錢之秋 王俊

負(fù)壓引流在復(fù)雜腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

錢之秋 王俊

目的 探討負(fù)壓引流在復(fù)雜腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 對118例復(fù)雜的腹股溝疝患者行無張力修補(bǔ)術(shù)，其中觀察組60例放置負(fù)壓引流，對照組58例未放置負(fù)壓引流。對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、并發(fā)癥、住院時間進(jìn)行觀察。結(jié)果 觀察組在術(shù)后疼痛時間、并發(fā)癥方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均置管時間2.02d。結(jié)論 復(fù)雜腹股溝疝患者，放置負(fù)壓引流能夠有效減少傷口血清腫和陰囊積血、積液，減少了手術(shù)部位感染。

負(fù)壓引流 腹股溝疝 無張力修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝被認(rèn)為是由腹股溝區(qū)腹壁薄弱和缺損引起的，是外科常見疾病之一。在各種類型的腹外疝中腹股溝疝占90%～95%。應(yīng)用補(bǔ)片的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，因其符合生理、復(fù)發(fā)率低等巨大優(yōu)勢，已逐步替代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，成為疝修補(bǔ)的主流術(shù)式［1］。但在臨床中，發(fā)現(xiàn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)特別是針對復(fù)雜的腹股溝疝患者也存在一些并發(fā)癥，如術(shù)后血清腫或陰囊血腫等。本院自2010年8月以來，選擇性對復(fù)雜的腹股溝疝行無張力修補(bǔ)術(shù)患者放置負(fù)壓引流，術(shù)后發(fā)生血清腫或陰囊血腫率極低，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2013年8月本院收治的復(fù)雜腹股溝疝患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）巨大疝 根據(jù)國內(nèi)疝學(xué)組的分型［2］為Ⅲ型。（2）復(fù)發(fā)疝術(shù)中分離粘連及瘢痕，創(chuàng)面出血較多。（3）合并有肝硬化腹水且疝囊較大。（4）患者既往有長期服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物，術(shù)前停用＞1周仍有凝血功能障礙。其中觀察組60例，年齡38～91歲，平均70.53歲。其中巨大腹股溝疝38例、復(fù)發(fā)疝14例，合并有肝硬化腹水2例，既往有長期服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物6例。對照組58例，年齡39～85歲，平均68.75歲。其中巨大腹股溝疝35例、復(fù)發(fā)疝14例，合并有肝硬化腹水5例，既往有長期服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，行腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Gilbert法）。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。取自腹股溝韌帶中點上2cm處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長約6cm的斜切口。切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，保護(hù)好腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓，分離出足夠大的第一間隙。游離精索后，找及疝囊，高位游離疝囊，切開腹橫筋膜。暴露腹膜外脂肪，用一塊濕紗布沿疝囊壁輕輕下推，以內(nèi)環(huán)為中心分離腹膜和腹橫筋膜間隙，建立一個以內(nèi)環(huán)為中心直徑10cm的腹膜前間隙。將UHS網(wǎng)片（美國強(qiáng)生公司）的上層延長軸折三折然后對折用中彎鉗夾住，把網(wǎng)片的下層以中彎鉗為中心疊成傘狀，經(jīng)內(nèi)環(huán)放置至腹膜前間隙，把下層網(wǎng)片展平在腹膜前間隙，連接體置于內(nèi)環(huán)內(nèi)，把上層網(wǎng)片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，將其展平，上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)面2cm，把上層網(wǎng)片剪一豁口將精索套入，縫合豁口且與髂恥束做縫合固定。將上層網(wǎng)片的兩邊分別固定在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓。其中對照組，均未采用任何引流方式；觀察組，均采用一根16#頭部帶有多個側(cè)孔引流管，放置于腹外斜肌腱膜下方，其遠(yuǎn)端經(jīng)重建的外環(huán)口放入遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)，引流管經(jīng)切口上端另戳孔引出，外接負(fù)壓引流球。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后并發(fā)癥及平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、并發(fā)癥、住院時間比較 見表1。觀察組術(shù)后第1天拔除引流管19例、術(shù)后第2天拔管 27例、術(shù)后第3天拔管9例、術(shù)后第4天拔管4例、術(shù)后第5天拔管1例，平均置管時間2.02d。

表1 兩組在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、并發(fā)癥、住院時間比較（x±s）

3 討論

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，1989年Lichtenstein等［3］提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝手術(shù)方法上的顯著進(jìn)展。它具有恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，是目前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主流手術(shù)。其主要的手術(shù)方式有Lichtenstein術(shù)式，Rutkow和Robbins術(shù)式［4］，Millikan［5］術(shù)式以及隨后的腹膜前間隙修補(bǔ)等術(shù)式。而開放的手術(shù)方法仍是目前主要的手術(shù)方法。這些術(shù)式使疝術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。血清腫或陰囊血腫仍是無張力疝修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥［6］。血清腫是手術(shù)創(chuàng)傷或異物對組織刺激產(chǎn)生的一種自發(fā)的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)的劇烈程度與刺激的強(qiáng)度有直接關(guān)系，也與異物的大小和材質(zhì)有關(guān)。而血腫產(chǎn)生的原因主要因剝離的創(chuàng)面較大引起創(chuàng)面滲血、或患者既往有凝血功能障礙。對于巨大疝患者，術(shù)中剝離疝囊等操作范圍大，創(chuàng)面滲血多；復(fù)發(fā)疝患者術(shù)前常接受過較多治療如疝托、注射硬化劑等，其腹股溝區(qū)的正常組織常被結(jié)締組織或瘢痕所替代，這些組織再愈合能力差，術(shù)后發(fā)生血清腫及陰囊血腫的幾率增加；而肝硬化失代償期腹水患者，這類患者均伴有不同程度的凝血功能障礙和低蛋白血癥，Gilbert術(shù)式需充分游離腹膜前間隙，創(chuàng)面較大，故手術(shù)創(chuàng)面滲血滲液較多。滲血滲液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，易導(dǎo)致手術(shù)部位感染。本資料中，觀察組術(shù)后發(fā)生陰囊血腫1例，發(fā)生率1.67%，對照組有術(shù)后發(fā)生血清腫4例、陰囊血腫4例、切口感染1例，發(fā)生率15.52%。血清腫或陰囊血腫者經(jīng)陰囊墊高、口服活血化瘀類藥物后逐漸緩解，其中3例經(jīng)反復(fù)皮下穿刺抽液后治愈。發(fā)生切口感染，經(jīng)切口部分敞開、放置紗布引流、每日換藥后好轉(zhuǎn)，未二次手術(shù)取出補(bǔ)片。

腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)應(yīng)精細(xì)操作、仔細(xì)止血。還需注意：（1）對于長期服用阿司匹林及華法林等抗凝藥物者在手術(shù)前1周要停藥，通過監(jiān)測血凝情況，選擇最佳手術(shù)時機(jī)。（2）術(shù)中遇到的小血管，盡可能給予結(jié)扎，減少電凝止血的使用。（3）選擇性合理放置負(fù)壓引流，注意置管層面及深度，避免側(cè)孔外露。

1 Amid PK. Groin hernia repair :open techniques. World J Surg ,2005,2 9(8): 1046～1051.

2 中華外科學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修改稿). 中華普通外科雜志,2004,19(1): 126.

3 LichtensteinlL, Shulman AG, Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg, 1989, 157(2): 188～193.

4 Rutkow IM,Robbins AW."Tension-free"inguinal herniorrhappy: apreliminary report on the"mesh plug "technique. Surgery,1993,114(1): 3～8.

5 Millikan KW,Cummings B,Doolas A. A prospective study of themeshplug hernioplasty. Am Surg,2001,67(3): 285～289.

6 黃磊,唐健雄,蔡昭,等.網(wǎng)塞腹膜前張開術(shù)式在腹股溝疝中的應(yīng)用.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2008,2(1): 36～38.

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