梁振洋，王耿,王輝山，陶登順，韓雅玲

病例報告

急性心肌梗死急性心室游離壁多孔破裂搶救成功一例

梁振洋，王耿,王輝山，陶登順，韓雅玲

1 臨床資料

患者男性，62歲。因“突發(fā)胸痛4小時”于2015-07-08 21：50到我院胸痛中心就診。無陳舊性心肌梗死史；高血壓病史10余年，血壓最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在140/80 mmHg左右；吸煙40年，每日20～30支。急診查體：未見明顯陽性體征。急診心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV（圖1）。急診血肌酸激酶229 U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，超敏肌鈣蛋白-T 0.087 ng/ml。診斷：（1）冠心病，急性下側(cè)后壁心肌梗死，Killip I級； （2）高血壓病3級。因家屬及患者猶豫是否行急診冠狀動脈造影及介入治療，故先行靜脈溶栓治療。立即頓服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，22:00于急診科給予靜脈推注Pro-uk 12 ml、靜脈滴注48 ml溶栓，并收入心內(nèi)科冠心病監(jiān)護病房（CCU）。溶栓后約30 min，患者胸痛較前明顯減輕，心電圖提示ST段回落明顯，臨床判定溶栓成功（圖2）。23:40家屬簽署知情同意書之后行冠狀動脈造影檢查，心率85次/min，血壓 123/81 mmHg。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺， 給予6 000 U肝素抗凝（體重70 kg），5 min后測定激活凝血酶時間（ACT）=310 s。冠狀動脈造影提示（圖3A）：冠狀動脈左前降支、右冠狀動脈大致正常，冠狀動脈左旋支遠段99%次全閉塞，心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） 2級血流，判定溶栓再通。此時患者主訴胸痛突然加重，性質(zhì)及程度與初發(fā)病時類似。此時心率85次/min，血壓 110/73 mmHg，決定行左旋支血運重建。推送BL 3.0 6F指引導(dǎo)管至左冠狀動脈口，whisper導(dǎo)絲順利到達鈍緣支遠端，經(jīng)導(dǎo)絲推送2.0 mm×15 mm球囊10個大氣壓擴張病變1次, 血流達到TIMI 3級。置入Firebird 2.75 mm×23 mm藥物洗脫支架，血流恢復(fù)至TIMI 3級（圖3B），未見冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥。7月9日0：17，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）剛結(jié)束，患者突然明顯煩躁，很快意識喪失，心電監(jiān)測提示心室顫動，立即給予電除顫4次恢復(fù)竇性心律，意識恢復(fù)，心率116次/min，血壓62/50 mmHg，急診透視心包可見明顯心包積液?？紤]并發(fā)急性心包填塞，7月9日0:20立即給予劍突下心包穿刺并置入6F鞘管及豬尾導(dǎo)管，快速引流出鮮紅色血性心包積液約150 ml，其后患者心率降至85次/min，血壓升至110/70 mmHg，同時給予快速靜脈補液、置入右側(cè)股靜脈鞘管。采用自體血液回輸技術(shù)，反復(fù)快速經(jīng)股靜脈鞘管回輸心包內(nèi)抽出的積血，透視可見心包積液明顯減少。7月9日0:20心包穿刺成功至2:15結(jié)束手術(shù)，共引流出心包積血約750 ml，全部回輸。7月9日2:05停用升壓藥后患者血壓穩(wěn)定于130/70 mmHg左右，心率 80次/min，回抽心包引流微量，急查床旁超聲心動圖提示心包積液5 mm，給予心包持續(xù)負(fù)壓吸引，觀察10 min病情無變化，心外科會診認(rèn)為暫無手術(shù)指征，故從導(dǎo)管室返回CCU。7月9日2:45（回CCU 0.5 h后）患者血壓突然再次下降至70/50 mmHg，心率120次/min，立即經(jīng)心包留置豬尾導(dǎo)管再次反復(fù)抽吸約1 000 ml余血性積液，繼續(xù)自體血液回輸?？紤]患者接受過溶栓治療不易止血，決定立即返回導(dǎo)管室復(fù)查冠狀動脈造影，如有冠狀動脈破裂盡可能封堵破裂口，同時行主動脈造影以排除主動脈夾層，再急請心外科會診。7月9日2:55在持續(xù)心包引流情況下，復(fù)查冠狀動脈造影未見冠狀動脈破裂滲漏影像，且排除了主動脈夾層。此間患者心率 105～110次/min，血壓 90～100/60～70 mmHg。

圖1 急診室心電圖

圖2 溶栓后0.5 h心電圖

圖3 冠狀動脈造影

從7月9日0：20心包穿刺成功至6:30，共持續(xù)心包抽吸出10 000 ml余血液，均立即給予自體血液回輸。6:30之后患者出血速度加快，煩躁、氣促加重，血壓逐漸下降至80/50 mmHg，同時抽吸阻力逐漸增大，豬尾導(dǎo)管內(nèi)有凝血塊（ACT 128 s）?？紤]急性心臟游離壁破裂，給予鹽酸嗎啡注射液、地西泮注射液鎮(zhèn)靜及升壓藥物，并請求心外科立即行急診心包探查術(shù)。

7月9日6:47全麻后實施外科手術(shù)，成功打開心包，取出心包內(nèi)血凝塊約400 ml，探查心臟發(fā)現(xiàn)左心室游離壁近心尖部有1 cm×3 cm、0.5 cm×0.5 cm兩個透壁破口（圖4），心外科立即在體外循環(huán)、心臟停跳下行左心室破裂修補術(shù)，采取心室游離壁“三明治”補片縫合方式，10:20手術(shù)成功（圖5）。

術(shù)后當(dāng)日患者生命體征平穩(wěn)，心包引流量80 ml；術(shù)后次日給予阿司匹林100 mg，每日1次、氯吡格雷75 mg，每日1次，并拔除心包留置管，7月14日（術(shù)后5天）搬出心外科監(jiān)護室，彩色超聲心動圖提示左心室收縮功能較好，左心室射血分?jǐn)?shù) 56%，7月23日（術(shù)后14天）出院。目前已隨訪半個月，患者完全恢復(fù)日常生活，無任何不適。

2 討論

心臟破裂是急性心肌梗死除心原性休克外的第二大死因，占急性心肌梗死死亡率的15%～20%，一旦發(fā)生后果極其危重，尤其是急性心室游離壁破裂可迅速死亡。目前唯一處理方法為外科修補破口。該例患者的成功存活，為我院乃至國內(nèi)首例急性心肌梗死合并急性心室游離壁多孔破裂存活的病例，是心血管內(nèi)、外科密切合作的結(jié)果。搶救成功的體會：（1）該例患者在短時間內(nèi)完成了溶栓（進入急診胸痛中心至溶栓開始僅為10 min）并獲得成功，當(dāng)缺血癥狀再發(fā)后及時實施了急診PCI，使梗死區(qū)心肌壞死范圍得到較好控制；（2）PCI術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)心包填塞，并及時、反復(fù)地引流出心包內(nèi)的血液達到10 000 ml余，對緩解心包壓塞和贏得外科手術(shù)的機會至關(guān)重要；（3）自體血液回輸對維持循環(huán)血容量起到了非常重要的作用； （4）及時實施外科補片修補術(shù)是治療急性心臟破裂的關(guān)鍵治療手段； （5）該例患者搶救過程發(fā)生在夜間，內(nèi)科與外科聯(lián)合救治的總手術(shù)時間達到12 h最終取得成功，與我院建立并完善胸痛中心和急診綠色通道、重視培養(yǎng)心臟急救的內(nèi)外科團隊有密切關(guān)系。

我們認(rèn)為，對該例患者采用的“及時心包引流、快速自體血回輸、盡早外科修補”的三聯(lián)治療方法是搶救成功的關(guān)鍵，在心臟破裂患者的救治中值得在有條件的單位推廣使用。

（編輯：寧田海）

圖4 直視下可見左心室游離壁透壁破口

圖5 補片式縫合左心室游離壁

2015-08-04）

110016 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科（梁振洋、王耿、韓雅玲），心血管外科（王輝山，陶登順）

梁振洋 碩士 研究方向為冠心病介入治療及個體化抗栓治療 Email :doctorliangzi@sina.com 通訊作者：韓雅玲

Email：hanyaling@263.net

R541.4

A

1000-3614（2015）09-0904-02