周曉艷，陳燕，廖常彬

（1.廣漢市人民醫(yī)院，四川618300；2.自貢市第三人民醫(yī)院，四川643000）

甲型流感疫苗對維持性血液透析患者血紅蛋白清蛋白及C反應蛋白水平的影響

周曉艷1，陳燕1，廖常彬2

（1.廣漢市人民醫(yī)院，四川618300；2.自貢市第三人民醫(yī)院，四川643000）

目的探討甲型流感疫苗對維持性血液透析患者血紅蛋白、清蛋白及C反應蛋白（CRP）的影響。方法選擇該院2002年2月至2012年6月收治的維持性血液透析患者129例，根據(jù)治療方法，將其分為觀察組（61例）和對照組（68例），觀察組在維持性血液透析治療后給予流感疫苗一次性接種，分別在接種前和接種后的3個月檢查血紅蛋白、清蛋白及CRP水平；對照組則在治療后給予生理鹽水注射（假接種）。結果（1）組間比較：接種前，兩組患者血紅蛋白、清蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；接種后，兩組清蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組血紅蛋白水平顯著高于對照組，CRP水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（2）組內(nèi)比較：觀察組接種疫苗后血紅蛋白、清蛋白水平均較接種疫苗前有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但對照組增長不顯著；兩組患者接種前后CRP水平變化比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論接種甲型流感疫苗影響維持性血液透析患者的血紅蛋白、清蛋白及CRP水平，有助于改善患者全身微炎癥狀態(tài)，并且甲型流感疫苗注射安全、方便、費用低，無明顯臨床并發(fā)癥，值得進一步研究推廣。

腎透析；流感病毒A型；流感疫苗；C反應蛋白質(zhì)；血紅蛋白類；白蛋白類

隨著透析技術的發(fā)展，維持性血液透析（MHD）患者存活率明顯提高，長期透析及老年透析患者也相應增多，其遠期并發(fā)癥也越來越引起人們的關注。在MHD患者中普遍存在營養(yǎng)不良的情況，尤其是清蛋白及血紅蛋白水平的降低，影響透析患者的預后及生活質(zhì)量[1]。MHD患者的微炎癥狀態(tài)是指一種由非病原微生物引起的、表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥相關蛋白和炎癥細胞因子升高而導致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的慢性非顯性炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)及相對隱匿性，其實質(zhì)是免疫性炎癥。免疫性炎癥不同于有明確病原微生物引起的感染，也不同于全身炎性反應綜合征，C反應蛋白（CRP）是全身微炎癥狀態(tài)的主要標志物之一[2]。

國外研究報道，MHD患者肺部感染發(fā)生率可達50％[3]。在美國腎臟數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)（USRDS）中感染位居血液透析（HD）患者死因的第2位，約20％～30％HD患者并發(fā)感染[4]。免疫功能障礙及由此引起的各種感染并發(fā)癥是影響長期透析患者生存率和致殘率的主要因素之一[5]。嚴重感染是MDH患者死亡的主要原因，也是導致血紅蛋白及清蛋白下降的因素之一，同時血紅蛋白及清蛋白水平下降將導致患者感染發(fā)生率增加，形成惡性循環(huán)。而感染中以呼吸道感染最常見。如何減少MHD患者呼吸道感染的發(fā)生率、改善患者營養(yǎng)狀況是目前急需解決的問題。Labriola等[6]于2011年對慢性腎功能不全患者使用流感疫苗的安全性進行了研究，同時2012年的改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南建議慢性腎病的成年患者，每年接種甲型流感疫苗1次，以減少MHD患者呼吸道感染的發(fā)生率。但是，目前國內(nèi)外尚無對使用流感疫苗后是否會改善MHD患者營養(yǎng)狀況及體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的研究。因此，本研究對HD患者接種甲型流感疫苗后是否能改善患者血紅蛋白、清蛋白及CRP水平進行對照性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自貢市第三人民醫(yī)院自2002年2月至2012年6月有較完整臨床資料的MHD患者共220例，排除使用免疫抑制劑、有腎移植及腫瘤病史、透析時間小于3個月、透析不充分患者后，入選患者共129例，其中男72例，女57例，年齡23～87歲，平均（52.1± 13.3）歲；透析時間10～87個月，平均（34.2±15.3）個月；基礎疾?。郝阅I炎71例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病26例，囊腫性腎病2例。根據(jù)治療方法不同，將患者隨機分為對照組68例，觀察組61例。兩組患者的性別構成、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均采用MHD進行治療，每周2～3次，每次4 h，使用金寶17R型透析器，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。對照組治療后采用生理鹽水注射（假接種），觀察組在治療后一次性接種甲型流感疫苗（上海華蘭生物制品研究所，批號：20110 6003）。兩組觀察期均為12周。對兩組患者接種前后血紅蛋白、清蛋白及CRP水平進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

接種前，兩組患者血紅蛋白及清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；接種后，兩組患者清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組血紅蛋白水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組接種疫苗后，清蛋白和血紅蛋白水平均較接種前有所提高，2項指標治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后CRP水平較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療后的清蛋白、血紅蛋白和CRP水平均較接種前有所提高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 觀察組患者治療前后清蛋白、血紅蛋白、CRP水平比較（±s，g/L）

表1 觀察組患者治療前后清蛋白、血紅蛋白、CRP水平比較（±s，g/L）

注：與同組接種前比較，aP＜0.05；與對照組接種后比較，bP＜0.05；與對照組接種前比較，cP＜0.05。

項目清蛋白血紅蛋白CRP對照組假接種前假接種后39.08±3.16 105.70±22.92 9.14±1.66 39.55±3.79 109.80±18.45 4.18±6.64c觀察組接種前接種后41.96±3.22a120.70±20.13ab3.72±5.44b38.82±2.82 105.20±20.26 4.81±6.27

3 討論

慢性腎衰竭患者由于免疫功能低下，各種感染的發(fā)生率明顯高于一般人群。各種感染并發(fā)癥是影響長期透析患者生存率和致殘率的主要因素之一，同時也是患者住院的主要原因，而感染中以呼吸道感染最常見，占所有感染患者的64.5％[3]。維持性血液透析患者容易發(fā)生感染的原因是維持性血液透析患者常有低清蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良，可引起機體免疫力的下降[7]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者體內(nèi)存在著全身的微炎癥狀態(tài)，在MHD的患者的外周血清中可發(fā)現(xiàn)CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等促炎性因子的表達上調(diào)。多項研究發(fā)現(xiàn)，MHD不但不會加重MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，相反，可能促進MHD患者體內(nèi)的微炎性反應[8-9]。MHD患者貧血的主要原因是促紅細胞生成素（EPO）合成減少，EPO活性受到抑制，造成外周血紅細胞破壞及生成障礙，導致貧血發(fā)生。有研究顯示，MHD患者CRP水平高、存在炎癥狀態(tài)，可致患者EPO使用量增加，并證實炎癥狀態(tài)是導致MHD患者對EPO低反應性的主要因素[10]。而持續(xù)的微炎癥狀態(tài)正是導致MHD患者食欲減退，蛋白質(zhì)的合成降低，蛋白質(zhì)分解代謝增加，導致促紅細胞生成素抵抗和蛋白質(zhì)水平下降導致營養(yǎng)不良，使血紅蛋白及血清蛋白水平下降，引起惡性循環(huán)[11-12]。最近國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者并發(fā)肺部感染的主要因素與患者原發(fā)疾病、年齡、血清蛋白水平、血紅蛋白水平、CRP水平及血液透析充分性均具有相關性，表明這些均是MHD患者并發(fā)肺部感染的危險因素[13]。此外，有研究也發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白的變異性增高與MHD患者病死率相關，評估患者的血紅蛋白變異度對預測MHD患者預后有著積極的意義[14]。因此，尋找一種有效的方法提高透析患者血紅蛋白、清蛋白水平，對改善患者的炎癥狀態(tài)、減少住院率、提高患者的生存質(zhì)量顯得至關重要。

本研究發(fā)現(xiàn),在接種流感疫苗后，血清蛋白、血紅蛋白水平均有顯著升高，且與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而治療前后CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示接種甲流感預苗可提高患者的清蛋白及血紅蛋白水平。其原因可能是接種的甲流感疫苗為減毒或滅活的流感病毒作抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，對隨后感染的同類抗原有高度的抵抗力，能長久甚至終生保持，且通過再次感染或接種易再度活化（記憶效應）。同時，流感病毒表面的血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）2種糖蛋白產(chǎn)生特異性抗體。HA抗體能夠阻止病毒感染宿主細胞，中和病毒的感染力，抑制宿主細胞內(nèi)新形成的病毒粒子的釋放，抑制病毒的傳播[14-15]。從而明顯減少呼吸道的感染，減少患者之間的傳播。CRP是目前公認的機體炎性反應重要的炎癥因子，也是機體微炎癥狀態(tài)的主要標志。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管接種前后患者的CRP水平無明顯差異，但甲流感疫苗的接種后，觀察組患者CRP水平有降低趨勢，對照組患者CRP水平有上升趨勢，提示對照組患者機體炎癥狀態(tài)有惡化的傾向。接種甲型流感疫苗后，患者的微炎癥狀態(tài)明顯好轉，患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良更易糾正，從而降低患者感染及其他并發(fā)癥的風險。

綜上所述，常規(guī)接種甲型流感疫苗可以改善MHD患者血紅蛋白及清蛋白水平，改善患者全身微炎癥狀態(tài)，并且甲型流感疫苗接種具有安全、方便、費用低、無明顯臨床并發(fā)癥的優(yōu)點，值得進一步研究推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.028

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1009-5519（2015）02-0236-03

2014-06-14

2014-09-17）

周曉艷（1980-），女，四川廣漢人，主治醫(yī)師，主要從事腎臟內(nèi)科工作；E-mail：m13990006527@163.com。