賈榮波，劉海濤，耿文真

聯(lián)合應(yīng)用肌鈣蛋白T和N末端B型利鈉肽原對老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的預(yù)測

賈榮波，劉海濤，耿文真

目的： 通過對老年冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)前及術(shù)后肌鈣蛋白T（TnT）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的測定，探討TnT和NT-proBNP聯(lián)合應(yīng)用對老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的預(yù)測價(jià)值。

方法： 入選60～82歲行擇期非心臟手術(shù)患者共200例，分冠心病組118例和非冠心病組82例。分別測定術(shù)前1 天及術(shù)后第2天的血清TnT和NT-proBNP濃度，記錄兩組患者圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生情況，探討TnT和NT-proBNP對心血管事件的預(yù)測價(jià)值，利用ROC曲線確定最佳界值。

結(jié)果：（1）冠心病組術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均高于術(shù)前及非冠心病組同期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。（2）總的心血管事件在冠心病組顯著高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.85，P＜0.05），單項(xiàng)事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）冠心病組，術(shù)前TnT預(yù)測圍手術(shù)期總心血管事件的最佳界值為18.5 ng/L，靈敏度為72.0%，特異度為69.6%；術(shù)前NT-proBNP預(yù)測圍手術(shù)期總心血管事件的最佳界值為98.0 pg/ml，靈敏度為90.8%，特異度為74.6%。（4）術(shù)前TnT升高患者總心血管事件高于TnT正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.56，P=0.043），NT-proBNP升高患者總心血管事件同樣高于NT-proBNP正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.08，P=0.036）。TnT及NT-proBNP均升高患者總心血管事件顯著高于兩者均正常患者（χ2=13.32，P=0.000）。

結(jié)論： TnT及NT-proBNP濃度均可作為評估老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的心臟標(biāo)志物，兩者聯(lián)用預(yù)測價(jià)值更高。

肌鈣蛋白T；N末端B型利鈉肽原；非心臟手術(shù)；心血管事件；預(yù)測界值

Methods: A total of 200 patients from (60-82) years of age with elective non-cardiac surgery were enrolled. The patients were divided into 2 groups: CAD group, n=118 and Non-CAD group, n=82. Plasma levels of TnT and NT-proBNP were examined at 1 day before and 2 days after the operation respectively. The cardiovascular events were recorded in both groups and the best cut-off values for TnT and NT-proBNP in risk prediction were evaluated by receiver operating characteristic (ROC) analysis.

Results: ①CAD group had the higher levels of post-operative TnT and NT-proBNP than pre-operative; both TnT and NT-proBNP levels were higher in CAD group than those in Non-CAD group at the same time points, all P＜0.05. ②The total cardiovascular events in CAD group was higher than those in non-CAD group (χ2=5.85, P=0.016) and the individual event was similar between 2 groups.③In CAD group, the best cut-off value for pre-operative TnT in predicting peri-operative

cardiovascular events was 18.5 ng/L with the sensitivity at 72% and specificity at 69.6%; for NT-proBNP was 98.0 pg/ml with the sensitivity at 90.8% and specificity at 74.6%. ④The patients with the higher level of pre-operative TnT had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT (χ2=4.56, P=0.043), and the same as NT-proBNP (χ2=4.08, P=0.036). Likewise, the patients with higher levels of both pre-operative TnT and NT-proBNP had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT and NT-proBNP (χ2=13.32, P=0.000).

Conclusion: Either plasma levels of TnT or NT-proBNP could be used as the biomarker for predicting the risk of perioperative cardiovascular events in elder CAD patients with non-cardiac surgery, the combined examination would have the better predictive value.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:837.)

隨著人類進(jìn)入老年化社會和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，老年人接受手術(shù)治療的機(jī)會增加，由于老年人中冠心病發(fā)病率很高，因此，對于老年冠心病患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估非常重要。本研究以肌鈣蛋白T（TnT）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）兩個(gè)心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用對擬行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

研究對象：自2011-06至2012-12收入我院普外科、肝膽外科、骨科、創(chuàng)傷骨科、胸外科及泌尿外科60～82歲行擇期手術(shù)患者共224例，紐約心臟協(xié)會（ NYHA）心功能Ⅱ級及以上、腎功能不全患者排除在外，其中實(shí)施手術(shù)者共200例，根據(jù)有無冠心病史將200例患者分為兩組，冠心病組118例，非冠心病組82例。麻醉類型包括：全身麻醉、硬膜外麻醉、基礎(chǔ)加局麻。

研究方法：所有入選患者完善術(shù)前必要檢查，手術(shù)前1 天和術(shù)后第2 天分別測定血清TnT和NT-proBNP濃度，觀察并記錄患者住院期間出現(xiàn)心血管事件類型及數(shù)量。其中冠心病患者術(shù)前停服阿司匹林和（或）氯吡格雷5～7天，繼續(xù)服用硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物。（1） TnT和NT-proBNP測定： 手術(shù)前1 天使用標(biāo)準(zhǔn)樣本收集管抽取所有入組患者清晨空腹靜脈血送檢，應(yīng)用羅氏E170全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行TnT和NT-proBNP的檢測，并于術(shù)后第2 天采用同樣的方法采集標(biāo)本再次測定。（2）冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一條或以上者：①有典型的心絞痛癥狀并排除主動脈瓣病變、肥厚型心肌病；②有明確的陳舊性心肌梗死病史；③有明確的急性心肌梗死病史；④冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)有≥70%的冠狀動脈狹窄。（3）心血管事件判定：術(shù)后心血管事件包括：心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、癥狀性心力衰竭、全因死亡。心絞痛發(fā)作指術(shù)前沒有心絞痛，術(shù)后出現(xiàn)心絞痛，或者術(shù)前有心絞痛而術(shù)后心肌缺血加重。急性心肌梗死指術(shù)后ST段抬高型或者非ST段抬高型心肌梗死。嚴(yán)重心律失常是指心電圖證實(shí)術(shù)后快速性心房顫動或心房撲動、室性心動過速或心室顫動。癥狀性心力衰竭指術(shù)后出現(xiàn)典型肺水腫癥狀和體征或胸部X線顯示典型肺水腫表現(xiàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用受試者工作特征曲線（ROC）分析，確定預(yù)測心血管事件的理想TnT和NT-proBNP界值（cutoff）及其靈敏度和特異度。所有統(tǒng)計(jì)資料均為雙尾，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

注：Ccr：內(nèi)生肌酐清除率； LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

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2 結(jié)果

兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1） 。

兩組患者手術(shù)種類和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組患者手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間比較

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兩組患者術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度比較（表3）：組內(nèi)比較，冠心病組術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），非冠心病組，術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均輕微增高，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。組間比較，冠心病組術(shù)前及術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

圍手術(shù)期兩組患者心血管事件發(fā)生率比較（表4）：心血管事件單項(xiàng)比較，心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、癥狀性心力衰竭、死亡在冠心病組發(fā)生率均高于非冠心病組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。但總心血管事件冠心病組顯著高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.85，P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度比較

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度比較

注：TnT：肌鈣蛋白T； NT-proBNP： N末端B型利鈉肽原。與非冠心病組比較*P＜0.05；與同組術(shù)前比較△P＜0.05

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表4 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

表4 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

注：與非冠心病組比較*P＜0.05

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術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度對總心血管事件的預(yù)測：（1） ROC曲線顯示術(shù)前、術(shù)后TnT濃度對總心血管事件均有明顯的預(yù)測價(jià)值：術(shù)前TnT預(yù)測圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為18.5 ng/L （ROC曲線下面積為0.77， 95%可信區(qū)間為:0.661～0.878，P=0.000），靈敏度為72.0%，特異度為69.6%；術(shù)后TnT預(yù)測圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為28.6 ng/L （ROC曲線下面積為0.84，95%可信區(qū)間為： 0.737～0.945， P=0.000），靈敏度為83.5%，特異度為73.6%?？梢钥闯?，術(shù)后TnT濃度較術(shù)前具有更大的預(yù)測價(jià)值。（2）術(shù)前、術(shù)后NT-proBNP濃度對總心血管事件均有明顯的預(yù)測價(jià)值：術(shù)前NT-proBNP預(yù)測圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為98.0 pg/ml（ROC曲線下面積為0.89，95%可信區(qū)間為:0.825～0.960， P=0.000），靈敏度為90.8%，特異度為74.6%。術(shù)后NT- proBNP 預(yù)測圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為136.0 pg/ml（ROC曲線下面積為0.70，95%可信區(qū)間為:0.549～0.848，P=0.004），靈敏度為73. 8%，特異度為62.5%。

術(shù)前TnT及NT-proBNP水平與總心血管事件發(fā)生率的關(guān)系：根據(jù)ROC曲線計(jì)算出的術(shù)前TnT及NT-proBNP對心血管事件的預(yù)測界值（TnT為18.5 ng/L，NT-proBNP為98.0 pg/ml），將冠心病組分為TnT升高患者（68例）和TnT正?；颊撸?0例）、NT-proBNP升高患者（46例）和NT-proBNP正?；颊撸?2例）以及兩者均升高患者（39例）和均正常患者（37例），比較其總心血管事件發(fā)生率。TnT升高患者總心血管事件高于TnT正常患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.56，P=0.043），NT-proBNP升高患者總心血管事件同樣高于NT-proBNP正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.08，P=0.036）。TnT及NT-proBNP均升高患者總心血管事件顯著高于兩者均正?；颊撸é?=13.32，P=0.000）。

3 討論

臨床工作中，老年人群中冠心病的發(fā)病率明顯增高，這些人群接受非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，非心臟手術(shù)后心血管事件的發(fā)生不僅增加患者的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，而且可以威脅患者的生命[1，2]。對擬行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者，如何合理評估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不但是外科醫(yī)生，同時(shí)也是對心血管內(nèi)科、麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在2007年基礎(chǔ)上更新的2014年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估和處理指南[3]是目前比較權(quán)威的評估非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理的依據(jù)，但是評估項(xiàng)目繁雜，并且一些檢查手段昂貴，實(shí)際應(yīng)用受到限制。圍手術(shù)期交感系統(tǒng)的激活可引起血小板活化，引發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)，加

之交感神經(jīng)興奮對血管壁斑塊的剪切力增加，又可以導(dǎo)致冠狀動脈斑塊的破裂，導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌缺血，隨之出現(xiàn)室壁張力增加、心功能狀態(tài)下降是發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性左心力衰竭甚至猝死等心血管事件的主要機(jī)制[4，5]。近幾年對反應(yīng)心肌缺血、心功能狀態(tài)的心臟標(biāo)志物NT-proBNP（或BNP）和TnT，與侵襲性操作[6]、心臟手術(shù)[7，8]或非心臟手術(shù)后患者圍操作期心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。對缺血性心臟病患者，術(shù)前肌鈣蛋白升高圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生率增加顯著[9，10]。 Demellis等[11]對1 590例接受非心臟手術(shù)患者的臨床分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)BNP水平將患者分為零危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高危險(xiǎn)，其相對應(yīng)的術(shù)后心血管事件發(fā)生率分別為0%、5%、12%與81%。

本研究顯示老年冠心病患者術(shù)后血清TnT及NT-proBNP濃度高于術(shù)前與以往的研究結(jié)果相似。應(yīng)雋等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)畢cTnI較術(shù)前即有明顯升高，6 h后進(jìn)一步升高。王彪等[12]認(rèn)為NT-proBNP濃度術(shù)后3 h開始升高，術(shù)后24 h達(dá)到高峰，此后緩慢下降。Wu等[13]發(fā)現(xiàn)冠心病患者的NT-proBNP濃度與冠狀動脈造影后顯示的冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)，與本研究中冠心病患者術(shù)前、術(shù)后的NT-proBNP水平均高于非冠心病患者的結(jié)果一致，同時(shí)也可能是這些高NT-proBNP水平患者更容易發(fā)生圍手術(shù)期心血管事件的主要機(jī)制。本研究顯示術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度升高均對冠心病患者圍手術(shù)期心血管事件有明顯的預(yù)測價(jià)值，其中術(shù)后TnT預(yù)測價(jià)值優(yōu)于術(shù)前，與Haggart等[14]的研究相似，術(shù)前NT-proBNP的預(yù)測價(jià)值稍微優(yōu)于術(shù)后。

兩者聯(lián)合應(yīng)用評估老年冠心病患者的非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并分別計(jì)算出界值是本研究最大的亮點(diǎn)，術(shù)前做出準(zhǔn)確的評估以指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備更具有實(shí)際臨床意義，因此對術(shù)前TnT和NT-proBNP預(yù)測術(shù)后心血管事件的界值分別進(jìn)行了界定，為18.5 ng/L和98.0 pg/ml，國內(nèi)外少見類似研究。根據(jù)術(shù)前TnT和NT-proBNP濃度界值，將擬行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者分為低位、中危和高危，TnT和NT-proBNP濃度分別在18.5 ng/L和98.0 pg/ml以下者為低危，單項(xiàng)高于上述界值者為中危，兩項(xiàng)指標(biāo)均高于上述界值者為術(shù)后發(fā)生心血管事件的高?；颊摺＿@種對老年冠心病患者術(shù)前的危險(xiǎn)分層，對于指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前同家屬溝通，具有重要意義。

綜上所述，對于老年冠心病患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，在現(xiàn)有評估方法的基礎(chǔ)上，本研究提供了一種輔助手段，方便快捷，可操作性強(qiáng)。但也有一定局限性，如NT-proBNP濃度受年齡、性別、心腎功能狀態(tài)、甚至心臟瓣膜病[15]的影響較大，由于樣本量較少，我們沒有進(jìn)行亞組分析。筆者正逐步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討研究結(jié)果的科學(xué)性、合理性和實(shí)用性。

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Combined Examination of Plasma Levels of TnT and NT-proBNP for Predicting the Risk of Peri-operative Cardiovascular Events in Elder Coronary Artery Disease Patients With Non-cardiac Surgery

JIA Rong-bo, LIU Hai-tao, GENG Wen-zhen.
Department of Cardiology, Binzhou City people's hospital, Binzhou (256610), Shandong, China

Objective: To investigate the combined examination of plasma levels of troponin T (TnT) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) for predicting the risk of peri-operative cardiovascular events in elder coronary artery disease (CAD) patients with non-cardiac surgery.

Troponin T; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Non-rdiac surgery; Cardiovascular events; Cut-off value

2015-03-09）

（編輯：汪碧蓉）

256610 山東省，濱州市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科

賈榮波 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠狀動脈介入研究 Email:1911750165@qq.com 通訊作者：賈榮波

R54

A

1000-3614（2015）09-0837-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.04