斷就變得尤為重要。目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學方法為超聲，CT和MRI等檢查，然而超聲對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性的敏感性、準確性和特異性不理想。因此，臨床上尋找一種理想的影像學方法來鑒別甲狀腺的良惡性性質(zhì)十分必要［1］。本研究旨在對比分析CT和MRI在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變鑒別診斷中的應用價值，為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年9月～2015年3月在我院經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者105例(共有120個結(jié)節(jié))患者做為研究對象。其中，男37例，女68例;年齡21～79歲，平均年齡為(47．3 ±8．9)歲，結(jié)節(jié)大小 0．31 ～4．45cm，平均病程(1．6±0．7)cm;術(shù)前均予常規(guī)超聲、CT和MRI等檢查，術(shù)后行病理檢查，其中良性結(jié)節(jié)88個，惡性結(jié)節(jié)32個。良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤，惡性結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌、濾泡狀癌。所有患者均簽署知情同意書，同意參加本實驗。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法(1) CT 檢查: 選用美國GE LightSpeed 16 排螺旋CT 進行掃描?；颊呷⊙雠P頸部過伸位，掃描范圍從下頜角水平至胸骨入口，包括所有甲狀腺組織，平掃后增強掃描，層厚2．5 mm，層距2．5 mm。(2) MRI 檢查: 選用為美國GE Signa Infinity EchoSpeed 1．5T MRI 進行掃描。患者檢查時取仰臥位，均行甲狀腺橫斷面及冠狀位進行掃描，線圈層距1mm，層厚4mm。

1．2．2 圖像分析應該由3名有經(jīng)驗的CT和MRI診斷醫(yī)師獨立對圖像進行分析評價。圖像分析包括: 結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、均勻度、強化程度及鈣化等。

1．3 統(tǒng)計學方法用采用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所得數(shù)據(jù)以±s表示，各組間比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。構(gòu)建ROC 曲線，并分別計算曲線下面積(AUC) 和敏感性及特異性。

2 結(jié)果

2．1 CT圖像表現(xiàn) 32個惡性結(jié)節(jié)中，CT診斷惡性結(jié)節(jié)25個，良性結(jié)節(jié)7個。88個良性結(jié)節(jié)中，CT診斷惡性結(jié)節(jié)8個，良性結(jié)節(jié)80個。良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大，內(nèi)見密度不均的低密度結(jié)節(jié)，外形不規(guī)則，實性結(jié)節(jié)中度強化，邊緣可見厚薄不均強化環(huán)，與周圍組織分界清晰。惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)，密度不均，內(nèi)有不規(guī)則壞死區(qū)，伴有鈣化，與正常組織分界不清，細沙粒狀鈣化、混合性鈣化及囊內(nèi)壁鈣化性結(jié)節(jié)，甲狀腺周圍組織器官浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2．2 MRI圖像表現(xiàn)32個惡性結(jié)節(jié)中，MRI診斷惡性結(jié)節(jié)22個，良性結(jié)節(jié)10個。88個良性結(jié)節(jié)中，MRI診斷惡性結(jié)節(jié)5個，良性結(jié)節(jié)83個。良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為形常為圓形、橢圓形，部分病灶邊緣清晰、光整，與鄰近甲狀腺分界清楚，部分病灶邊緣欠規(guī)整而與鄰近甲狀腺分界不清楚。病灶在TlWI上呈稍低或等信號:在T2WI上呈高信號;病灶的信號強度不均勻。增大的淋巴結(jié)在T2WI上呈高信號。惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為形常為不規(guī)則形及分葉狀，病變邊緣模糊，與鄰近正常甲狀腺分界不清，腫大的淋巴結(jié)在T2WI上呈高信號。

2．3 CT、MRI對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值 CT和MRI診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏性分別為83．13%、69．73%，CT的靈敏性高于MRI，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異性和準確性分別為78．32%、77．85%;MRI診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異性和準確性分別為83．74%、82．59%，MRI對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷特異性和準確性高于CT，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1

表1 常規(guī)超聲、超聲造影、超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值(ROC曲線)

3 討論

3．1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)在CT圖像中多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的不均勻低密度結(jié)節(jié)，邊緣清楚，大多可見完整低密度包膜影及囊變影。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、內(nèi)部密度均勻或不均勻，內(nèi)有不規(guī)則壞死區(qū)，伴有鈣化，與正常組織分界不清，可見細沙粒狀鈣化、混合性鈣化及囊內(nèi)壁鈣化性結(jié)節(jié)，甲狀腺周圍組織器官浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。需要指出的是，良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均可出現(xiàn)鈣化，一般認為鈣化形態(tài)較鈣化率更具鑒別意義，有報道稱細砂粒樣鈣化以甲狀腺癌多見，蛋殼樣鈣化多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫［2］。另外，CT增強掃描時甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的實性部分均可見強化，囊變區(qū)不強化，結(jié)節(jié)周圍常有完整的強化環(huán)。而惡性結(jié)節(jié)由于是浸潤生長，結(jié)節(jié)周圍的假包膜破壞可形成斷續(xù)的強化環(huán)，即“強化殘圈征”，當結(jié)節(jié)生長完全穿透包膜時可出現(xiàn)“蟹足狀強化”。因此，研究認為“強化殘圈征”及“蟹足狀強化”可作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別點之一［3］。本研究結(jié)果顯示CT對良惡性結(jié)節(jié)有較好的檢查率和診斷價值，筆者認為CT在對甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)是否規(guī)則、邊緣是否清晰可較準確的顯示出來，可作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要指征。CT增強掃描后出現(xiàn)的典型征象如強化殘圈征及蟹足樣強化是惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)。但是，囊變和密度均勻與否對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別價值相對有限，另外，良惡性結(jié)節(jié)都可出現(xiàn)鈣化，只有出現(xiàn)細沙粒狀鈣化、囊內(nèi)壁鈣化性結(jié)節(jié)等典型征象時，才可較為容易的區(qū)分出良惡性結(jié)節(jié)。此外，如果CT征象上出現(xiàn)甲狀腺周圍器官組織浸潤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以肯定的認為屬于惡性結(jié)節(jié)。

3．2 MRI可以從多方位、多層面顯示病灶，了解甲狀腺病變侵犯周圍組織器官的相關(guān)情況。MRI鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵在于結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣以及相鄰結(jié)構(gòu)是否受到浸潤。良性結(jié)節(jié)邊緣一般較為清晰、規(guī)則，可見完整的包膜;惡性病變形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，增強后可表現(xiàn)為部分包膜缺失和不連續(xù)。良性病變與相鄰的腺外結(jié)構(gòu)分界清楚，增強后可見分界更清楚;惡性病變可侵犯鄰近的腺體外結(jié)構(gòu)。同時MRI對于軟組織分辨能力高，血管在MRI上為流空低信號，這可區(qū)別血管與腫大的淋巴結(jié)，因此MRI對頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷有較高的準確性。本研究結(jié)果表明，MRI對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的檢查率相對較高，但差于CT。筆者認為表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)、分葉狀結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)周圍假包膜不完整或者缺失，增強掃描腫塊邊緣輪廓線不連續(xù)，多考慮惡性結(jié)節(jié)。若出現(xiàn)局部組織的侵襲，頸部多發(fā)淋巴結(jié)的腫大通常可確定為惡性結(jié)節(jié)。但是，MRI信號特點很難做為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷征象。因為良惡性結(jié)節(jié)都可繼發(fā)性囊變、出血、壞死、鈣化等，導致MRI信號不均。

本研究結(jié)果顯示，CT和MRI對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性都具有較好的鑒別診斷率，并且在鑒別診斷中各具有優(yōu)勢，臨床上如果二者聯(lián)合診斷則有助于提高診斷準確率。

［1］張忱，胡水平，于晶，等． 高頻超聲、彈性成像及超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷［J］． 中國醫(yī)藥導報，2014， 11( 29) : 76 ～ 78．

［2］陳富星，肖維華，胡燕標，等．甲狀腺結(jié)節(jié)105例多層螺旋CT表現(xiàn)與病理對照分析［J］．中國臨床醫(yī)學影像雜志，2014，25(10):696 ～698．

［3］蘭勇，龍晚生，易蘭，等．甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的CT診斷及鑒別診斷［J］．放射學實踐，2011，24(2):142～144．