李佩芳，寧 寧，劉 歡，陳佳麗，張馨予

（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院 骨科，四川 成都 610041）

脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容調(diào)查分析

李佩芳，寧 寧，劉 歡，陳佳麗，張馨予

（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院 骨科，四川 成都 610041）

目的了解脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容情況，為提高出院指導(dǎo)質(zhì)量提供依據(jù)。方法采取方便抽樣的方法，采用一般資料調(diào)查表和出院指導(dǎo)內(nèi)容量表，對四川省某三級甲等醫(yī)院脊柱外科160例患者的出院指導(dǎo)情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果不同居住和付費方式的脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同居住方式和疾病類型的脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（47.84±12.26）分，獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（40.98±14.68）分，脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分比較，需求的得分均高于獲得的得分（P＜0.05）。結(jié)論脊柱外科患者出院指導(dǎo)水平處中等，脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容遠(yuǎn)不滿足需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容。根據(jù)脊柱外科患者疾病類型及手術(shù)方式不同給予針對性健康宣教，尤其加強獨居、椎管狹窄術(shù)后患者的出院指導(dǎo)，提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量。

脊柱外科；出院指導(dǎo)；內(nèi)容；需求；獲得

出院指導(dǎo)是指護(hù)士、醫(yī)生和其他的醫(yī)務(wù)人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得醫(yī)療照護(hù)的重要信息[1]。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)，有利于提高治愈率、預(yù)防并發(fā)癥、保證患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)治療和有效康復(fù)。因此，近年來許多研究就如何提高出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行了探討，提出系統(tǒng)化[2]、個性化[3]的出院指導(dǎo)及在出院指導(dǎo)過程中運用思維導(dǎo)圖模式[4]?？翟禄?、梁靜等[5-6]對初產(chǎn)婦、前列腺增生行前列腺電切術(shù)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)需求的調(diào)查。美國學(xué)者Weiss將護(hù)士提供的出院指導(dǎo)和患者所需要的出院指導(dǎo)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)存在不一致問題[7]。脊柱外科患者，脊柱損傷后的修復(fù)過程往往需要一個較長的愈合階段，臨床上大部分患者由于各種原因在疾病未愈時出院，由于我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的短缺，脊柱外科患者出院后的康復(fù)工作不得不在家中進(jìn)行，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)顯得尤為重要。因此，本研究通過對四川省某三級甲等醫(yī)院脊柱外科術(shù)后患者需求和獲得的出院指導(dǎo)情況進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步提高脊柱外科患者出院指導(dǎo)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取方便抽樣的方法，2014年6—10月，選取四川省某三級甲等醫(yī)院脊柱外科出院患者160例。納入調(diào)查對象均入住脊柱外科并手術(shù)治療；年齡≥16歲；意識清楚，交流無障礙，并知情同意愿意參加本研究。排除轉(zhuǎn)院治療的脊柱外科術(shù)后患者，不愿意參加本研究者。

1.2 調(diào)查工具 包括一般資料調(diào)查表和出院指導(dǎo)質(zhì)量內(nèi)容量表。（1）一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計，包括患者的性別、年齡、文化程度、入院診斷、手術(shù)方式、合并癥、住院時間等。（2）出院指導(dǎo)內(nèi)容量表[7]，漢化后經(jīng)測評出院指導(dǎo)質(zhì)量內(nèi)容量表的內(nèi)容效度（content validity index,CVI）指數(shù)為0.83，量表條目一致性（inter-rater agreement,IA）均數(shù)為0.85，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.92，均高于0.8提示量表內(nèi)容效度較好。該量表包括需要信息和獲得信息，包含6對平行條目（共12個條目），出院指導(dǎo)內(nèi)容量表為等級量表共有11個評分級別，從沒有（0）到非常多（10），需要信息得分即患者認(rèn)為自己在出院前需要多少信息，就在本條目信息0～10之間勾選出相應(yīng)的數(shù)字；獲得信息得分即患者實際上在出院前獲得多少信息，就在本條目信息0～10之間勾選出相應(yīng)的數(shù)字?；颊咝枨蟮某鲈褐笇?dǎo)各條目得分相加，分?jǐn)?shù)越高表明患者需求的出院指導(dǎo)信息越多；患者獲得的出院指導(dǎo)各條目得分相加，分?jǐn)?shù)越高表明患者接受的出院指導(dǎo)越多，患者實際獲得的出院指導(dǎo)信息量可間接反映出院指導(dǎo)質(zhì)量[7]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前脊柱外科患者均已接受常規(guī)出院指導(dǎo)，在患者出院前2～4 h，向患者講解本研究調(diào)查目的并征得患者的同意，由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放量表，資料采用當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場回收的方式。若患者不能自行填寫時，可由患者口述家屬幫忙填寫。本研究共發(fā)放問卷180份，刪除填寫不完整的問卷20份，有效問卷160份，有效問卷回收率88.9%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和方差分析等進(jìn)行統(tǒng)計推斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 160例脊柱外科患者中，女性70例（43.8%），男性 90例（56.2%）；文化程度，高中以上者56例（35.0%）；獨居者 10例（6.3%）；有醫(yī)療保險者121例（75.6%）。疾病類型：椎體骨折脫位的患者37例（23.1%），椎間盤突出的患者 39例（24.4%），椎管狹窄的患者12例（7.5%），其他嚴(yán)重脊柱疾病者72例（45.0%）；手術(shù)方式為椎體切開復(fù)位+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)46例（28.8%），椎間盤切除+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者37例（23.1%），椎管擴(kuò)大+椎板成形術(shù)11例（6.9%），其他脊柱術(shù)式（包括脊柱側(cè)凸矯形+自體骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)及椎骨置換等）66例（41.2%）;無合并癥的患者 108例（67.5%）,有合并癥的患者 52例（32.5%）；住院時間 3～47（12.37±6.86）d。

2.2 不同特征脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容需求和獲得的得分情況 不同居住和付費方式的脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同居住方式和疾病類型的脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分情況（n=160）

2.3 脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分的比較 脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（47.84±12.26）分，獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（40.98±14.68）分，脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分比較，需求的得分均高于獲得的得分（P＜0.05），見表2。

表2 脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分的比較（±S，n=160）

表2 脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分的比較（±S，n=160）

需求的得分 獲得的得分條目均分 排序 條目得分 排序出院后進(jìn)行自我照顧的信息 1 8.32±2.36 1 7.03±2.78 1 5.413 0.000出院后情緒調(diào)整/管理的信息 2 7.71±2.67 6 6.58±2.90 6 5.083 0.000出院后醫(yī)療護(hù)理方面的信息 3 8.26±2.37 2 7.00±2.72 3 6.253 0.000出院前治療操作上的練習(xí) 4 7.68±2.57 5 6.86±2.92 4 4.769 0.000出院后何時與醫(yī)院何人聯(lián)系 5 7.91±2.54 4 6.71±3.03 5 5.031 0.000家人出院后照顧的信息 6 8.19±2.32 3 7.01±2.81 2 5.304 0.000總分 - 47.84±12.26 - 40.98±14.68 - 6.848 0.000條目 條目序號t P

3 討論

3.1 不同特征脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容分析 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，獨居的脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于非獨居者，可能是獨居的患者出院后沒有專人照顧或陪伴，對自己出院后的康復(fù)負(fù)全責(zé)，且行腰椎體切開復(fù)位+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)及腰椎骨置換等復(fù)雜術(shù)式，術(shù)后患者需臥床休息3個月，保持脊柱制動，在床上休息需間隔2 h進(jìn)行軸線翻身，后期下地活動需佩戴腰托，為避免陪護(hù)或保姆照顧不當(dāng)造成脊柱的2次損傷，所以他們需要更多的出院指導(dǎo)，這與國外文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[7]。付款方式為有醫(yī)療保險的患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于自費者，這可能是因為支付方式為保險的患者來自于城市，且文化程度較高，更加關(guān)注自身健康，而自費的患者多數(shù)為工人或農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件差、自我保健意識淡薄，加之脊柱手術(shù)費用昂貴，若為脊椎骨置換，就更加劇了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因為多數(shù)患者使用的是進(jìn)口置換骨，迫于經(jīng)濟(jì)的壓力,只想著盡快出院,沒有過多的關(guān)注出院指導(dǎo)。

椎管狹窄的患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于其他疾病患者，可能是椎管狹窄患者的病情相對較輕，康復(fù)過程較容易，患者很容易掌握出院指導(dǎo)的內(nèi)容；椎體骨折脫位和其他嚴(yán)重脊柱疾病患者行椎管切開、植骨融合或椎骨置換等術(shù)式，術(shù)后體表傷口較大，既要加強營養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合，防止傷口感染，又要進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)原疾病的康復(fù)，防止再次損傷，故其較難掌握出院指導(dǎo)的內(nèi)容。獨居的脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于非獨居者，這可能是獨居的患者更加重視并認(rèn)真學(xué)習(xí)出院指導(dǎo)內(nèi)容，因為他們沒有專人照護(hù)，自己需要了解所有功能鍛煉和用藥的注意事項，以免不當(dāng)?shù)淖o(hù)理造成脊柱的2次損傷。另外，護(hù)士對獨居的患者也特別關(guān)注，為他們提供更多出院指導(dǎo)，因此，他們獲得更多的出院指導(dǎo)內(nèi)容。

3.2 脊柱外科患者出院指導(dǎo)水平處中等 患者實際獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量可間接反映出院指導(dǎo)質(zhì)量[7]，獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容共6個條目，最高分為60分。脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（40.98±14.68）分，說明患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量水平處中等。其中，需求和獲得的得分均最高的條目是出院后進(jìn)行自我照護(hù)的信息，說明護(hù)士和患者都很重視此條目，脊柱外科患者雖然進(jìn)行了手術(shù)，但安全、生活護(hù)理等自我照護(hù)內(nèi)容簡單且貼近日常生活，易教易學(xué)，故與此條目相關(guān)的出院指導(dǎo)得分很高。但是，需求和獲得的得分均最低的條目是出院后情緒調(diào)節(jié)/管理的信息，說明患者忽視自己的心理健康，護(hù)士的工作量較多大、缺少時間，未重視患者心理護(hù)理。這可增加脊柱外科術(shù)后患者出院后的抑郁風(fēng)險，有研究報道初次接受脊柱手術(shù)的患者均有不同程度的恐懼和焦慮[8]，由于脊柱內(nèi)有椎管，容納脊髓并保護(hù)脊髓，部分脊柱術(shù)后患者相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域會出現(xiàn)輕微紅腫、麻木、壓迫等，特別是頸椎骨置換后的患者易出現(xiàn)吞咽異物感、吞咽困難，甚至是呼吸困難、瀕死感，這就增加了患者的心理恐慌；加之術(shù)后要求患者短期的絕對臥床、脊柱的制動、出院后長期的功能鍛煉，這些均會增加患者的負(fù)性情緒，出現(xiàn)焦慮抑郁傾向。

3.3 脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容遠(yuǎn)不滿足需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容 由表2可見，脊柱外科患者出院指導(dǎo)質(zhì)量內(nèi)容量表各條目及總分比較，需求的得分均高于獲得的得分（P＜0.05）。說明脊柱外科患者沒有獲得足夠的出院指導(dǎo)內(nèi)容，究其原因，可能是脊柱外科護(hù)士對患者出院指導(dǎo)認(rèn)識不足，把出院指導(dǎo)當(dāng)作是護(hù)理以外的額外工作，認(rèn)為住院患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)治療，出院了這一行為即告結(jié)束，故為引起足夠的重視[9]。隨著醫(yī)療制度的改革,醫(yī)院住院患者平均住院日的縮短，出院入院頻繁，床位周轉(zhuǎn)率、使用率高，加之脊柱外科護(hù)士工作量大且繁重，大大縮短了和患者交談的時間，導(dǎo)致護(hù)士提供給患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容有限?；颊咝枨蟮某鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容和護(hù)士提供的出院指導(dǎo)內(nèi)容存在不一致，究其原因，患者精準(zhǔn)地感知到以自身康復(fù)為目的需求的出院指導(dǎo)是困難的，患者過分的自我關(guān)注，往往過高的估計自己對出院指導(dǎo)的需要；脊柱具有支撐、運動、保護(hù)、造血等功能，對脊柱進(jìn)行手術(shù)的患者，脊柱功能均有不同程度的損害，使得患者角色強化；加之術(shù)后要求患者短期的絕對臥床、脊柱制動、用藥、長期的功能鍛煉等，出院指導(dǎo)內(nèi)容較多且復(fù)雜，增加患者掌握出院指導(dǎo)的心理障礙。護(hù)士依據(jù)所掌握的康復(fù)知識而不是患者的需求來判斷出院指導(dǎo)信息重要性，護(hù)士和患者對出院指導(dǎo)的部分信息的重要性的認(rèn)識存在差異[10]。例如：脊柱術(shù)后患者的功能鍛煉，護(hù)士比較熟悉，覺得簡單易學(xué)，但對于患者比較陌生，且患者擔(dān)心鍛煉不當(dāng)造成脊柱的2次損傷，故特別重視。

3.4 滿足脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容的對策 本研究采用出院指導(dǎo)內(nèi)容量表對患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行評估，出院指導(dǎo)內(nèi)容量表既是過程量表，也是結(jié)果量表[7]，使用該量表評價脊柱術(shù)后患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者的出院指導(dǎo)的需要未被滿足，立即給予補充性教育強化出院指導(dǎo)，并給予出院后脊柱術(shù)后患者自護(hù)及康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)圖冊，以便患者對出院指導(dǎo)內(nèi)容記憶不清時查閱。對獨居的患者進(jìn)行休息、用藥、功能鍛煉等出院指導(dǎo)后，要確?；颊咭呀?jīng)掌握相關(guān)知識，如用藥的注意事項及如何功能鍛煉等；還要指導(dǎo)患者正確使用社會資源，及時向他人求助并且指導(dǎo)他人正確的幫助自己。鼓勵患者和醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，有問題及時咨詢。獨居的患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容多于非獨居者，說明同居的家屬的重要性，他們可以為患者分擔(dān)康復(fù)的責(zé)任，從而代替患者學(xué)習(xí)一些出院指導(dǎo)內(nèi)容，因此對非獨居患者，醫(yī)護(hù)人員要對患者和家屬共同進(jìn)行出院指導(dǎo)，并在隨訪時同時隨訪患者和家屬。

對脊柱外科患者加強出院指導(dǎo)，根據(jù)疾病類型及手術(shù)方式不同給予針對性健康宣教。椎間盤突出行椎間盤摘除術(shù)后患者，指導(dǎo)患者臥床休息2～3周，其他嚴(yán)重脊柱疾病要求術(shù)后臥床休息10～12周，胸8以上椎骨手術(shù)者可任意抬高床頭，胸8以下椎骨手術(shù)者為減輕脊柱受力、防止椎骨脫位要求床頭抬高小于30°。囑脊柱術(shù)后患者按需使用止痛藥物，若為椎骨置換，還需服用抗凝藥，囑患者注意牙齦出血、預(yù)防感染。胸腰骶椎骨術(shù)后指導(dǎo)患者早期脊柱制動，為預(yù)防壓瘡，在床上每間隔2 h進(jìn)行軸線翻身，翻身時保證頭頸肩胸腰處于一條直線上，腰后部與兩膝之間放軟枕。為預(yù)防深靜脈血栓或肌肉萎縮等，早期量化功能鍛煉[11]，并按計劃每日做上肢及屈膝屈髖訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做項背肌或腰背肌鍛煉（如挺胸、背伸），加強自身肌肉力量，預(yù)防復(fù)發(fā)；8～12周可酌情佩戴支具下床活動，因此要教會患者下床活動時正確佩戴支具的方法和正確的下地姿勢及步驟，佩戴支具時間一般為3～8個月，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定佩戴頸托、腰托的具體時間；若為頸椎骨術(shù)后患者為緩解頭面部及頸肩部麻木、僵硬，應(yīng)囑患者早期進(jìn)行抬頸，手的扭、握、外展和內(nèi)收及對指鍛煉，下肢的走、坐、立等功能鍛煉;可使用功能鍛煉督察表提高患者功能鍛煉的依從性[12]。術(shù)后1個月、3個月、6個月定期復(fù)查。最后,注意加強對患者的心理護(hù)理，脊柱骨折往往可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、感覺運動障礙，致殘甚至危及生命，使患者及家屬產(chǎn)生恐懼心理，鼓勵患者說出自己的感受，護(hù)士要針對性地關(guān)心安慰患者，耐心解釋脊柱術(shù)后患者可能出現(xiàn)的不良癥狀，強調(diào)功能鍛煉的重要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

[1]Deborah A,Krohn.Discharge Instruction in the Outpatient Setting:Nursing Considerations[J].J Radiol Nurs,2008,27(5):29-33.

[2]彭 江,陸 紅.系統(tǒng)細(xì)化的出院指導(dǎo)在兒童過敏性紫癜中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2012,31(5)：34-35.

[3]解 堯.個性化出院指導(dǎo)對抑郁癥患者康復(fù)的效果評價[J].中國民康醫(yī)學(xué),2015,27(4)：101-102.

[4]謝春華,石 葉,段小芳,等.思維導(dǎo)圖在兒科住院患者家屬出院指導(dǎo)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(23):2166-2168.

[5]康月花,趙梅蘭.初產(chǎn)婦出院指導(dǎo)需求及相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(9):131-132.

[6]梁 靜,李 萍,陸 巍,等.前列腺增生行前列腺電切術(shù)患者對出院指導(dǎo)需求的調(diào)查分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(23):43-44.

[7]Weiss M E,Piacentine L B,Ancona J,et al.Perceived Readiness for Hospital Discharge in Adult Medical-surgical Patients[J].Clinical Nurse Specialist,2007,21(1):31-42.

[8]武 弘.對66例強直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施延續(xù)護(hù)理的體會[J].天津護(hù)理,2014,22(3):229-230.

[9]陳朝英.癌癥病人出院指導(dǎo)工作探討[J].求醫(yī)問藥,2013,11(1):118-119.

[10]Mordiffi A Z,Tan S P,Wong M K.Information Provided to Surgical Patients Versus Information Needed[J].AORN J,2003,77(3):123-126.

[11]馮周蓮,包杭生.早期量化功能鍛煉預(yù)防股骨干骨折患者深靜脈血栓形成的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19(9A)：59-62.

[12]靳立巾,張 杰,賀 媛.功能鍛煉督查表在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21(1):43-45.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.027

2015-03-02

四川省科技支撐計劃(2014SZ0197)

李佩芳（1990-），女，山西霍州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

寧 寧（1964-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，教授。

方玉桂 謝文鴻]