龍秀蘭 王松國 游波 蔡威克 房海英

海島地區(qū)早期急性心肌梗塞優(yōu)化治療的決策分析

龍秀蘭 王松國 游波 蔡威克 房海英

目的 觀察阿替普酶治療急性心肌梗塞的療效，探討海島地區(qū)早期急性心肌梗塞的優(yōu)化治療。方法 40例發(fā)?。?2h的急性心肌梗塞患者分為溶栓組（30例）和急診PCI組（10例），將常規(guī)治療的同類患者（30例）設(shè)為對照組。評估各組＜24h冠狀動脈再通率，出血發(fā)生率，30d病死率。3個月后通過心臟彩超監(jiān)測各組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）和左室射血分?jǐn)?shù)值（LVEF）。結(jié)果 溶栓組和急診PCI組再通率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；溶栓組和急診PCI組30d病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；溶栓組的左室舒張末期內(nèi)徑均明顯小于對照組，而左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 阿替普酶治療早期急性ST段抬高型心肌梗塞再通率高，能明顯減少30d病死率，改善心室重構(gòu)以及心功能，療效確切，安全，是海島地區(qū)治療急性心肌梗塞的首選治療方法。而溶栓后再轉(zhuǎn)運行擇期PCI治療則使患者受益最大化，效果等同于急診PCI治療。

海島地區(qū) 早期急性心肌梗塞 優(yōu)化治療

急性心肌梗塞是內(nèi)科的急重癥，無心肌再灌注治療，近期病死率極高。再灌注治療包括藥物溶栓和介入治療，介入治療因需要大型的設(shè)備和高端專業(yè)技術(shù)人員，在當(dāng)前我國的縣級醫(yī)院開展困難，而藥物溶栓則因“快速，簡便，經(jīng)濟(jì)，易操作”而得到廣泛應(yīng)用。本院2012年1月起與成都市第六人民醫(yī)院協(xié)作開展阿替普酶溶栓治療急性心肌梗塞的項目，本文對早期急性心肌梗塞的優(yōu)化治療也做了相應(yīng)的評估。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2014年6月急性ST段抬高型心肌梗塞患者40例，入選條件：（1）胸痛持續(xù)時間≥30min，心電圖ST段在≥2個肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv，或在相鄰≥2個胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mv，或既往心電圖對照確定為新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。（2）年齡≤75歲。（3）發(fā)病≤6h，如果患者來院時發(fā)病6～12h，心電圖ST段明顯抬高，伴有嚴(yán)重胸痛者仍可入選。（4）患者或家屬簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥120mmHg）。（2）有出血性腦血管意外史或＜半年有缺血性腦血管意外史（包括TIA）。（3）任何部位活動性出血。（4）近期接受過心肺復(fù)蘇或手術(shù)史。（5）嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤以及其他各種溶栓禁忌證。遵照患者以及家屬意愿分為溶栓組30例，男25例，女5例；平均年齡（60.57±7.92）歲。和急診PCI組10例，男8例，女2例；平均年齡（59.35±7.28）歲。2010年1月至2011年10月接受常規(guī)治療的急性心肌梗塞患者30例設(shè)為對照組，男24例，女6例；平均年齡（61.63±8.55）歲。三組患者年齡、性別、發(fā)病時間、梗塞部位以及心功能分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 三組均給予阿司匹林和氯吡格雷初始負(fù)荷劑量，控制血壓、血糖、調(diào)脂、抗心肌缺血、延緩心肌重構(gòu)等處理參考相關(guān)診療指南［1，2］。對照組在上述治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，連用7d。溶栓組則加用阿替普酶100mg，發(fā)?。?h予以90min給藥法：即刻15mg靜脈推注，然后30min靜脈泵入50mg，最后60min泵入35mg。發(fā)病6～12h予以3h給藥法：即刻10mg靜脈推注，然后60min靜脈泵入50mg，最后120min泵入40mg。溶栓前首次靜脈推注肝素針量按60U/kg，繼以肝素12500U/50ml，以3～4ml/h速度持續(xù)泵入并維持48h，用藥期間監(jiān)測APTT，以調(diào)整肝素用量，維持APTT在50～70s，48h后改低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，連用5d。急診PCI組除上述基礎(chǔ)治療外，在導(dǎo)管室行冠狀動脈造影術(shù)并根據(jù)體表心電圖以及冠脈造影結(jié)果進(jìn)一步實施PCI術(shù)開通病變血管，包括PTCA或（和）支架植入術(shù)，術(shù)后予以低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，連用3d。病程7～14d后，溶栓組和對照組中分別有19例和15例接受擇期PCI治療，手術(shù)方式以及術(shù)后治療同急診PCI組。

1.3 冠狀動脈再通的臨床標(biāo)準(zhǔn) （1）胸痛自開始溶栓后2h基本緩解或消失。（2）心電圖ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)在開始溶栓2h內(nèi)下降，下降≥50%。（3）自開始溶栓后2h出現(xiàn)再灌注心律失常。（4）CK-MB峰值提前出現(xiàn)。滿足任意≥兩項提示冠狀動脈再通，［除外（1）+（3）］組合。急診PCI組冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影提示梗死相關(guān)血管血流TIMI分級達(dá)Ⅲ級，殘余狹窄＜20%［3］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察各組的＜24h冠脈再通率、出血發(fā)生率、其他和藥物相關(guān)的不良事件以及30d病死率。隨訪3個月后復(fù)查心臟彩超，觀察保守治療組（n=20）和擇期PCI組（n=34）左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化以評估心功能及預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以（x±s）表示，計量采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組＜24h冠狀動脈再通率比較 見表1。

表1 三組＜24h冠狀動脈再通率比較（n）

2.2 出血發(fā)生率 溶栓組出血5例，出血率16.67%；對照組出血4例，出血率13.33%，急診PCI組出血1例，出血率10%，三組均未出現(xiàn)致命性消化道大出血以及顱內(nèi)出血等，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的重大不良反應(yīng)。

2.3 ＜30d病死率 溶栓組死亡1例，死于心源性休克，病死率3.33%。對照組死亡5例，3例死于心源性休克，2例死于心室顫動，病死率16.67%。急診PCI組無死亡，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 3個月后心臟彩超結(jié)果比較 保守治療的亞組中，溶栓組LVEF高于對照組，LVED低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而擇期PCI治療組中，溶栓組LVEF仍然高于對照組，LVED仍低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而溶栓后擇期PCI亞組與急診PCI組比較，兩組的LVEF值和LVED值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3、表4。

表2 3個月后各組的左室射血分?jǐn)?shù)值（%）

表3 3個月后各組的左室舒張末期內(nèi)徑值（mm）

表4 3個月后溶栓+擇期PCI組與急診PCI組的LVEF值與LVED值比較

3 討論

急性心肌梗塞是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致的部分心肌急性壞死，是最常見的心血管危急癥之一，其發(fā)病率逐漸上升，如未得到及時有效的救治，可因并發(fā)室顫、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭而死亡，嚴(yán)重威脅人類健康。因此，及早再通閉塞的冠狀動脈，使心肌得到再灌注，是心肌梗塞治療的關(guān)鍵措施。從而顯著降低近期病死率和改善預(yù)后。急診PCI可使梗死相關(guān)血管迅速恢復(fù)穩(wěn)定而有效的再灌注，梗死相關(guān)血管的TIMI血流Ⅲ級＞90%，已成為目前的常規(guī)治療手段。藥物溶栓由于方便易行，能立即實施，容易達(dá)到指南要求的就診后＜30min給藥，目前成為我國基層醫(yī)院的首選治療方法。即使在歐美國家，仍然有接近40%的患者接受溶栓治療［4，5］。但是溶栓也有一定的局限性，如出血傾向，發(fā)病時間以及高齡的限制等，即使在溶栓成功的的患者中，仍有相當(dāng)一部分患者血管殘余狹窄＞50%［6］，而溶栓后高度殘余狹窄導(dǎo)致再梗死和再缺血發(fā)生率較高，容易發(fā)生左室重構(gòu)，影響心功能。溶栓成功后擇期PCI可以更大程度的保護(hù)心肌。在急性心肌梗塞≤30d，患者處于恢復(fù)階段，病情趨于穩(wěn)定，冠狀動脈內(nèi)血栓尚未機(jī)化，易于再通，PCI治療可以再通梗死動脈，且可以再通其他病變冠狀動脈，最大限度實現(xiàn)完全血運重建，改善心功能［7］。

綜上所述，在海島地區(qū)，因受交通不便的限制，對于早期的急性ST段抬高型心肌梗塞，如無溶栓禁忌證，可盡早選擇阿替普酶溶栓治療，再通病變血管，而溶栓后再轉(zhuǎn)運行擇期PCI治療，最大程度保護(hù)心肌。不建議早期盲目轉(zhuǎn)運從而錯過溶栓的治療時機(jī)，造成部分心肌不可逆的損傷和凋亡，從而影響心功能和預(yù)后。本資料樣本量小，溶栓后PCI與急診PCI的療效差別以及溶栓后進(jìn)一步PCI治療的最佳時期均有待大樣本的研究進(jìn)一步評估。

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202450 浙江省嵊泗縣人民醫(yī)院（龍秀蘭 王松國 蔡威克 房海英）

610051 四川省成都市第六人民醫(yī)院（游波）