蔣彬 吳雯雯 馮立民

血脂水平對乙型肝炎病毒相關(guān)性肝衰竭預(yù)后判斷的價值

蔣彬 吳雯雯 馮立民

目的 探討血脂水平在肝衰竭患者預(yù)后判斷的價值。方法 檢測193例乙肝肝衰竭患者的血脂水平，與168例健康者比較。按肝衰竭患者的結(jié)局分為存活組和死亡組，計算終末期肝病模型（MELD）評分。比較兩組間血脂水平和MELD評分。描繪受試者工作特征曲線（ROC），比較其曲線下面積（AUC）分析其敏感度和特異度。結(jié)果 肝衰竭患者甘油三酯（TG）高于健康者，總膽固醇（Tch）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLc）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLc）水平顯著低于健康者。肝衰竭死亡組的血Tch、LDLc和HDLc顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血清Tch、LDLc和HDLc預(yù)測肝衰竭患者病死率的ROC曲線下面積分別為0.735，0.723，0.613。結(jié)論 血清Tch、LDLc和HDLc是反映患者肝臟受損情況的敏感指標(biāo)，其對肝衰竭患者預(yù)后判斷有一定的價值。密切監(jiān)測CHO指標(biāo)的變化，對于判斷患者預(yù)后，選擇治療手段，提高生存率有一定的意義。

血脂 肝衰竭 預(yù)后 病死率

我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發(fā)地區(qū)，有部分患者最終發(fā)展成為肝衰竭，HBV相關(guān)肝衰竭病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、治療困難、病死率高，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，病死率約60%～70%，其中合并Ⅳ期肝性腦病患者的病死率高達(dá)90%～95%［1］。利用簡便、客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估患者預(yù)后和幫助臨床選擇治療手段有重要意義。近年來，有國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為血清總膽固醇［2］，血清低密度脂蛋白［3］水平與肝硬化、肝癌的病死率相關(guān)。本文探討血脂水平對乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后判斷的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科住院治療的肝衰竭患者193例（肝衰竭組），其中男147例，女46例；年齡20～82歲，平均（46.6±13.2）歲。診斷均符合2012年的肝衰竭診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)患者在住院期間的預(yù)后不同，分存活組116例、死亡組77例。計算終末期肝病模型（MELD）評分。對照組選自本院健康體檢者168例，男126例，女42例；年齡20～78歲，平均（46.3±11.2）歲。各組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢測方法 患者于入院次日晨空腹靜脈采血，應(yīng)用日立7600生化分析儀檢測。血清甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（Tch）檢測選用ROCHE試劑，高密度脂蛋白膽固醇（HDLc）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLc）檢測選用上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司試劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)間比較采用單因數(shù)方差分析；偏態(tài)分布計量資料比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)間比較用克魯斯-襖里斯H檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝衰竭組與健康對照組血脂水平比較 見表1。

表1 肝衰竭組與健康對照組血脂水平比較（x±s）

2.2 肝衰竭患者死亡組與存活組的血脂水平比較 見表2。

表2 肝衰竭患者死亡組與存活組的血脂水平比（x±s）

2.3 利用ROC曲線分析血脂和MELD評分對肝衰竭病情預(yù)后的預(yù)測作用。發(fā)現(xiàn)除血清TG外，Tch、LDLc和HDLc對肝衰竭病情預(yù)后均有一定的應(yīng)用價值，以血清總膽固醇為優(yōu)，MELD評分對肝衰竭病情預(yù)后作用ROC曲線下面積可達(dá)0.881。 見表3、圖1。

表3 血脂和MELD評分對肝衰竭患者病情預(yù)后的預(yù)測作用的ROC分析

2.4 按Tch水平分組的肝衰竭患者各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 根據(jù)肝衰竭患者血清Tch的濃度，將患者分成3組，分別為組Ⅰ（Tch＜2.33，n=66），組Ⅱ（Tch為2.33～3.92，n=63），組Ⅲ（Tch＞3.92，n=64），隨著血清Tch水平的降低，患者病死率、MELD評分隨之上升，見表4、圖2。

表4 按Tch水平分組的肝衰竭患者各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

圖1 血脂和MELD對肝衰竭病情預(yù)后的預(yù)測作用的ROC曲線圖

圖2 A 不同Tch分組的肝衰竭患者的MELD積分比較

圖2 B 不同Tch分組的肝衰竭患者的病死率比較

3 討論

肝臟是人體脂類合成、代謝的主要場所，肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)具有合成和貯存膽固醇的功能，體內(nèi)70%～80%的總膽固醇是由肝臟合成，10%左右由小腸合成。同時，肝臟也是膽固醇轉(zhuǎn)化、代謝的主要器官。當(dāng)肝細(xì)胞受損時，膽固醇的酯化就會發(fā)生障礙，膽固醇的合成減少，血循環(huán)中的膽固醇就會降低，特別是在肝硬化晚期、肝衰竭時，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，隨之血中總膽固醇也相應(yīng)降低。Tch的高低能直接反映肝臟的合成功能及儲備能力。Williams ML［4］報道，肝病患者的高膽紅素，低PTA、膽固醇、ALT現(xiàn)象是肝衰竭晚期的標(biāo)志，代表著患者預(yù)后不良。方勇［5］認(rèn)為重型肝炎患者膽固醇水平越低，其病死率越高，預(yù)后越差。本資料顯示，隨著Tch的降低，肝衰竭的在院病死率隨之上升。表明血清Tch的水平與肝衰竭患者的預(yù)后密切相關(guān)，Tch越低，患者肝細(xì)胞受損情況越重，肝臟功能越差，患者預(yù)后也越差。

HDLc主要反映HDL顆粒運(yùn)載Tch功能的狀態(tài)，由肝臟合成和分泌。在肝臟疾病時，由于肝臟卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）合成不足，導(dǎo)致血清HDL-C水平下降。血循環(huán)中的LDL-C主要來源于肝臟和小腸，由極低密度脂蛋白（VLDL）轉(zhuǎn)化而來。在嚴(yán)重肝病時，VLDL合成減少，且VLDL易受飲食等因素影響，繼而影響LDL的生成。HDLc、LDL-C的測定均可作為肝功能的輔助診斷指標(biāo)，但其檢測結(jié)果易受黃疸的干擾。

ROC曲線是用構(gòu)圖法來確定診斷性試驗(yàn)臨界的方法，能較好地揭示靈敏度和特異性的相互關(guān)系。本資料表明Tch對肝衰竭患者的預(yù)后有一定的價值，ROC曲線下面積為0.735。雖然最佳的預(yù)后指標(biāo)還是MELD評分，但由于MELD評分需要復(fù)雜的公式計算，臨床應(yīng)用不夠簡便。而Tch是屬于常規(guī)生化檢測項(xiàng)目，也不易受其它藥物等因素干擾，具有簡便、客觀的特點(diǎn)。故對臨床的判斷患者預(yù)后有較大的幫助。

總之，血脂的檢測可反映患者的肝功能受損情況，了解患者當(dāng)前的肝功能狀態(tài)和疾病進(jìn)展?fàn)顩r。在血脂的各項(xiàng)指標(biāo)中，血清Tch是判斷肝臟受損情況和病情預(yù)后判斷較為敏感指標(biāo)。密切監(jiān)測Tch的變化，對肝衰竭患者病情的判斷及預(yù)后的評估有較高的價值，對臨床治療肝衰竭，提高生存率有一定的意義。

1 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組, 肝衰竭診治指南(2012年版). 中華肝臟病雜志, 2013, 21(3):210～216.

2 Janicko, M., et al., Serum cholesterol is a significant and independent mortality predictor in liver cirrhosis patients. Ann Hepatol, 2013, 12(4): 581～587.

3 Saito, N., et al., Low serum LDL cholesterol levels are associated with elevated mortality from liver cancer in Japan: the Ibaraki Prefectural health study. Tohoku J Exp Med, 2013, 229(3):203～211.

4 Williams ML.Acute liver failure in United States. Semin Liver Dis,2003,23:217～226.

5 方勇.菊重型肝炎患者空腹血糖、膽固醇水平對病情及預(yù)后影響的分析. 中醫(yī)藥指南, 2011,32(9):302～303.

311600 浙江省建德市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（蔣彬）

310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（吳雯雯 馮立民）