劉瑞安，黃 壘，李小麟，李 靜，黃雪花，陶慶蘭，羅 稀，尹 敏，次 拉

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

168名蘆山地震傷員急性應激障礙發(fā)生情況及影響因素分析

劉瑞安，黃 壘，李小麟，李 靜，黃雪花，陶慶蘭，羅 稀，尹 敏，次 拉

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

目的了解蘆山地震傷員的急性應激障礙發(fā)生情況及其影響因素，為進一步開展災后心理衛(wèi)生服務提供依據(jù)。方法選取2013年4月因蘆山地震就診于四川省某三級甲等醫(yī)院傷員168名，采用自行設計一般資料調查表和創(chuàng)傷后應激障礙癥狀清單平民版量表進行調查，以了解蘆山地震傷員的急性應激障礙發(fā)生情況。結果168名地震傷員急性應激障礙總分為（29.51±10.85）分，發(fā)生急性應激障礙38名（22.6%），未發(fā)生急性應激障礙130名（77.4%）。再體驗癥狀陽性75名（44.6%），回避麻木癥狀陽性16名（9.5%），高警覺癥狀陽性62名（36.9%）。多因素Logistic回歸分析顯示，對傷殘持憤憤不平和對未來生活持聽天由命態(tài)度是地震傷員急性應激障礙的獨立影響因素（P<0.05）。結論蘆山地震傷員存在一定的急性應激反應，影響因素以再體驗癥狀較突出，重點關注對傷殘持憤憤不平和對未來生活持聽天由命態(tài)度的地震傷員，給予醫(yī)療救援與治療同時需積極、早期、及時針對傷員給予心理干預，降低地震傷員急性應激障礙發(fā)生率。

地震；傷員；急性應激障礙；調查

地震是當今世界最易引起大規(guī)模毀滅的主要自然災害之一，地震發(fā)生往往危及人類生命[1-3]。2013年4月20日四川省雅安市蘆山縣（北緯30.3°，東經103.0°）發(fā)生Ms7.0級地震，烈度9度，震源深度13 km[4]。此次地震造成災區(qū)大量人員傷亡，使災區(qū)群眾蒙受巨大經濟損失的同時，也給受災群眾帶來嚴重心理創(chuàng)傷。災后最早出現(xiàn)的心理問題為急性應激反應（acute stress reaction,ASR），又稱急性應激障礙（acute stress disorder,ASD）,以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因，在受刺激后幾分鐘至幾小時發(fā)病，表現(xiàn)為一系列生理心理反應的臨床綜合征，主要包括恐懼、警覺性增高、回避和易激惹、意識障礙、意識范圍狹隘、定向障礙等癥狀，急性應激障礙出現(xiàn)于創(chuàng)傷事件后4周以內，持續(xù)至少2 d，至多4周，超過4周,考慮診斷為創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）[5]。在人類暴露在創(chuàng)傷中所留下的心理后遺癥中，創(chuàng)傷后應激障礙是報道頻率最高的，其主要特點為慢性病程和高自殺率[6-8]。早期急性應激障礙可以有效地預測創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)病率，同時，早期及時有效的心理干預可以降低創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生率。為了能夠及時發(fā)現(xiàn)和有效干預蘆山地震傷員的急性應激障礙的程度和癥狀，本研究于2013年4月對我院收治蘆山地震的傷員進行急性應激障礙的早期篩查。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2013年4月因蘆山地震就診于四川省某三級甲等醫(yī)院的所有傷員。排除意識障礙或認知障礙者、無法理解問卷內容者、地震前有精神疾病者及拒絕參與調查者。

1.2 調查工具 包括一般情況調查表和創(chuàng)傷后應激障礙癥狀清單平民版量表，（1）自行設計一般情況調查表內容包括：性別、年齡、民族、居住地址、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)情況、地震傷員的傷情、房屋毀損、財產損失、對傷殘的認知情況及對未來生活信念情況等；（2）創(chuàng)傷后應激障礙癥狀清單平民版量表（Post-traumatic Stress Disorder Checklist-Civilian Version,PCL-C）。該量表是急性應激障礙常用篩查工具，是國際上公認的具有良好信度和效度的篩查問卷[9]，其 Cronbach’s α 信度系數(shù)是 0.94，重測信度為0.88。該量表共17項內容，每項條目的嚴重程度按1～5級評分，最低分為17分，最高分為85分。17～37分表示無明顯創(chuàng)傷后應激障礙癥狀，即未發(fā)生急性應激障礙；≥38分表示有創(chuàng)傷后應激障礙癥狀，即發(fā)生急性應激障礙。該量表包括3組癥候群：再體驗癥狀、回避麻木癥狀、高警覺癥狀。每個條目評分≥3分者該項條目為陽性，再體驗癥狀共5個條目，只要有1個條目評分≥3分者即再體驗癥狀為陽性；回避麻木癥狀共7個條目，≥3個條目陽性者即回避麻木癥狀為陽性；高警覺癥狀共5個條目，≥2個條目陽性者即高警覺癥狀為陽性。

1.3 調查方法 蘆山地震后1周（即災后1周），由經過統(tǒng)一培訓的調查人員作為評估者進行問卷調查，調查前先告知傷員本次問卷調查的目的并講解問卷內容，征得傷員同意后完成評定。共發(fā)放問卷168份，所有回收問卷均填寫完整，回收168份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用構成比、百分比、均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗和Fisher’s確切概率法，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 168名地震傷員中，男性89名，女性79名。年齡 10～95（46.33±19.90）歲，其中年齡≤18歲占 4.8%、19～44歲占 48.2%、45～59歲占 21.4%、≥60歲占 25.6%；漢族 156名（92.8%），藏族 8名（4.8%），羌族 1名（0.6%），其他民族3名（1.8%）；地震前居住地為城市的 43名（25.6%），鄉(xiāng)鎮(zhèn) 40名（23.8%），農村 83名（49.4%），山區(qū) 2名（1.2%）；文化程度:小學及以下 80名（47.6%）,初中 46名（27.4%），高中 26名（15.5%），大學及以上16名（9.5%）；婚姻狀況：已婚或同居129名（76.8%），未婚 32名(19.0%)，離異或喪偶 7名（4.2%）；職業(yè)情況：農民 80名（47.6%），工人 51名（30.4%），學生和無業(yè)人員共占37名（22.0%）。

2.2 地震傷員傷情、對傷殘的認知情況及對未來生活信念情況 地震過程中，曾出現(xiàn)過昏迷的傷員27名（16.1%），沒有出現(xiàn)昏迷傷員141名（83.9%）；3名（1.8%）傷員截肢，165名（98.2%）傷員無截肢；截癱 2名（1.2%），166名傷員無截癱（98.8%）。傷員對傷殘的認知：認為是命運安排128名（76.2%），認為上天不公13名（7.7%），認為自己不應在地震中受傷對受傷感到后悔者10名（6.0%）,憤憤不平者17名（10.1%）。地震傷員對未來生活的信念情況：持樂觀態(tài)度105名（62.5%）,對未來有不確定感 25名（14.9%），悲觀21名（12.5%），聽天由命 17名（10.1%）。

2.3 地震傷員急性應激障礙狀況及3項癥候群得分情況 168名地震傷員急性應激障礙總分為（29.51±10.85）分，17～37分 130名（77.4%），≥38分 38名（22.6%）。再體驗癥狀陽性75名（44.6%），回避麻木癥狀陽性16名（9.5%）,高警覺癥狀陽性62名（36.9%）;急性應急障礙得分排在前3位的條目是入睡困難或睡眠很淺、強烈的心理痛苦和煩惱、過分警覺沒有安全感。168名地震傷員急性應激障礙3項癥候群及各條目得分情況，詳見表1。

表1 168名地震傷員急性應激障礙3項癥候群及各條目得分情況

2.4 地震傷員發(fā)生急性應激障礙的相關因素分析

2.4.1 單因素分析 168名地震傷員發(fā)生急性應激障礙38名（22.6%）,未發(fā)生急性應激障礙130名（77.4%）。單因素分析結果顯示：房屋受損情況、對傷殘的認識、對未來生活的信念是發(fā)生急性應激障礙的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 不同基本狀況被試急性應激障礙陽性檢出情況

2.4.2 多因素分析 以是否發(fā)生急性應激障礙為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量賦值，進行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見表3。

表3 發(fā)生急性應激障礙相關因素的多因素分析賦值情況

對上述因素賦值后進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，對傷殘的認識持憤憤不平態(tài)度（OR=3.943,95%CI=1.028～15.130）及對未來生活持聽天由命 態(tài) 度（OR=8.631，95%CI=2.475～30.097）進 入Logistic 回歸方程（P＜0.05），見表4。

表4 發(fā)生急性應激障礙相關因素的多因素Logistic回歸分析（n=168）

3 討論

3.1 蘆山地震傷員急性應激障礙陽性率較低 本研究調查結果顯示，168名蘆山地震傷員發(fā)生急性應激障礙38名，陽性率為22.6%。郭陽等[10]調查顯示在汶川地震1周后的急性應激障礙陽性率為43.6%，高于本研究蘆山地震傷員急性應激障礙陽性率，其原因可能為蘆山地震發(fā)生的嚴重程度低于5·12汶川地震，且本研究地震傷員和醫(yī)務人員大多經歷過5·12汶川地震，具有豐富的經驗，對地震的發(fā)生能夠采取及時有效的應對措施。吳學華等[11]調查顯示，玉樹震后67 h篩查出急性應激障礙陽性率為38.89%，究其原因，玉樹地震雖然程度與蘆山地震接近，但是玉樹地震造成的財產損失和傷亡情況較蘆山地震嚴重，而且玉樹地震傷員多為藏族，不懂漢語，同時轉移至異地救治，文化差異對其應激反應有一定的影響。王艷瓊等[12]在蘆山地震2周后調查發(fā)現(xiàn)，有29%的傷員出現(xiàn)急性應激障礙，這是由于研究調查時間和所采用的調查工具不同。本研究為地震后1周所做調查，調查時間較早，災后1周傷員還處于麻木期，會回避一些可能引發(fā)創(chuàng)傷體驗的事和物，這就會影響傷員表露自身的真實感受[13]，因此隨著時間的推移，傷員發(fā)生急性應激障礙的危險可能會增加。

由表1可見，蘆山地震后1周傷員急性應激障礙癥候群中，再體驗癥候陽性率最高，為44.6%，即反復夢到事件，強烈的心理痛苦和煩惱，事件重現(xiàn)動作或感受等，其次是高警覺癥狀和回避癥狀，可能原因為地震過去時間短，傷員剛剛脫離地震區(qū)，想要忘記地震的有關內容不太可能；醫(yī)院周圍不斷充斥有關地震信息這類的應激源，會刺激傷員不斷閃現(xiàn)和創(chuàng)傷有關的場面及創(chuàng)傷發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感。這與地震傷員創(chuàng)傷后應激障礙及其影響因素的研究[14]、汶川地震相關調查[15]、玉樹地震調查[11]及國外相關研究[16-18]結果一致。急性應激障礙條目陽性率最高的為“入睡困難或睡眠很淺”,占49.4%。Spoormaker等[19]研究表明，急性應激障礙本身可導致睡眠潛伏期延長，覺醒次數(shù)增加，總睡眠時間縮短，快播睡眠期減少，其導致睡眠紊亂的確切發(fā)生機制不清楚，可能與藍斑所含促腎上腺皮質激素釋放因子和阿片有關[20]。排在睡眠障礙之后陽性率條目較高為“強烈的心理痛苦和煩惱”及“過分警覺沒有安全感”，其陽性率分別為35.1%和32.1%?？赡艿脑驗椴^(qū)傷員不僅經濟蒙受巨大損失，家園受到破壞，且多合并其他疾病，精神和病痛的雙重折磨使傷員情緒反應加重，各種不良的情緒反應頻頻出現(xiàn)，使其出現(xiàn)強烈的心理痛苦和生理反應；傷員多為蘆山本地居民，他們脫離熟悉的生活環(huán)境到醫(yī)院接受救治，容易出現(xiàn)不安全感；與地震這種自然災害本身常伴余震有關。

3.2 蘆山地震傷員發(fā)生急性應激障礙相關因素分析 本研究Logistic回歸結果顯示，對傷殘認識中，“憤憤不平”者發(fā)生急性應激障礙是“命運安排”者的3.943倍，P=0.046。其原因和認知的作用有關：根據(jù)美國心理學家艾利斯創(chuàng)立的合理情緒理論，人的情緒不是由某一誘發(fā)性事件的本身所引起，而是由經歷了這一事件的人對這一事件的解釋和評價所引起的。認為是“命運安排”者對地震已經發(fā)生這一事實，內心已經開始接受，能夠自己消化和調節(jié)大部分不良情緒，不易出現(xiàn)情緒方面的問題，而“憤憤不平”者對地震的發(fā)生，心理還處于消極的防御階段，還無法接受這一現(xiàn)實，只有通過其他的途徑來宣泄自己的焦慮和憤怒，情緒波動較大，是急性應激障礙的高危人群。此外，在對未來生活的信念上，“聽天由命”者發(fā)生急性應激障礙是樂觀者的8.631倍，P=0.001。聽天由命者在治療過程中往往較被動，不做主觀努力，不積極、不主動，內心缺乏改變現(xiàn)狀的心理動機，較易出現(xiàn)急性應激障礙。

3.3 預防地震傷員發(fā)生急性應激障礙對策 早期醫(yī)療救援與治療，早期開展有效的醫(yī)療救治，在減輕傷員身體創(chuàng)傷的同時，可以減少傷員的恐慌，同時有序、及時的救治有助于給予傷員安全感，緩解傷員的焦慮情緒。及時開展個體化心理干預，吳學華等[11]研究顯示，早期的心理干預的時間一般是在災難發(fā)生后的數(shù)小時、數(shù)天或是數(shù)星期，而最佳的黃金時間就是在災難發(fā)生后24～72 h。因此需全面綜合評估傷員身心狀況，在專業(yè)心理咨詢師的配合下，積極、早期、及時針對傷員，重點對急性應激障礙篩查陽性及入睡困難和睡眠較淺、強烈的痛苦和煩惱以及過分警覺者等已經表現(xiàn)出一定程度癥狀的傷員進行心理干預，分析其癥狀發(fā)生相關因素，采取針對性的心理輔導，必要時遵醫(yī)囑使用藥物治療。臨床治療急性應激障礙的主要藥物有抗抑郁、抗焦慮、抗癲疒間藥等，如氟西汀、鹽酸舍曲林、苯二氮卓類、丙戊酸鈉等。同時，注意藥物不良反應，給予傷員及時護理。加強對具有急性應激障礙高危因素的傷員的持續(xù)關注，對憤憤不平、聽天由命者提供早期干預，例如認知行為療法、調整傷員認知、緩解并且穩(wěn)定傷員情緒；眼動脫敏與再加工療法可作為成人急性應激障礙首選治療方法[21]，暴露療法可消減傷員高度應激狀態(tài)；表象脫敏訓練和放松訓練等，在滿足傷員需求的同時，幫助傷員尋求和拓寬支持，重建自我管理。建立社會支持系統(tǒng)，鄔曉艷等[22]研究顯示，社會支持水平是急性應激障礙的保護性因子，一方面，鼓勵傷員家屬及朋友多陪伴，護士應盡量減少傷員周圍應激源，避免過多地刺激傷員，多與傷員溝通，鼓勵其表達內心情緒，幫助傷員建立希望、樂觀等積極情緒體驗，積累自我效能感，以更好地應對創(chuàng)傷，同時，相關部門應重視災后重建，盡早讓傷員回歸社會、回歸家庭，幫助傷員樹立信心和積極應對未來生活并提供一定的社會干預措施，如提供創(chuàng)收的機會和活動，早期恢復工作。

[1]Pynoos R S,Goenjian A K,Steinberg A M,et al.A Public Mental Health approach to the Postdisaster Treatment of Children and Adolescents[J].Child Adolesc Psychiatr Clin N Am,1998,7(1):195-210.

[2]Su C Y,Tsai K Y,Chou F H,et al.A Three-year follow-up Study of the Psychosocial Predictors of Delayed and Unresolved Post-traumatic Stress Disorder in Taiwan Chi-chi Earthquake Survivors[J].Psychiatry Clin Neurosci,2010,64(3):239-248.

[3]Priebe S,Marchi F,Bini L,et al.Mental Disorders,Psychological Symptoms and Quality of Life 8 Years after an Earthquake:Findings from a Community Sample in Italy[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2011,46(7):615-621.

[4]姜 潔,李幼平,程永忠,等.蘆山地震震后 2周應急醫(yī)學救援時效與績效評估[J].中國循證醫(yī)學雜志,2013,13(5):501-506.

[5]沈漁邨.精神病學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[6]McMillen J C,North C S,Smith E M.What Parts of PTSD are Normal:Intrusion,Avoidance,or Arousal?Data from the Northridge,California,earthquake[J].J Trauma Stress,2000,13(1):57-75.

[7]Bal A,Jensen B.Post-traumatic Stress Disorder Symptom Clusters in Turkish Child and Adolescent Trauma Survivors[J].Eur Child Adolesc Psychiatry,2007,16(7):449-457.

[8]Dell’osso L,Carmassi C,Rucci P,et al.Complicated Grief and Suicidality:The Impact of Subthreshold Mood Symptoms[J].CNS Spectr,2011,16(1):1-6.

[9]陳樹林,高雪屏,李凌江,等.PTSD癥狀自評量表的信效度初步評價[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2005,19(6):373-376.

[10]郭 陽,陳愛敏,林浩春,等.“5·12”汶川大地震傷員心理應激狀況調查[J].南方醫(yī)科大學學報,2008,28(7):1114-1116.

[11]吳學華,李小麟,陶慶蘭,等.玉樹地震傷員急性應激反應調查[J].中國公共衛(wèi)生,2011,27(7):857-858.

[12]王艷瓊,寧 寧,劉 歡,等.76名蘆山地震傷員創(chuàng)傷后應激障礙情況調查分析[J].護理學報,2014,21(6):9-11.

[13]姜佐寧.現(xiàn)代精神病學[M].北京:科學出版社,1999.

[14]劉婉婷,況 利,陳建梅,等.地震傷員PTSD及其影響因素的研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2009,34(12):1719-1722.

[15]向瑩君,熊國玉,董毅強,等.汶川地震災區(qū)1960名中學生創(chuàng)傷后應激障礙癥狀調查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2010,24(1):17-20.

[16]Wang B,Ni C,Chen J,et al.Posttraumatic Stress Disorder 1 Month after 2008 Earthquake in China:Wenchuan Earthquake Survey[J].Psychiatry Res,2011,187(3):392-396.

[17]Sharan P,Chaudhary G,Kavathekar S A,et al.Preliminary Report of Psychiatric Disorders in Survivors of a Severe Earthquake[J].Am J Psychiatry,1996,153(4):556-558.

[18]Chen C C,Yeh T L,Yang Y K,et al.Psychiatric Morbidity and Post-traumatic Symptoms among Survivors in the Early Stage following the 1999 Earthquake in Taiwan[J].Psychiatry Res,2001,105(1-2):13-22.

[19]Spoormaker V I,Montgomery P.Disturbed Dleep in Posttraumatic Stress Disorder:Secondary Symptom or Core Feature?[J].Sleep Med Rev,2008,12(3):169-184.

[20]位照國,李凌江,Bajor Laura A,等.創(chuàng)傷后應激障礙臨床藥物治療指南-哈佛南岸計劃之精神藥理學規(guī)范(PAPHSS)[J].國際精神病學雜志,2013,40(1):49-53.

[21]Rosas Uribe M E,López Ramírez E O,Jarero Mena.Effect of the EMDR Psychotherapeutic Approach on Emotional Cognitive Processing in Patients with Depression[J].Span J Psychol,2010,13(1):396-405.

[22]鄔曉艷,周 娟,周肖榕,等.5·12地震后PTSD癥狀嚴重性和社會支持之間的相關性研究[J].神經損傷與功能重建,2010,5(4):285-287.

Prevalence of Acute Stress Reaction among Victims from Lushan Earthquake and Its Influence Factors

LIU Rui-an,HUANG Lei,LI Xiao-lin,LI Jing,HUANG Xue-hua,TAO Qin-lan,LUO Xi,YIN Min,CI La
(West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo screen the prevalence of acute stress reaction of the wounded in Lushan earthquake and to guide the psychological aid after catastrophic events.MethodsTotally 168 victims in Lushan Earthquake were surveyed by a self-designed general information questionnaire,and post-traumatic stress disorder symptoms civilian version (PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C).ResultsThe total score of PCL-C of the 168 wounded was 29.51±10.85.Thirty-eight subjects(22.6%)were screened positive for acute stress reaction and 130(77.4%)negative.The rate of re-experience was 75(44.6%),that of avoiding numbness 16(9.5%),and that of high-alert 62(36.9%).Multivariable logistic regression analysis showed that anger due to disability and hopeless life in the future were the independent influence factors(P<0.05).ConclusionThere is a certain incidence of acute stress reaction among the victims after Lushan earthquake and re-experience symptom is a significant influence factor.More attention should be paid to the wounded who are angry due to disability and those without hope for future life.In order to decrease the rate of acute stress reaction,more attention should be paid to not only victims’ physical trauma,but also their psychological problems at early time as soon as possible.

earthquake;wounded;acute stress reaction;investigation

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.022

2015-03-16

四川省衛(wèi)生廳民口縱向科研項目（WST000019）

劉瑞安（1987-），女，四川成都人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

李小麟（1963-），女，四川瀘州人，碩士，教授，碩士研究生導師。

方玉桂 謝文鴻]