馬國珍，莫蓓蓉，姜鵬君，鄧軍妹 ，申紅琳，李觀紅，徐 達

（1.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518052；2.深圳市腫瘤醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

【社區(qū)護理】

健康信念模式在預(yù)防接種不良反應(yīng)中的應(yīng)用效果評價

馬國珍1，莫蓓蓉1，姜鵬君2，鄧軍妹1，申紅琳1，李觀紅1，徐 達1

（1.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518052；2.深圳市腫瘤醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

目的分析健康信念模式在預(yù)防接種不良反應(yīng)中的干預(yù)效果，為其在社區(qū)預(yù)防接種中的推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法將220名1～24月齡來社區(qū)接種疫苗的兒童及其家長隨機分為對照組和干預(yù)組各110名。對照組采用常規(guī)預(yù)防接種健康教育，干預(yù)組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，用健康信念模式指導下的健康教育內(nèi)容及方法進行干預(yù)。結(jié)果干預(yù)組家長預(yù)防疫苗接種后不良反應(yīng)的知識、信念與態(tài)度，自覺地按照要求進行預(yù)防不良反應(yīng)的行為均較對照組家長明顯增加（P＜0.05）；干預(yù)組兒童接種不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；干預(yù)組家長滿意度為97.3%，明顯高于對照組（90.9%）（P＜0.05）。結(jié)論用健康信念模式指導下的健康教育內(nèi)容及方法能降低疫苗接種不良反應(yīng)發(fā)生率，提高家長的滿意度，可以在社區(qū)預(yù)防接種工作中推廣應(yīng)用。

健康信念模式；預(yù)防接種；不良反應(yīng)；社區(qū)護理

疫苗作為預(yù)防傳染病的有效手段，目前已得到廣泛的應(yīng)用。然而疫苗不良反應(yīng)事件卻屢見報道，影響家長或監(jiān)護人對預(yù)防接種的態(tài)度，導致公眾產(chǎn)生了越來越多的疫苗猶豫,不時出現(xiàn)的疫苗抵制也在一定程度上干擾了正常的防疫工作[1-4]。健康信念模式（health belief model，HBM）是在健康服務(wù)重心轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防的歷史趨勢下發(fā)展而來，其多用于疾病預(yù)防方面，通過干預(yù)對象對疾病易感性和嚴重性的感知，激發(fā)人們的內(nèi)在動機，使他們堅信自己有能力改變不健康的行為，權(quán)衡采取相應(yīng)健康行為的好處與障礙后，從而預(yù)測其采取健康行為的可能性[5-7]。本研究通過采用健康信念模式理論指導下的健康教育內(nèi)容及方法后,在降低疫苗不良反應(yīng)的發(fā)生率、提高家長滿意度方面取得了明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月—2015年9月在社康中心固定預(yù)防接種的流動兒童220例。納入標準：1～24月齡的流動兒童；長期固定在一個社康中心注射；中途轉(zhuǎn)入社康中心固定注射的，則為8月齡以下的兒童。家長納入標準：小學及以上學歷；能用普通話溝通；聽力、視力、認知行為、理解能力無異常；研究期間和兒童居住一起的照顧者；愿意配合本研究。排除標準：兒童照顧者溝通困難；照顧者不能按照要求的時間進行疫苗接種者；研究過程中不配合、或者中途轉(zhuǎn)至其他地方進行接種者。

產(chǎn)后訪視時社區(qū)護士按照兒童出生日期的奇、偶數(shù)進行隨機分組，干預(yù)組和對照組各110名，接種前3 d，用深圳市統(tǒng)一計劃免疫管理的金衛(wèi)信系統(tǒng)，發(fā)放指定疫苗接種時間的免費短信，在不同的時間內(nèi)為相應(yīng)的組別進行疫苗接種。對照組兒童家長110名，學歷：小學8名，初中33名，高中49名，大專及以上 20 名；年齡 19～36（28.19±3.45）歲。 干預(yù)組 110名，學歷：小學9名，初中35名，高中45名，大專及以上 21 名；年齡 20～35（27.40±3.22）歲。 2 組兒童家長學歷、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組兒童接種的疫苗種類均包括乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、無細胞百白破疫苗、A群流腦疫苗、麻風疫苗、乙腦減毒疫苗、甲肝減毒疫苗、麻腮風疫苗，2種疫苗至少間隔1個月以上再次注射。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 短信通知家長在指定計劃免疫日的上午或下午為兒童疫苗接種，接種后采用常規(guī)健康教育的方法進行干預(yù)：口頭健康宣教（疫苗本身易導致的不良反應(yīng)表現(xiàn)、配合監(jiān)測身體狀況方法及內(nèi)容、提高兒童免疫力的飲食、多飲水、何種情況復(fù)診等）；宣傳欄內(nèi)張貼相應(yīng)的宣教知識 （預(yù)防嘔吐的扶抱體位方法、提高抗病力的飲食種類、預(yù)防注射部位減少硬結(jié)的注射體位）。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)接種健康教育的基礎(chǔ)上，用健康信念模式指導下的健康教育內(nèi)容及方法進行干預(yù)。每周分2批（每次50～55名）、不同計劃免疫日內(nèi)，短信通知家長在相應(yīng)日期的上午或下午為兒童疫苗接種。接種后的觀察期間、研究人員每小時集中1次（2 h內(nèi)分次培訓110名），在社康中心健教處集中對家長進行干預(yù)，健康教育方法為：疫苗接種后觀察期間（30 min）集中在健教處進行有關(guān)預(yù)防疫苗不良反應(yīng)知識及方法的講座、播放有聲錄像、發(fā)放預(yù)防不良反應(yīng)有關(guān)的健康處方單等。

1.2.2.1 疫苗不良反應(yīng)的相關(guān)知識教育 每批兒童家長每月1次進行講解，每次30～40 min，總計2次。主要措施包括：（1）介紹預(yù)防接種引發(fā)的不良反應(yīng)的相關(guān)基礎(chǔ)知識，充分認識不良反應(yīng)癥狀，預(yù)防不良反應(yīng)的對策，強化不良反應(yīng)發(fā)生前給予預(yù)防的重要性；（2）查閱并總結(jié)近4年國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)告知家長，加強宣教效果；（3）告知家長，1歲以下兒童的抵抗力相對較弱，容易患上各種疾病，通過疫苗的接種，可預(yù)防相應(yīng)傳染病的發(fā)生，相對于疫苗引發(fā)的不良反應(yīng)，利大于弊。在講解和討論時，配合數(shù)字和圖片，使家長更易于接受。

1.2.2.2 幫助兒童家長克服困難 每批兒童家長每月1次，每次30～40 min，總計2次。對其在家庭中采取健康行為過程中可能遇到的困難，如經(jīng)常忘記疫苗接種時間、工作忙沒有時間預(yù)防等，如實地指出，并幫助兒童家長逐一克服。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)變家長的錯誤觀念 每批兒童家長每月1次，每次30～40 min，總計2次。經(jīng)過培訓，讓其認識到不良反應(yīng)發(fā)生后對孩子的不利影響，使其有意愿采取健康行為。在這一階段幫助家長制訂個體化的行為轉(zhuǎn)變計劃：告知家長不良反應(yīng)預(yù)防時機在疫苗接種前后，而不僅限于注射后，如兒童平時免疫力低而經(jīng)常感冒，告知其接種前提高免疫力的飲食計劃、易引起消化道癥狀的疫苗接種后的飲食計劃等。對于執(zhí)行較好的家長及時給予鼓勵，以增強兒童家長執(zhí)行健康行為的信念。

1.2.2.4 持續(xù)督導家長采取健康行為 為了更好地督導家長，建立預(yù)防接種QQ群，發(fā)放預(yù)防相應(yīng)不良反應(yīng)的紙質(zhì)健康教育處方單，如計劃免疫前家庭健康教育處方、預(yù)防注射部位紅腫與硬結(jié)的健康教育處方[8-9]、預(yù)防發(fā)熱的健康教育處方[9-11]、預(yù)防胃腸道反應(yīng)的健康教育處方等。在兒童接種疫苗后留觀的30 min內(nèi)，組織家長針對如何很好執(zhí)行預(yù)防不良反應(yīng)的行為進行交流，以達到相互學習、相互督導的目的。

1.3 研究工具 自行設(shè)計預(yù)防接種不良反應(yīng)的相關(guān)知識、態(tài)度與信念調(diào)查問卷：在查閱文獻[1-2、12-19]、專家咨詢、工作經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，形成初步的調(diào)查問卷。正式調(diào)查前對30名兒童家長進行預(yù)實驗，問卷的內(nèi)容效度為0.83，間隔2周的重測信度為0.88。問卷內(nèi)容由一般資料和“信、知、行”內(nèi)容組成。第1部分，家長的一般資料，包括年齡、學歷、職業(yè)、與兒童的關(guān)系；第2部分，預(yù)防接種不良反應(yīng)的相關(guān)知識，包括不良反應(yīng)引發(fā)后果的易感性、嚴重性，無不良反應(yīng)發(fā)生后而感知到的益處，由10個問題組成，每題回答正確，賦值5分，錯誤0分，總分為0～50分，0～29分為不及格，30～39分為良好，40～50分為優(yōu)秀；第3部分，信念與態(tài)度的調(diào)查內(nèi)容，內(nèi)含感知到的障礙、健康動力和自我效能，由7個問題組成，利于預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的回答賦值5分，否則為0分，總分為 0～35 分，0～20 分為不及格，21～28 分為良好，29～35分為優(yōu)秀。第4部分是行為的調(diào)查內(nèi)容，指家長能否采取預(yù)防性行為措施的促進因素,由7個問題組成，利于采取預(yù)防不良反應(yīng)行為的回答賦值5分，否則為 0分，總分為 0～35分，0～20分為不及格，21～28分為良好，29～35分為優(yōu)秀。

自制 《XXX社康預(yù)防接種工作滿意度調(diào)查問卷》，問卷的內(nèi)容效度為0.85，Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.91。問卷內(nèi)容由溝通交流、信息告知、服務(wù)便捷性、護士操作技術(shù)、效果感知、服務(wù)態(tài)度、工作責任感等內(nèi)容組成，由10個條目組成，正向態(tài)度10分，負向0分，總分100分。

1.4 資料收集方法 干預(yù)及觀察1年后，由3名專職社區(qū)護士對家長進行滿意度及健康信念的調(diào)查，向其講明調(diào)查目的和內(nèi)容后由家長自行填寫，無閱讀能力的家長由護士解釋并協(xié)助填寫。2組各發(fā)放相應(yīng)的調(diào)查問卷220份，實收220份，現(xiàn)場回收問卷，發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤或未按規(guī)定填寫的予以督導，共回收有效問卷220份。預(yù)防后不良反應(yīng)的監(jiān)測在疫苗接種后的3～5 d，方式為主動監(jiān)測（通過電話、QQ群等）和被動監(jiān)測（家長帶孩子復(fù)診），判斷標準[12]：紅腫與硬結(jié)為≥2.5 cm；發(fā)熱為腋溫≥37.5°；腹瀉為：性狀改變（稀?。?、次數(shù)較前基礎(chǔ)上增加2次以上；惡心與嘔吐為有惡心的表現(xiàn)及嘔吐發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比及百分率進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)、標準差描述，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組兒童家長疫苗不良反應(yīng)預(yù)防相關(guān)知識、態(tài)度與信念及行為得分的比較 采用健康信念模式理論指導的健康教育干預(yù)后，干預(yù)組家長預(yù)防疫苗接種后不良反應(yīng)的知識、信念與態(tài)度，自覺地按照要求進行預(yù)防不良反應(yīng)的行為均較對照組家長明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組兒童家長及時接種相關(guān)知識、信念與態(tài)度、行為得分比較（±S，分）

表1 2組兒童家長及時接種相關(guān)知識、信念與態(tài)度、行為得分比較（±S，分）

組別 n 相關(guān)知識 信念與態(tài)度 行為干預(yù)組 110 45.50±4.50 32.38±2.53 33.13±2.45對照組 110 23.88±5.60 20.25±3.91 21.38±3.75 t 19.781 16.456 16.577 P 0.000 0.000 0.000

2.2 2組兒童預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生率比較 干預(yù)組接種后不良反應(yīng)的總發(fā)生率為（7.2%），明顯低于對照組（35.4%）；各不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組兒童預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生率比較（名，%）

2.3 2組兒童家長滿意度比較 干預(yù)及觀察1年后，干預(yù)組兒童家長的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組兒童家長滿意度比較

3 討論

3.1 健康信念模式指導的健康教育，注重實踐、可行性強 健康信念模式以心理學為基礎(chǔ)，由刺激理論和認知理論綜合而成，并在預(yù)防醫(yī)學領(lǐng)域中最早得到應(yīng)用和發(fā)展，它強調(diào)個體的認知、期望、思維、推理信念等對行為的主導作用，使患者對健康教育不僅達到“知”，更達到“信”和“行”，從而改變不利于健康的行為，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進疾病的康復(fù)，其多次在相關(guān)專業(yè)實踐中應(yīng)用并取得較好的效果[13-15]。

預(yù)防接種不良反應(yīng)發(fā)生因素除與疫苗本身安全性、受種者個體差異有關(guān)外，還與家長/監(jiān)護人對免疫知識認知水平、接種人員素質(zhì)技能等密切相關(guān)[12]。其中，家長對免疫知識認知水平則主要依靠醫(yī)護人員的有效健康宣教實現(xiàn)。但目前健康教育普及率未達到預(yù)期目標，健康教育效果有待提高[20]。社區(qū)護理健康教育中存在的問題主要是缺乏有組織的體系、量化、動態(tài)，進入家庭干預(yù)、有效文字和圖片溝通及護士社區(qū)服務(wù)能力不足等原因[21-24]。

針對以上的原因，用健康信念模式指導疫苗接種的健康教育工作，制作并發(fā)放相應(yīng)的健康教育處方單，從產(chǎn)后訪視期間開始介入干預(yù)，使健康教育的工作量化、動態(tài)，指導家長做什么、怎么做、做多少等。通過干預(yù)，干預(yù)組家長的不良反應(yīng)知識、信念與態(tài)度及主動進行不良反應(yīng)干預(yù)的行為得分較對照組明顯提高，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因可能是：常規(guī)的健康教育方法是在注射后立即按照流程進行注意事項的交代，由于孩子剛剛注射后還在哭鬧、家長急于安撫孩子、排隊在其后的家長催促等原因，導致護士與家長的溝通效果不理想，家長沒有嚴格按照護士要求的方法進行疫苗不良反應(yīng)的預(yù)防；改進后的健康教育方法是在孩子注射后、觀察期間的30 min內(nèi)，集中在健康教育處，由計劃免疫刷卡護士或兒童保健醫(yī)生，分批進行健康教育講座，半天時間進行2次，分成2批，每批間隔1 h，通過有聲錄像播放、幻燈片講座、現(xiàn)場示教方法、發(fā)放健康處方單等形式，使家長對預(yù)防疫苗不良反應(yīng)的知識印象深刻、牢固掌握，形成堅定的信念與態(tài)度，對護士交代其進行預(yù)防不良反應(yīng)的行為依從性大大提高，有效地減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 改進后的健康教育方法減少了接種后不良反應(yīng)的發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，通過有效的健康教育干預(yù)后，兒童的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，與已有的文獻報道相似[16，25]。

3.2.1 降低發(fā)熱的發(fā)生率 兒童接種后發(fā)熱多是由于減毒疫苗本身的不良反應(yīng)、2種減毒疫苗聯(lián)合應(yīng)用致使毒素累加、與疾病的潛伏期偶合在一起等原因引起。本宣教單側(cè)重于：評估孩子以往的健康狀態(tài)，如孩子抵抗、免疫力差，接種時將不會為孩子進行聯(lián)合減毒疫苗注射；在注射前7 d內(nèi)，側(cè)重用飲食療法干預(yù)兒童的自身免疫力，由于兒童年齡小、攝食能力不足、消化道功能不完善等因素的存在，通過干預(yù)乳母的飲食結(jié)構(gòu)間接為兒童進行飲食干預(yù)；側(cè)重接種后多飲水，通過泌尿系統(tǒng)排出疫苗的毒素。常規(guī)健康教育宣教僅告知家長多喂水，沒有具體的量化值，經(jīng)過多次問詢家長發(fā)現(xiàn)，為孩子提供的飲水量僅僅是孩子的日生理需水量，導致腎臟排毒功能未充分發(fā)揮作用，毒素在體內(nèi)相對滯留時間較長，增加了免疫后不良反應(yīng)的發(fā)生機會。本研究結(jié)果顯示，通過有效的護理干預(yù)，能明顯降低兒童接種疫苗后發(fā)熱的發(fā)生率。

3.2.2 降低紅腫與硬結(jié)的發(fā)生率 在減少紅腫與硬結(jié)方面，除了要求護士注射前搖勻疫苗、深部肌內(nèi)注射外，側(cè)重用圖片指導干預(yù)兒童的注射體位。對于對照組家長，護士注射時告知家長：“抱緊孩子、不能動、否則會斷針”，用口頭教育的形式進行注射體位干預(yù)，結(jié)果在注射中家長不能有效固定孩子的體位，導致其不停地扭動身體，注射針頭隨時有斷針、部分退出及推進、完全脫出的危險。為此，在集中對干預(yù)組家長進行健康教育時發(fā)放預(yù)防注射部位紅腫、硬結(jié)的處方單，給予前瞻性護理。據(jù)統(tǒng)計[17-19]，常引發(fā)硬結(jié)的疫苗多為滅活疫苗如無細胞百白破、五聯(lián)疫苗等，要求注射此類疫苗的家長48 h內(nèi)在注射區(qū)進行冰敷,如第3天注射部位紅暈未消退,則再進行3 d的熱敷，仍有紅腫，第5天則到醫(yī)院診治。經(jīng)護理干預(yù)，2組兒童在接種后紅腫與硬結(jié)的不良反應(yīng)發(fā)生率方面的比較，干預(yù)組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2.3 減少胃腸道反應(yīng)與腹瀉的發(fā)生 胃腸道反應(yīng)多見于口服疫苗接種時或之后，較小月齡的兒童，由于自身消化道平滑肌發(fā)育不全，平臥位時容易引起嘔吐。如家長在喂服脊髓灰質(zhì)炎糖丸時體位不當引起，經(jīng)過正確的喂服體位指導后，大多數(shù)能避免兒童嘔吐的發(fā)生。本研究通過飲食處方單的發(fā)放，在兒童口服疫苗接種后，3～5 d內(nèi)對乳母和6月齡以上兒童的飲食結(jié)構(gòu)進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能較大程度地避免胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，降低腹瀉的發(fā)生率。

3.3 健康信念模式指導的健康教育可提高家長滿意度 李小帆等調(diào)查結(jié)果顯示[19]，家長對預(yù)防接種很重視，相關(guān)知識的學習主要是到社康中心之后向醫(yī)護人員咨詢，解決接種疫苗后出現(xiàn)不適反應(yīng)處理的選擇方式，一般是打電話到計劃免疫門診咨詢或帶到醫(yī)院就診。本研究通過改進健康教育方法，兒童家長不但有效學習了預(yù)防接種知識，同時還掌握了正確的預(yù)防不良反應(yīng)方法，減少了兒童接種疫苗后的不良反應(yīng)，提高了兒童接種疫苗的安全性，大大提高了家長對護理的滿意度。

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Effect of Health Belief Model on Prevention of Adverse Events after Immunization

MA Guo-zhen1,MO Bei-rong1,JIANG Peng-jun2,DENG Jun-mei1,SHEN Hong-lin1,LI Guan-hong1,XU Da1
（1.Nanshan People’s Hospital,Shenzhen 518052，China;2.Shenzhen Cancer Hospital,Shenzhen 518116,China）

ObjectiveTo explore the effects of health belief model on the prevention of adverse events following immunization(AEFI)and to provide reference for its implementation in vaccination in community health service center.MethodsA total of 220 vaccinated children aged from 1 to 24 months in community health service center and their caregivers were randomly divided into control group(n=110)and intervention group(n=110).All caregivers

conventional oral health education.In addition,the caregivers in intervention group received health education guided by Health Belief Model.ResultsThe caregivers in intervention group performed better in terms of knowledge,attitude and practice of AEFI and they could prevent AEFI in accordance with the guidance(P＜0.05).The rate of adverse reaction in intervention group was obviously lower than that in control group(P＜0.05).The satisfaction rate of the caregivers in intervention group was 97.3%,which was significantly higher than that in control group (90.9%)(P＜0.05).ConclusionHealth education guided by health belief model is effective for reducing the incidence of AEFI and improving caregivers’ satisfaction.It may be promoted in community health service center for children’s vaccination.

health belief model;preventive vaccination;adverse reaction;community nursing

R473.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.061

2015-08-19

深圳市南山區(qū)科技局立項（南衛(wèi)2015016）。

馬國珍（1976-），女，河南開封人，本科學歷，碩士研究生在讀，副主任護師，護士長。

莫蓓蓉（1970-），女，江西九江人，碩士，主任護師，碩士研究生導師，副院長。

吳艷妮]