梁佩韶鄭志宏王彩霞

社區(qū)分層護(hù)理模式結(jié)合藥物治療老年人2型糖尿病的應(yīng)用研究*

梁佩韶①鄭志宏①王彩霞②

目的：探索社區(qū)分層護(hù)理模式結(jié)合藥物治療老年人2型糖尿病的應(yīng)用效果。方法：選取中山市某鎮(zhèn)的460例老年2型糖尿病患者為試驗(yàn)組，進(jìn)行1年的社區(qū)分層護(hù)理模式結(jié)合藥物治療，選取另外一個(gè)鎮(zhèn)的510例老年患者為對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，比較研究前后患者的血糖控制、衛(wèi)生行為和生活質(zhì)量的變化情況。結(jié)果：經(jīng)過1年的干預(yù)，兩組的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；其中試驗(yàn)組的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。試驗(yàn)組的自測(cè)血糖率、飲食控制率、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)率、體重控制率和規(guī)則用藥率均得到明顯的提高，患者的健康感覺、軀體癥狀、工作能力、認(rèn)知功能和社會(huì)參與能力得分也明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組在干預(yù)后的規(guī)則用藥率、軀體癥狀和認(rèn)知功能有所提高外，其余各項(xiàng)改善不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)分層護(hù)理模式結(jié)合藥物治療老年人2型糖尿病的效果滿意，值得在社區(qū)中推廣。

糖尿?。?社區(qū)； 分層護(hù)理模式； 老年人

隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的不斷改變，糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率不斷上升，目前我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病第一大國(guó)[1]。聯(lián)合國(guó)大會(huì)于2006年通過了一項(xiàng)與糖尿病相關(guān)的具有里程碑意義的決議，首次承認(rèn)糖尿病這種非傳染性疾病，同艾滋病、肺結(jié)核和瘧疾等傳染病一樣對(duì)世界健康構(gòu)成威脅。我國(guó)在糖尿病的防治上開展了大量的研究，但總體控制效果有待提高，各地實(shí)施效果也相差甚遠(yuǎn)[2-4]。目前，社區(qū)綜合干預(yù)防治社區(qū)糖尿病是各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在努力開展的工作之一。為了探索適合本地區(qū)的社區(qū)老年糖尿病管理模式，本項(xiàng)目組開展社區(qū)分層護(hù)理模式結(jié)合藥物治療老年人2型糖尿病的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以中山市某鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年1月在案的460例老年糖尿患者為試驗(yàn)組，給予干預(yù)措施。按照經(jīng)濟(jì)條件、地理環(huán)境、社區(qū)人群狀況一致的原則，選取該鎮(zhèn)隔壁的另外一個(gè)鎮(zhèn)的510例老年糖尿患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)管理。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾?。粺o(wú)慢性胃腸道疾病、慢性缺氧性疾??；無(wú)需胰島素治療的糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷；無(wú)手術(shù)、嚴(yán)重外傷等應(yīng)激情況。試驗(yàn)組460例，其中男242例，女218例，年齡60～81歲，平均（67.26±11.82）歲；對(duì)照組510例，其中男271例，女239例，年齡61～82歲，平均（66.34±12.25）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組干預(yù)前的體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、血壓和血脂水平等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組干預(yù)前相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

組別體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）收縮壓（mm Hg）試驗(yàn)組（n=460）24.64±4.118.79±2.4413.87±3.779.57±1.85127.75±18.45對(duì)照組（n=510）24.41±4.018.52±2.4213.85±3.579.62±1.84128.07±20.84 P值0.820.650.670.830.75

續(xù)表1

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理，試驗(yàn)組給予干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1 社區(qū)分層護(hù)理模式 （1）生活方式督導(dǎo)層：開展綜合干預(yù)前，對(duì)所有干預(yù)對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，了解患者的生活方式情況（吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠等），與患者進(jìn)行深入溝通，教育其改善不良生活方式，并積極協(xié)同家屬糾正其不健康行為，督促其培養(yǎng)科學(xué)良好的生活方式。（2）綜合健康教育層；每月1次定期入戶發(fā)放保健知識(shí)宣傳材料和每月2次，每次2小時(shí)健康教育講座，輔以宣傳欄、板報(bào)、公共場(chǎng)所標(biāo)語(yǔ)和知識(shí)競(jìng)賽等多種形式，創(chuàng)建“健康社區(qū)”，使社區(qū)居民逐漸培養(yǎng)起“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高遵醫(yī)行為；分步開展糖尿病患病、預(yù)防、治療相關(guān)的健康教育。（3）規(guī)范治療護(hù)理層：對(duì)社區(qū)的全科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行社區(qū)糖尿病治療和管理的強(qiáng)化培訓(xùn)，讓每個(gè)參與課題的全科醫(yī)生和護(hù)士具有較高的糖尿病管理能力。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范的治療，將治療效果不良的糖尿病患者及高危人群及時(shí)轉(zhuǎn)診到慢性病防治院或綜合性醫(yī)院相應(yīng)的?？七M(jìn)行診治，并將已經(jīng)確診和病情穩(wěn)定的糖尿病患者轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行管理。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與糖尿病患者的溝通，對(duì)疑問和顧慮的患者進(jìn)行有效的有心理疏導(dǎo)。（4）定期訪視護(hù)理層：開對(duì)患者開設(shè)上門服務(wù)、家庭病床、家庭訪視等服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)所有患者進(jìn)行每個(gè)月一次的隨訪，每例患者1年最少一次上門方式，全面評(píng)價(jià)患者的家庭功能和支持情況，盡力開發(fā)家庭成員對(duì)糖尿病管理的支持。（5）社區(qū)機(jī)構(gòu)設(shè)施配置層：在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立健康門診，提供免費(fèi)的

健康咨詢和體檢服務(wù)。在社區(qū)設(shè)置緊急救護(hù)設(shè)備、提供電話咨詢服務(wù)，加大社區(qū)護(hù)理服務(wù)宣傳力度，增加老年人對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)知曉率，提高其利用率，達(dá)到促進(jìn)健康老年化的目的。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立病友及家庭俱樂部，定期舉辦綜合干預(yù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，為他們提供交流學(xué)習(xí)的平臺(tái)。

1.2.2 藥物治療方法 對(duì)患者先進(jìn)行4周的社區(qū)綜合干預(yù)（飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)等）；第5周根據(jù)檢測(cè)血糖的情況開始應(yīng)用降糖藥物，采用口服的給藥方式。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在1年的干預(yù)前后，分別對(duì)兩組糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查和代謝相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，調(diào)查內(nèi)容包括糖尿病相關(guān)知-信行和生活質(zhì)量表等。生活質(zhì)量評(píng)定表為SF-36生存質(zhì)量量表，從健康感覺、軀體癥狀、工作能力、性生活狀況、認(rèn)知功能、睡眠狀況和社會(huì)參與能力7方面分析患者的生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)的比較 干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平較干預(yù)前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，試驗(yàn)組的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)、血壓和血脂水平均無(wú)顯著變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者衛(wèi)生行為情況的比較 試驗(yàn)組經(jīng)過1年的結(jié)合干預(yù)，各項(xiàng)衛(wèi)生行為均有顯著改善（P＜0.05），尤其在自我測(cè)控血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)和規(guī)則用藥方面改善明顯；對(duì)照組規(guī)則用藥率提高了7.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而其余4項(xiàng)衛(wèi)生行為改善不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組的自我測(cè)控血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)和規(guī)則用藥方面改善明顯顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組生活質(zhì)量情況的比較 試驗(yàn)組干預(yù)1年后，患者的健康感覺、軀體癥狀、工作能力、認(rèn)知功能和社會(huì)參與能力都得到明顯的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性生活狀況和睡眠狀況提高不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組干預(yù)后患者的軀體癥狀和認(rèn)知功能得到一定的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余的4項(xiàng)分?jǐn)?shù)提高不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組患者的健康感覺、軀體癥狀、工作能力、認(rèn)知功能和社會(huì)參與能力改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)的比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別時(shí)間體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）試驗(yàn)組（n=460）干預(yù)前24.64±4.118.79±2.4413.87±3.779.57±1.85干預(yù)后24.24±3.74 6.12±1.22*△8.61±1.21*△7.12±1.11*△對(duì)照組（n=510）干預(yù)前24.41±4.018.52±2.4213.85±3.579.62±1.84干預(yù)后24.85±3.77 7.10±1.16*9.12±1.81*7.71±1.43*

表3 兩組患者衛(wèi)生行為情況的比較 例（%）

3 討論

研究顯示，2型糖尿?。═2DM）已經(jīng)成為全球第3位威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，45歲以上人群中DM患病率已經(jīng)高達(dá)10%～20%，不論是發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，DM患病率均呈逐年增加的趨勢(shì)。T2DM和IGT都是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，而引起T2DM的直接原因是胰島素抵抗（IR）和胰島β細(xì)胞功能減退。改善IR是治療T2DM及血管并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。流行病學(xué)研究表明IR與性別有關(guān)，女性糖尿病發(fā)病率低于男性，而在絕經(jīng)后T2DM的發(fā)病率明顯升高[7]。

表4 兩組生活質(zhì)量改變情況的比較（±s） 分

表4 兩組生活質(zhì)量改變情況的比較（±s） 分

*與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別時(shí)間健康感覺軀體癥狀工作能力性生活狀況認(rèn)知功能睡眠狀況社會(huì)參與能力試驗(yàn)組（n=460）干預(yù)前70.5±6.48.5±0.512.5±3.15.8±0.564.1±11.68.0±0.911.3±1.1干預(yù)后 87.3±8.0*14.1±0.8*16.2±4.1*6.3±0.6 81.3±11.1*9.1±0.8 18.9±1.5*t值51.23114.4239.761.32141.2311.77411.328 P值0.0000.0000.0000.0610.0000.0620.000對(duì)照組（n=510）干預(yù)前69.8±8.28.9±0.713.0±1.16.0±0.664.3±9.18.2±0.712.1±1.4干預(yù)后72.5±6.412.6±0.814.0±1.56.2±0.669.2±10.38.4±0.813.2±1.5 t值1.93112.4310.9210.5332.7131.3211.671 P值0.0660.0230.6110.8600.0310.2240.064

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各地在“以社區(qū)為基礎(chǔ)”防治糖尿病方面開展了大量的探索，國(guó)家在2011版社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)操作規(guī)范里面也明確對(duì)社區(qū)糖尿病的健康管理進(jìn)行了規(guī)范。目前，全國(guó)各地社區(qū)都在努力探索社區(qū)糖尿病的管理效果，并取得了一定的成效[8-9]。本項(xiàng)目組對(duì)社區(qū)的460名老年糖尿病患者在應(yīng)用降糖藥物治療的同時(shí)，開展了社區(qū)分層護(hù)理干預(yù)模式，綜合運(yùn)用健康評(píng)估、健康促進(jìn)、心理督導(dǎo)、改善生活方式等傳統(tǒng)健康管理技術(shù)。綜合干預(yù)一年后，試驗(yàn)組患者的自測(cè)血糖率、飲食控制率、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)率、體重控制率和規(guī)則用藥率均得到明顯的提高，患者的健康感覺、軀體癥狀、工作能力、認(rèn)知功能和社會(huì)參與能力都得到明顯的提高，代謝相關(guān)指標(biāo)得到明顯的下降。

隨著我國(guó)人老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化以及醫(yī)療模式和養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變，社區(qū)護(hù)理干預(yù)需求不斷擴(kuò)大，尤其是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)保健、護(hù)理干預(yù)的需求上向著多元化、多層次、全方位的健康教育和心理、行為干預(yù)服務(wù)發(fā)展[10]。社區(qū)護(hù)理干預(yù)是幫助老年人建直有益于身心健康的行為方式和生活習(xí)慣的有效措施。大力開展健康知識(shí)教育，讓患者了解和掌握健康行為，配合治療，對(duì)減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵[11-13]。

本課題組借鑒懷特明尼蘇達(dá)模式，即公共衛(wèi)生護(hù)理概念模式，綜合國(guó)內(nèi)雙主互動(dòng)、居家養(yǎng)老的護(hù)理模式，構(gòu)想糖尿病社區(qū)分層護(hù)理模式，其融入三級(jí)預(yù)防理念，對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)[14]。研究顯示，采用社區(qū)分層護(hù)理干預(yù)后，糖尿病患者的生活行為、治療行為，相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)也得到改善，從而明顯提高了患者的生活質(zhì)量[15-17]。

本研究結(jié)果提示社區(qū)分層護(hù)理干預(yù)方法結(jié)合降糖藥物治療老年人2型糖尿病的效果滿意，值得在社區(qū)糖尿病管理中推廣。

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The Effects of Stratified Nursing Model Combined with Drug Therapy for Elderly Community Type 2 Diabetes/

LIANG Pei-shao，ZHENG Zhi-hong，WANG Cai-xia.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：071-074

Objective：To evaluate the effect of stratified nursing model combined with drug therapy for community edlerly type 2 diabetes.Method：460 edlerly type 2 diabetes patients were came from a town as experimental group and received stratified nursing model combined with drug therapy intervention. The other 510 edlerly diabetes patients were came from other communities as control group and received conventional therapy. The blood glucose， blood fat， health behaviors and living quality were compared between the two groups. Result：After one-year intervention， the levels of fasting glucose， 2-hour postprandial blood glucose， and HbAlc in the two groups were significantly reduced （P＜0.05）. And those in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）. The health behaviors （self-test blood glucose， diet control， regular exercise， weight control， taking medicine regularly）， the score of living quality （healthy sense， physical symptoms， ability to work， cognitive function， ability to community participation）

Diabetes； Stratified nursing model； Community； The edlerly

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.026

2014-07-30） （本文編輯：蔡元元）

廣東省科技攻關(guān)項(xiàng)目（2011B032200019）；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（B2013092）；廣東省高等學(xué)校優(yōu)秀青年教師培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（Yq2013138）

①?gòu)V東省中山市南朗鎮(zhèn)南朗醫(yī)院 廣東 中山 528451

②廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院

鄭志宏

of the patients form the experimental group were significantly improved after one-year intervention（P＜0.05）. And the rules of the control group after the intervention rate improved， physical symptoms and cognitive function， the rest on improvement were not obvious （P＜0.05）.Conclusion：Stratified nursing model combined with drug therapy for community edlerly type 2 diabetes is effective. It’s worthy of further application and promotion in community.

First-author’s address：Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China