李威 程緒杰 楊向軍?

傾斜試驗(yàn)基礎(chǔ)階段相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)結(jié)果預(yù)測(cè)的價(jià)值

李威 程緒杰 楊向軍?

目的 探討在傾斜試驗(yàn)基礎(chǔ)階段相關(guān)指標(biāo)的變化是否對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有預(yù)測(cè)作用。方法 2011年7月至2013年6月行直立傾斜試驗(yàn)（HUTT）的335例患者，符合條件并納入分析共272例。陰性受試者（199例）為對(duì)照組；藥物激發(fā)試驗(yàn)階段診斷為“血管抑制型暈厥”受試者（73例）為觀察組，對(duì)其基礎(chǔ)試驗(yàn)（BTTT）階段中五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓、休克指數(shù)與初始臥位狀態(tài)的基礎(chǔ)值比較分析。結(jié)果 兩組受試者在年齡分布、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)休克指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組心率、休克指數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組血壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在BTTT階段，若心率明顯增快或休克指數(shù)明顯增加則其在藥物激發(fā)階段發(fā)生陽性結(jié)果的可能性大。

傾斜試驗(yàn) 血管抑制型暈厥 休克指數(shù)

暈厥是臨床常見癥狀之一，可能為猝死的先兆。在暈厥中以血管迷走性暈厥（VVS）最為常見，目前臨床上使用直立傾斜試驗(yàn)（HUTT）來診斷VVS。本文總結(jié)了因不明原因暈厥（UPS）的患者在本院行HUTT檢查的資料。通過分析UPS患者在基礎(chǔ)試驗(yàn)（BTTT）階段相關(guān)指標(biāo)的變化，對(duì)其在藥物激發(fā)試驗(yàn)階段（SNTTT）中發(fā)生“血管抑制型”暈厥的可能進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月至2013年6月本院收治的UPS患者335例，至少有1次暈厥或類似暈厥病史。常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、腦電圖，頭顱CT等檢查排除心臟、腦等器質(zhì)性疾病所致暈厥。

1.2 儀器設(shè)備 電動(dòng)直立傾斜試驗(yàn)床（丹麥，力納克公司生產(chǎn)CB08型號(hào)）；心電、血壓監(jiān)護(hù)儀；除顫器；相關(guān)搶救藥品。

1.3 檢測(cè)方法 試驗(yàn)前禁食3h，停用影響心血管與自主神經(jīng)藥物＞5個(gè)半衰期。參考相關(guān)研究［1］，先行BTTT受試者于傾斜試驗(yàn)床上平臥休息5min，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)心率（HR）、收縮壓（SBP）并計(jì)算基礎(chǔ)休克指數(shù)（SI）（基礎(chǔ)休克指數(shù)=脈率/收縮壓）。固定好身體及膝關(guān)節(jié)，在＜15s使傾斜床傾斜角度達(dá)70°（頭高腳低位），持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓，并密切觀察臨床表現(xiàn)。測(cè)量血壓1次/5min，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。陽性者（診斷標(biāo)準(zhǔn)見下）即刻放平傾斜試驗(yàn)床終止試驗(yàn)，同時(shí)放松固定帶；若25min后患者仍未出現(xiàn)相應(yīng)陽性表現(xiàn)，做舌下含服硝酸甘油的SNTTT，于傾斜位舌下含服硝酸甘油片0.2mg，立即監(jiān)測(cè)血壓、心率。后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，測(cè)血壓 1次/5min，直到患者出現(xiàn)相應(yīng)陽性表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)作時(shí)心率、血壓進(jìn)行類型分類；若患者服藥后15min仍未出現(xiàn)相應(yīng)陽性癥狀表現(xiàn)，則為HUTT陰性。

1.4 HUTT陽性結(jié)果判斷參考“傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議”［2］。（1）血管抑制型：SBP≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降≥25%，無心率減慢。（2）心臟抑制型：包括竇性心動(dòng)過緩（HR≤50bpm），≥3s的各種形式心臟停搏和≥Ⅱ度的不同程度傳導(dǎo)阻滯以及各種逸搏心律。無明顯血壓下降。（3）混合型：癥狀發(fā)生同時(shí)伴有血壓降低心率減慢并均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。陽性者伴暈厥或暈厥前癥狀（頭暈、黑矇、惡心、胸悶、虛汗等）。僅出現(xiàn)暈厥前癥狀而血壓、心率變化未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，或僅有血壓或心率下降無暈厥或暈厥前癥狀為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HUTT相關(guān)結(jié)果及資料 335例受試者中不能耐受試驗(yàn)10例，BTTT出現(xiàn)陽性結(jié)果12例（3.69%）。SNTTT階段結(jié)果陽性114例（35.08%）其中血管抑制型73例（64.03%），心臟抑制型10例（8.77%），混合型31例（27.19%）。陰性者199例（61.23%）。符合本研究條件納入分析共272例，其中對(duì)照組199例，觀察組73例。見表1。

表1 不同HUTT結(jié)果受試者的基礎(chǔ)情況比較（x±s）

2.2 BTTT各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓、休克指數(shù)的變化比較 見表2。

表2 BTTT各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓、休克指數(shù)的變化比較（x±s）

3 討論

暈厥是由于短暫的全腦缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失［3］。其中血管性暈厥約占80%，而血管性暈厥中由反射因素介導(dǎo)的約占38%［4］。“血管性暈厥”是由于人體自主神經(jīng)平衡功能障礙導(dǎo)致。自1986年Kenny［5］首次提出應(yīng)用HUTT診斷UPS以來，目前HUTT已廣泛用于臨床。HUTT通過被動(dòng)改變受檢者體位，重力作用使循環(huán)血液中部分（約300～800ml）淤積于腹部及下肢，回心血量減少，心搏量下降，血流對(duì)于主動(dòng)脈體壓力感受器刺激減少，反射性使交感神經(jīng)活力增強(qiáng)，導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快、心室“排空”明顯增加，刺激左心室下后壁感受器（C纖維），反射性引起迷走神經(jīng)興奮，抑制交感神經(jīng)活性。促使心率減慢，血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血壓降低，致腦供血不足，引發(fā)暈厥，該過程稱Bezold-Jazisch反射［6］。SNTTT在BTTT基礎(chǔ)上使受試者舌下含服硝酸甘油進(jìn)一步擴(kuò)張外周靜脈血管，反射性致迷走神經(jīng)興奮，增加HUTT敏感性。

本試驗(yàn)中5min，10min，15min，20min，25min兩組的平均心率均快于基礎(chǔ)心率，且在各時(shí)間點(diǎn)觀察組心率增快的程度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨時(shí)間的延長觀察組HR增加更為明顯。推測(cè)在BTTT若發(fā)現(xiàn)受試者心率增快，尤其在5min時(shí)HR增快＞12bpm，并隨時(shí)間逐漸增加，則其SNTTT結(jié)果陽性可能性較大。可能原因是，由于Bezold-Jazisch反射，受試者早期心率反射性加快。而自主神經(jīng)平衡功能障礙者其交感神經(jīng)的激活程度可能較正常人更高。

除5min觀察組SBP變化與基礎(chǔ)SBP無明顯差異，其余時(shí)間點(diǎn)兩組SBP較基礎(chǔ)值減低（P＜0.05）。但兩組間各時(shí)間點(diǎn)血壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓是影響暈厥的主要因素。試驗(yàn)者被動(dòng)直立后其有效循環(huán)血量減少，血壓稍降低，與觀察相符。觀察組由于血管自主神經(jīng)功能障礙，減少的有效循環(huán)血量可能更多，但兩組在BTTT階段均未發(fā)生暈厥。原因可能與其通過增快心率以代償循環(huán)血量的減少，從而使兩者在BTTT階段血壓維持在相對(duì)一致的平穩(wěn)水平。

SI臨床用于評(píng)價(jià)失血性休克的程度，SI＜0.5提示無休克；＞1.0～1.5提示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。失血性休克原因在于血液丟失后導(dǎo)致有效循環(huán)血量的減少，心率反射性加快，血壓降低。故SI可間接評(píng)價(jià)效有效循環(huán)血量。血管抑制性暈厥患者，暈厥發(fā)生主要原因在于有效循環(huán)血量的減少。故可以考慮使用SI來評(píng)價(jià)有效循環(huán)血量?；A(chǔ)平臥位SI幾乎一致（SI≈0.6100）。直立位各時(shí)間點(diǎn)的SI均高于平臥位，與直立位有效循環(huán)血量減少一致。自10min開始，觀察組SI增大較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），且前者逐漸增大，后者維持相對(duì)穩(wěn)定水平。原因在于觀察組自主神經(jīng)平衡功能障礙，由Bezold-Jazisch反射激動(dòng)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，減弱交感神經(jīng)縮血管作用，逐漸增大下肢及腹部淤滯，減少有效循環(huán)血量。而后者有較好的代償功能致有效循環(huán)血量不至于進(jìn)一步減少。

綜上所述，BTTT階段的心率，休克指數(shù)明顯增大在SNTTT階段發(fā)生陽性事件可能性較大。臨床醫(yī)師行HUTT試驗(yàn)時(shí)，結(jié)合患者BTTT相關(guān)指標(biāo)變化，盡早預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的情況，在患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀前提高警惕，保障試驗(yàn)安全。其次對(duì)于在BTTT階段心率，休克指數(shù)明顯增加，但結(jié)果陰性者，醫(yī)師也應(yīng)囑其避免長時(shí)間靜止站立，過度興奮，劇烈活動(dòng)等，預(yù)防可能發(fā)生的暈厥。

1 劉俊,劉悅,盧國英,等.對(duì)擬診血管迷走性暈厥患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)的時(shí)程.中華心血管病雜志, 2011,39(6): 494～496.

2 任自文,吳寧,陳孟揚(yáng),等.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議.中華心血管病雜志, 1998, 26(5):325～327.

3 劉文玲,向晉濤,胡大一,等.暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2010, 24(1):4～11

4 Miller T H, Kruse J E. Evaluation of syncope. Am Fam Physician, 2005,72(8): 1492～1500.

5 Kenny R A, Ingram A, Bayliss J, et al. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet, 1986,1(8494): 1352～1355.

6 Fenton A M, Hammill S C, Rea R F, et al. Vasovagal syncope. Ann Intern Med, 2000,133(9): 714～725.

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通訊作者