湯 莉，劉國紅，唐迎紅，張翠瓊，俞玲娜，周麗華

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州510317）

六西格瑪管理在提高住院病區(qū)血標本采集合格率中的應用

湯 莉，劉國紅，唐迎紅，張翠瓊，俞玲娜，周麗華

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州510317）

目的研究六西格瑪管理方法在改進住院病區(qū)血標本采集流程管理中的效果。方法界定核心流程，分析流程中的關鍵節(jié)點，查檢執(zhí)行流程中的不合格問題，并分析導致不合格原因，制定改進計劃，通過多維度控制使流程固化，比較改進前后血標本采集執(zhí)行流程的不合格問題和改進前后3個月內相關不良事件的數據。結果分析出9個環(huán)節(jié)中的關鍵節(jié)點進行重點改進，隨機抽取改進前后各1周進行對比，改進后8個節(jié)點及總數不合格次數減少（P＜0.05）。改進后1個季度的不良事件也較改進前明顯減少（P＜0.05）。結論六西格瑪管理可明顯提高住院病區(qū)血標本采集的合格率。

血標本采集；住院病區(qū)；六西格瑪；質量管理；檢驗標本

血標本采集是臨床護理的一項重要工作，關系著患者的及時、正確診斷和病情觀察，其準確及時性也是患者非常關注的問題。但采血的實際執(zhí)行往往依賴于護士的自主性，缺乏剛性的流程約束和有效的監(jiān)控措施，管理效果不明顯。目前大多數醫(yī)院對采血出現的問題仍以查錯和糾正錯誤為主，而未能消除產生錯誤的根本原因，往往舊的問題還未改正，就又發(fā)現了新的錯誤。六西格瑪（6Sigma，6σ）管理方法是一套系統的業(yè)務改進方法體系，在降低運作成本、提高產品質量、優(yōu)化服務流程等方面應用廣泛[1]。其內涵主要體現在6個方面，即真正以服務對象為中心、以數據和事實驅動管理、持續(xù)改進流程、有預見性、無邊界合作和追求完美，容忍失誤[2]。近年來，六西格瑪管理方法也被越來越多地引入護理管理，在護理流程改進、提升服務、預防缺陷、提高患者滿意度等方面應用六西格瑪方法能使質量結局得到有效改善[3-5]。本研究旨在以患者安全為中心，提高護理服務質量為主題，以規(guī)范正確血標本采集為切入點，通過六西格瑪之定義、測量、分析、改進、控制5階段持續(xù)改進，以期提高血標本采集合格率，減少醫(yī)療缺陷，從而提高患者滿意度?，F報道如下。

1 一般資料

本院為三級甲等醫(yī)院，2014年實際展開床位1 300余張，設29個臨床護理單元；病區(qū)護士539名，高級、中級、初級（含護師及護士）職稱人數分別為15、113、411名,各占總人數的 2.8%,20.9%,76.3%，各病區(qū)間護士職稱和層級分布無統計學差異。住院病區(qū)血標本采集醫(yī)囑平均約8 200條/月。

2 方法

本項目分析和匯總2014年上半年住院病區(qū)血標本采集的不良事件的根本原因（如血標本采集時患者錯誤、采集時間錯誤、標本量錯誤、標本容器選擇錯誤及送檢不及時等原因），按照六西格瑪管理方法進行流程改進，比較改進前2014年第2季度32 604條和改進后第4季度32 932條血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行后發(fā)生的不良事件數據，以觀察流程改進效果。

2.1 成立六西格瑪項目小組 執(zhí)行負責人由護理部主任擔任。小組負責人由管理學院老師1名、經過六西格瑪知識系統培訓的護理管理人員3名擔任，主要負責領導項目小組實施流程變革，同時負責培訓小組成員。小組成員由7名護理骨干組成，結合本項目進行5 d課堂專業(yè)學習，包括項目管理、質量管理工具、質量控制工具、解決問題的方法和信息數據分析等。由執(zhí)行負責人確定小組成員培訓內容，并在培訓中、培訓后給予協助和監(jiān)督。

2.2 辨別核心流程 核心流程是對創(chuàng)造顧客價值最為重要的部門或者作業(yè)環(huán)節(jié)[6]。本項目為降低住院病區(qū)血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行的失誤，其主要流程是住院患者血標本采集執(zhí)行流程，分為3個子流程，即電腦醫(yī)囑執(zhí)行流程、護士血標本采集流程、標本送檢流程。在辨明核心流程后，項目小組將核心流程的主要活動繪制成流程圖，使之一目了然。

2.3 實施六西格瑪改進流程 六西格瑪改進流程包括定義（define）、測量（measure）、分析（analysis）、改進（improve）和控制（control）5 個階段[2]，該流程是當今世界上解決產品/服務質量問題的有效方法之一。

2.3.1 定義 在確定了改進項目之后，首先應該著手編制項目規(guī)劃書或者項目任務書，包括項目的業(yè)務現狀、問題陳述、目標陳述、時間規(guī)劃、預期收益等。為了確保制定優(yōu)秀的項目規(guī)劃書，需要對客戶關鍵需求進行識別，繪制流程圖并進行分析，對關鍵質量特性進行評價和排序。本項目目標為降低住院病區(qū)血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行的失誤。流程的服務對象除患者外，護士、標本送檢人員、血樣檢驗員也是上個流程的服務對象，均可稱為流程的顧客。如因不遵循流程造成的血標本采集患者錯誤、時間錯誤、標本量錯誤、標本容器選擇錯誤及送檢不及時——即血標本采集過程中主要的不良事件，均可損失最終顧客——患者的利益，故執(zhí)行流程中任何環(huán)節(jié)出現損害顧客利益的情況均視為執(zhí)行不合格。

2.3.2 測量 此階段是以事實和數據驅動管理的具體體現。通過對現有過程的測量和評估，制定期望達到的目標及業(yè)績衡量標準，并驗證測量系統的有效性。根據現有流程圖，小組采用頭腦風暴法找出所有可能出現的損害顧客利益的流程具體項目，據此編制查檢表，對現有流程進行查檢。識別影響過程輸出Y為患者利益即標本要求，輸入X為流程環(huán)節(jié)。

2.3.3 分析 此階段是項目團隊在測量階段收集數據的基礎上，對這些數據進行分析，確定過程的關鍵影響因素。分析階段的主要任務就是確定一組按重要程度排列的影響關鍵質量特性Y的關鍵過程變量X。這些關鍵過程變量X將成為下一階段(改進階段)關注的重點。（1）使用因果矩陣分析和排列圖尋找流程中的過程問題和系統問題。項目小組討論確定了血標本采集執(zhí)行流程中主要不良事件對患者利益影響的重要性等級（簡稱標本要求的重要等級），并根據每個輸出缺陷對患者的影響程度，賦予每個缺陷的權重，分別為：標本錯誤采集（5分）、標本漏采集（4分）、標本容器不合格（3分）、血標本凝/溶血（2分）、采血時間錯誤（1分）。接下來，按血標本采集流程，列出輸入變量即可能造成不良事件的環(huán)節(jié)流程，并評價每一輸入變量與各個輸出缺陷的相關關系（簡稱流程環(huán)節(jié)關聯性），這種相關程度按0～9賦分，表明其不同的相關程度。分數越高，代表了該環(huán)節(jié)的變化（數量、質量等）對血標本最終的質量影響越大。2項值交叉相乘即得出每個環(huán)節(jié)的關鍵節(jié)點分值，分值越高說明其需要重點改進。分析結果發(fā)現以下9個環(huán)節(jié)中的關鍵節(jié)點的分值最高。同時，將各環(huán)節(jié)中的關鍵節(jié)點進行查檢共有229次出現問題，這9個關鍵節(jié)點的發(fā)生累積頻次183次,達到80.1%,是主要的問題節(jié)點所在，累積頻次183次問題節(jié)點見表1。（2）項目小組對上述節(jié)點問題進行根本原因分析后制定改進計劃。

表1 住院病區(qū)血標本采集執(zhí)行流程中不良事件核心流程關鍵節(jié)點因果矩陣分析（次）

2.3.4 改進 此階段的任務是尋找最優(yōu)改進方案，優(yōu)化過程輸出Y并消除或減小關鍵X的不良影響，使過程的缺陷或變異降至最低。項目小組召集信息中心、輸送中心、護理部負責人及病區(qū)護士長或護士舉行專題改進協調會議，提出改進計劃包括：（1）過程改進。一是修訂電腦醫(yī)囑的交接班流程，增加交、接班護士雙方共同查看醫(yī)囑系統中“未審核醫(yī)囑”和“未打印醫(yī)囑”欄的環(huán)節(jié)；二是規(guī)范電腦意外中斷時的應急處理流程；三是改進雙人核對流程，規(guī)范P班在21：00后核對，且核對前重新打印當日全部采血醫(yī)囑執(zhí)行單，并要求逐條核對醫(yī)囑、執(zhí)行單、試管標簽、試管類別，確認無誤后在執(zhí)行單上用“√”標記；如病區(qū)只有1名護士上N班，則另派晨間助班或調整A班護士提前上班落實雙人核對；四是全程梳理并規(guī)范血標本采集操作每個核對環(huán)節(jié)的核對流程，形成了標準化流程；五是細化標本輸送交接流程，病區(qū)指定人員通知和交送標本，普通、急診標本分別存放，明確標識，并在標本出科及到達檢驗室時分別用掃描器掃描，監(jiān)控送檢時間。（2）系統改進。血液標本增加條型碼，醫(yī)囑執(zhí)行軟件增加單項醫(yī)囑未執(zhí)行提醒功能等改進信息系統。（3）文化改進。進行全員培訓，要求所有護士操作核對同質化，避免習慣性操作造成特殊情況時的疏漏。

2.3.5 控制 控制階段的任務是保持改進的成果，將改進的成果進行固化，通過修訂文件等方法使成功經驗制度化，將改進階段對流程的修改或新的流程作業(yè)指導書納入作業(yè)標準和受控的文件體系，并建立過程控制系統。改進計劃實施時，建立各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督流程。從病區(qū)護士長跟班到護理部不定期抽查，形成監(jiān)控體系。同時，輸送中心和科室共同監(jiān)督輸送員的規(guī)范交接、及時送檢情況。項目小組按季度匯總數據和存在問題，并向各病區(qū)反饋。

2.4 評價指標

2.4.1 查檢結果 實施過程對2個季度的住院病區(qū)血標本采集流程進行抽檢，分別抽查六西格瑪改進流程實施前（2014年6月22—28日）1 892條與六西格瑪改進流程實施后（2014年9月24—30日）2 058條血標本采集流程數據比較。

2.4.2 比較2014年第2季度和第4季度住院病區(qū)采血醫(yī)囑執(zhí)行流程不良事件數據 比較六西格瑪改進流程實施前（2014年第2季度）32 604條和六西格瑪改進流程實施后（2014年第4季度）32 932條血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行后發(fā)生的不良事件數據。

2.5 統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計分析。采用Fisher’s確切概率法對血標本采集流程及不良事件進行可比性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 六西格瑪改進流程實施前后住院病區(qū)血標本采集流程周查檢結果比較 此2周29個護理單元床位使用率及床位周轉率比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。分析9個節(jié)點僅“醫(yī)囑開出后護士不知曉”1個節(jié)點改變不大，其他8個節(jié)點及總數的合格次數增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 六西格瑪改進流程實施前后血標本采集流程合格次數比較（次，%）

3.2 六西格瑪改進流程實施前后采血醫(yī)囑執(zhí)行流程不良事件比較 比較2014年第2季度和第4季度采血醫(yī)囑執(zhí)行流程不良事件數據，發(fā)現送檢不及時造成的不良事件改進最明顯。不良事件總量較改進前的改進效果明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 六西格瑪改進流程實施前后血標本采集醫(yī)囑不良事件次數比較（次，‰)

4 討論

4.1 應用六西格瑪管理方法有效降低了血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行的環(huán)節(jié)風險 六西格瑪的思想認為所有的缺陷和錯誤都代表了風險，但不是所有的風險都以缺陷的形成表示，其目的在于降低風險，而非僅僅降低缺陷，它一方面可以降低顧客購買產品或服務的風險，另一方面也降低了產品或服務提供者的風險。本研究通過對血標本采集當前流程的查檢和分析，準確掌握了該管理過程的現狀，使得改進措施更具有針對性、可行性。對查檢結果分析后，清晰地看到血標本采集及送檢不良事件和隱患的原因主要來自于醫(yī)護（或護士之間）溝通、雙人核對、執(zhí)行操作及送檢等9個關鍵節(jié)點（見表1），即針對各環(huán)節(jié)制定改進措施，以減少不良事件發(fā)生的風險。如修訂醫(yī)囑交接流程減少血標本采集醫(yī)囑因多次交接、電腦意外中斷造成的遺漏，并確保及時發(fā)現意外遺漏或醫(yī)生未通知的新醫(yī)囑；改進雙人核對流程后，使醫(yī)囑開出或備管時已發(fā)生的錯誤能被及時糾正；細化各個核對環(huán)節(jié)的標準并加以督促評價控制后，護士的核對更規(guī)范，減少了問題和錯誤；增加輸送環(huán)節(jié)的專人負責和時間監(jiān)控，能確保標本及時送達，避免護士忙碌時出現的漏送檢。整個改進計劃覆蓋了從醫(yī)囑開出到血標本送檢的全部流程，解決各環(huán)節(jié)的關鍵問題，較大程度地降低了環(huán)節(jié)風險。

4.2 六西格瑪方法的實施減少了相關不良事件及其成本 六西格瑪的質量要求是使顧客最大限度地滿意[7]。顧客，并不一定是服務的外部顧客，對于某一流程來說，其關鍵顧客可能是下一個流程。血標本采集流程中除患者外，醫(yī)生、護士、標本送檢人員、血樣檢驗員既是顧客也是流程的執(zhí)行者，在對整個流程的梳理和前瞻性改進中，相關的多個部門均參與，更好地發(fā)揮了他們的積極性。對查檢時發(fā)現執(zhí)行流程不合格的問題改進后，護士漏審核（轉抄）醫(yī)囑、交班、備管、核對、標本送檢的合格率均較改進前有提高（見表2），差異有統計學意義（P<0.05）。系統的改進計劃讓一線工作人員意識到不改進流程將導致血標本采集錯誤引發(fā)糾紛，而他們會直接面對患方的不滿而給自身帶來壓力，因此在整個改進過程中能積極配合，特別是落實雙人核對和操作規(guī)范的步驟改進明顯，由此引發(fā)的不良事件明顯減少（見表3）。六西格瑪管理應從質量成本分析入手，分析質量成本占比來尋求改善之策。顧客最大限度的滿意和最少的資源成本是一對矛盾的統一體，只有找到顧客滿意度與資源相對的平衡，才是成本的最佳控制效果。本研究以減少血標本采集相關不良事件，提高患者血液檢驗的準確率為最終目標。在此流程中如出現血標本不合格、錯采血及等不良事件，會導致檢驗結果的偏差，如標本溶血干擾或影響臨床生化指標的測定，進而影響診斷、治療，延誤病情，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛等嚴重不良后果。減少不增值的活動是成本控制的關鍵之一，也就是降低采血不良事件。劣質成本存在于流程的各個節(jié)點，通過改進由表3可知，2014年第4季度出現的采血不良事件較第2季度明顯減少（P<0.05），分析標本漏采/錯采、標本容器不合格、采血時間錯誤、血標本凝/溶血、送檢不及時等5類不良事件數據，發(fā)現送檢不及時造成的不良事件改進最明顯（P<0.05）。

4.3 應用六西格瑪管理方法轉變了管理人員的管理理念，有助于提升管理水平 我院全體護士長均參與了本項目相關工作。她們過去對不良事件的處理，更側重于某一環(huán)節(jié)的改進，重視當事人的培訓和指導，而本次管理實踐后讓一線管理者充分認識到不良事件發(fā)生后對整體流程檢視的重要性，對客觀數據的收集和分析讓她們前瞻性地發(fā)現和評估風險，并能將這一理念和方法用于科室其他流程的改進中，改變了事件發(fā)生后以補救為主的被動的質量改進模式。

[1]施 雁,楊玲英,毛雅芬,等.應用6Sigma低醫(yī)療用品消毒成本[J].中華護理雜志,2006,41(2)：151-152.

[2]馬 林.六西格瑪管理[M].北京：中國人民大學出版社,2004：22－23.

[3]吳冬梅,胡秀英.六西格瑪管理在我國護理質量管理中的應用研究[J].護理研究,2014,28（7A）：2316－2138.

[4]徐建平,連青萍,萬 麗,等.應用六西格瑪管理模式預防術后異物殘留的效果觀察[J].護理學報,2013,20（3A）：19-21.

[5]唐富琴,張 琳,王喜豐,等.應用六西格瑪法提高神經內科出院病人2周復診率[J].護理學報,2011,18（2A）：33-36.

[6]陶 靜,張 靜,徐 蓉.臨床檢驗危急值報告制度的質量控制[J].護理學報,2012,19（2A）：38-40.

[7]靳 雁,郭小花,袁 娟,等.西格瑪管理在食管癌患者術后腸內營養(yǎng)風險控制中的應用[J].護理管理雜志,2012,12（12）：891-892.

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.006

2015-03-09

湯 莉（1973-），女，湖南長沙人，碩士研究生，副主任護師。

江 霞]