周麗琴 王毅 王晟 張璐琰

長期服用小劑量阿司匹林對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的安全性探討

周麗琴 王毅 王晟 張璐琰

目的 評(píng)價(jià)長期服用小劑量阿司匹林患者術(shù)前是否停藥對(duì)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)安全性的影響。方法 2010年1月至2014年1月白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前長期服用小劑量阿司匹林患者92例，隨機(jī)分為兩組各46例，A組不停用阿司匹林，B組術(shù)前7d停用阿司匹林，觀察兩組術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)眼部出血及心血管疾病變化情況。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，A組術(shù)中球結(jié)膜下出血7例，術(shù)后心肌缺血1例，腦梗死1例，B組術(shù)中球結(jié)膜下出血6例，術(shù)后心肌缺血2例、腦梗死2例。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 長期服用小劑量阿司匹林患者不停用阿司匹林行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)未增加手術(shù)并發(fā)癥。

阿司匹林 白內(nèi)障 超聲乳化

小劑量阿司匹林（LDA）臨床上應(yīng)用廣泛，很多國家均在心血管疾病的防治指南中推薦應(yīng)用阿司匹林［1，2］，但長期應(yīng)用會(huì)引起出血等不良反應(yīng)，以往認(rèn)為外科手術(shù)前需停用5～7d預(yù)防出血，但2013年《神經(jīng)病學(xué)》雜志發(fā)布的缺血性腦血管病患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南中認(rèn)為眼科麻醉、白內(nèi)障手術(shù)患者應(yīng)盡可能繼續(xù)服用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)必須權(quán)衡繼續(xù)用藥的出血風(fēng)險(xiǎn)和停藥后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［3］，為評(píng)價(jià)長期服用小劑量阿司匹林患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)前是否需停藥，作者觀察了92例該類患者的術(shù)后并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年1月白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前長期服用小劑量阿司匹林患者92例（96眼）。隨機(jī)分為兩組。A組：46例（47眼），男21例（21眼），女25例（26眼）；平均年齡（74.9±6.6）歲。B組：46例（49眼），男19例（20眼），女27例（29眼）；平均年齡（75.7±5.9）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均無眼部外傷史，長期服用LDA，100mg/d，高血壓病均＞6個(gè)月。其中合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病32例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病+2型糖尿病8例、腦梗死史4例、腦溢血史3例。白內(nèi)障病史1～12年，平均（4.55±2.71）年。術(shù)前視力光感～0.3，術(shù)前PT 11.7～15.6s，平均（13.28±0.87）S。血壓＜160/90mmHg，空腹血糖＜8.0mmol/L，室性早搏＜5次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴青光眼、濕性老年性黃斑變性、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、有眼部手術(shù)史者、基礎(chǔ)疾病控制不理想、急性心肌梗死＜6個(gè)月、腦梗死＜6個(gè)月。

1.2 術(shù)前檢查 裸眼視力、最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、眼A/B超檢查、眼部OCT、VEP、血常規(guī)、凝血全套、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖及術(shù)前相關(guān)的其他檢查。

1.3 方法 術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon公司）滴眼3～5次表面麻醉，兩組患者均行3.2mm角鞏膜緣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，囊袋內(nèi)超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質(zhì)，植入后房型折疊人工晶體，均水封切口，無需縫合。術(shù)畢典必殊眼膏涂眼。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24h。術(shù)后均未用止血藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

近20多年來，阿司匹林被廣泛應(yīng)用于心血管疾病Ⅰ級(jí)預(yù)防、Ⅱ級(jí)預(yù)防，近年來又發(fā)現(xiàn)新的應(yīng)用包括抗腫瘤作用、糖尿病防治、阿爾茲海默病防治、老年性白內(nèi)障防治、預(yù)防流產(chǎn)、預(yù)防膽結(jié)石、治療腹瀉等［4］，因此臨床上阿司匹林長期使用極為廣泛。白內(nèi)障患者大多數(shù)為老年人，多伴高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后早期需臥床休息，存在術(shù)后血栓形成的高危因素，同時(shí)我國制定的白內(nèi)障手術(shù)未明確相關(guān)的治療，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)發(fā)布的2013抗血小板治療中國專家共識(shí)對(duì)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中將白內(nèi)障手術(shù)列為低危類，但同時(shí)推薦圍手術(shù)期需參考手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，評(píng)估外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，酌情減量或停用抗血小板藥物［5］。因此白內(nèi)障手術(shù)如何權(quán)衡繼續(xù)用藥的出血風(fēng)險(xiǎn)和停藥后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尚需臨床上長期的觀察和進(jìn)一步研究。

以往認(rèn)為外科手術(shù)前需停用抗疑劑5～7d以防出血，術(shù)后24～48h恢復(fù)使用。陳暉等［6］認(rèn)為小劑量阿司匹林使用者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均可正常，其原因是濃度阿司匹林能不可逆地抑制血栓素A2的生成，降低血小板的聚集作用，導(dǎo)致血小板止血功能下降，而并不影響血小板的生成和內(nèi)外源性凝血機(jī)能檢測。任靜等［7］采用花生四烯酸誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前停用阿司匹林7d患者血小板功能基本恢復(fù)正常狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用阿司匹林對(duì)患者實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測的時(shí)間應(yīng)延長至7d后。目前臨床上常用的術(shù)前檢查主要為：PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間，血小板聚集試驗(yàn)非常規(guī)檢查且該試驗(yàn)受當(dāng)日的環(huán)境和試劑影響很大可靠性較差，目前臨床上缺乏能明確檢測內(nèi)外源性凝血機(jī)能及完全直觀評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，可能造成外科醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者出血傾向評(píng)估不足。近年來普外科圍手術(shù)期處理也發(fā)生變化，如中山醫(yī)院的處理原則［8］，一般情況下?lián)衿谑中g(shù)患者術(shù)前服用阿司匹林，建議停用至少5d，對(duì)于血栓事件中高?；颊呓ㄗh繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至手術(shù)。

王岳秀等［9］曾報(bào)道1例白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后前房出血，但Benzimra等［10］發(fā)現(xiàn)阿司匹林的應(yīng)用未增加白內(nèi)障手術(shù)出血性并發(fā)癥。范松濤等［11］報(bào)道小劑量阿司匹林的應(yīng)用并不增加糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者玻璃體出血的發(fā)病率，同時(shí)也不增加玻璃體切割術(shù)后并發(fā)癥。姚克等［12］認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后玻璃體積血極少發(fā)生，前房積血較少發(fā)生，引起前房出血的全身因素主要是：心血管疾病特別是控制不良的高血壓、糖尿病、血液病及長期使用抗凝劑。近年來白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入手術(shù)成為主流手術(shù)，切口小，無需縫合，采用透明角膜切口或角膜緣切口對(duì)球結(jié)膜及鞏膜組織損傷更小，采用表面麻醉更加減少眼眶組織的損傷性出血，同時(shí)隨著該項(xiàng)技術(shù)的普及，手術(shù)時(shí)間縮短均控制在＜30min，術(shù)中誤吸虹膜造成虹膜出血的報(bào)道也明顯減少，手術(shù)安全性明顯增高。但老年性白內(nèi)障患者大多數(shù)為高齡，需長期服用阿司匹林，均為高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，手術(shù)雖為局部麻醉，但患者清醒狀態(tài)下易精神緊張、疼痛。術(shù)后早期需臥床休息、術(shù)后應(yīng)激性兒茶酚胺濃度增高、促凝血物質(zhì)增加、血小板反應(yīng)性增強(qiáng)、內(nèi)皮抗凝功能下降和纖溶性下降均是術(shù)后血栓形成的高危因素。

綜上所述，作者認(rèn)為長期服用小劑量阿司匹林患者不停用阿司匹林行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)未增加手術(shù)出血性并發(fā)癥，建議白內(nèi)障術(shù)中不停用阿司匹林。本資料入組例數(shù)仍偏少，期待更大樣本的進(jìn)一步研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì),中華心血管雜志編輯委員會(huì).阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管病中的臨床應(yīng)用:中國專家共識(shí)(2005). 中華心血管病雜志,2006,34(3):281～284.

2 Bates ER, Lau WC. Controversies in antiplatelet therapy for patients with cardiovascular disease . Circulation,2005,111(17):e267～e271.

3 Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC,et al. Summary of evidencebased guideline : periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2013,80(22):2065～2069.

4 李才正,苗佳.阿司匹林的臨床應(yīng)用進(jìn)展.華西醫(yī)學(xué),2012, 27(7):988～991.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 抗血小板治療中國專家共識(shí). 中華心血管病雜志,2013,41(3):183～194.

6 陳暉,戴春梅,彭懷燕,等. 服用微量阿司匹林患者術(shù)前凝血功能的檢測與評(píng)價(jià). 醫(yī)學(xué)臨床研究,2003,20(7):548～549.

7 任靜,門劍龍,劉偉,等. 普外圍手術(shù)期患者應(yīng)用阿司匹林的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測.天津醫(yī)藥,2013,41(9):871～874.

8 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理—中山共識(shí)(1).中國實(shí)用外科雜志,2013,33(1):1～3.

9 王岳秀,陳艷路,于芳蕾,等.長期服用阿司匹林術(shù)后前房出血1例. 國際眼科雜志,2010,10(8):1640.

10 Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, Galloway PH, Lambert G,Chung AK, et al. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye,2009,23(1):10～16.

11 范松濤,盧建民. 阿司匹林與糖尿病患者玻璃體出血以及玻璃體切割術(shù)療效的相關(guān)性研究. 眼科新進(jìn)展,2012,32(11):1038～1040.

12 姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004,244.

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院眼科