徐大紅 方雅琴 高蜀君?

·診治分析·

TCT聯(lián)合HR-HPV檢測在宮頸病變篩查中的價值

徐大紅 方雅琴 高蜀君?

目的 探討應(yīng)用液基薄層細胞學技術(shù)（TCT）聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測（HR-HPV）篩查宮頸病變價值。方法 回顧性分析2011年1月至2012年12月TCT檢查結(jié)果異常的629例患者。行HR-HPV檢測和陰道鏡檢查、定位活檢病理檢查。評價TCT和HR-HPV檢測在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果 629例TCT異常婦女，病理檢查證實其中143例存在宮頸病變。329例HR-HPV陽性婦女，137例存在宮頸病變；300例HR-HPV陰性婦女，6例存在宮頸病變。TCT檢測宮頸病變的陽性預(yù)測值為22.73%，HR-HPV檢測宮頸病變的敏感性為95.80%，特異性為60.48%。結(jié)論 TCT和HR-HPV檢測均可篩查宮頸病變，聯(lián)合應(yīng)用可提供更為可靠的結(jié)果。結(jié)合陰道鏡定位活檢，有利于宮頸癌和癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

液基薄層細胞學技術(shù) 高危型人乳頭瘤病毒 宮頸病變 篩查

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，近年來該病在我國發(fā)病率逐年上升且有年輕化的趨勢。宮頸癌病因明確與高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染有關(guān)，從病毒感染至發(fā)展成宮頸癌約需數(shù)年至數(shù)十年，故早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效降低宮頸癌發(fā)生率。巴氏涂片因其有較高的假陰性率和不滿意的涂片率，已逐步被液基薄層細胞學檢測（TCT）所取代。作者對629例TCT檢查提示宮頸病變的患者行HR-HPV檢測和陰道鏡檢查及定位活組織病理檢查，評價其在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月在紹興縣中心醫(yī)院婦科行TCT檢查的患者10125例，其中629例結(jié)果異常［≥不典型鱗狀上皮（ASCUS）］，檢測HR-HPV。以宮頸活組織病理檢查結(jié)果為金標準?；颊吣挲g21～74歲，平均年齡（36.9±7.5）歲。無全子宮切除及宮頸手術(shù)史，無妊娠。檢查前48h避免性生活、婦科檢查、陰道沖洗和放置藥物，排除陰道毛滴蟲、假絲酵母菌等感染。

1.2 方法 （1）宮頸細胞學檢查：窺器輕柔暴露宮頸，避免觸碰宮頸引起出血。用專用宮頸刷插入宮頸管外口處，順時針旋轉(zhuǎn)5圈，收集宮頸脫落細胞，充分洗刷入專用的細胞保存液。經(jīng)Lybo'soR離心沉降式制片儀處理，制成均勻的薄層細胞涂片，兩名病理科醫(yī)師共同閱片。（2）宮頸細胞病理學診斷：采用TBS分類法，將細胞分類：良性反應(yīng)性改變；鱗狀上皮異常，其中包括不典型鱗狀上皮（ASCUS），低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL），鱗狀細胞癌（SCC）；腺上皮異常，包括不典型腺上皮細胞（AGC），腺原位癌（AIS），腺癌。（3）HR-HPV檢測：TCT檢測結(jié)果異常（≥ASCUS）均予HR-HPV檢測。使用一次性取樣毛刷插入宮頸管，順時針方向旋轉(zhuǎn)5圈、折斷，將沾有宮頸分泌物的毛刷置于特制的保存液，運用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）檢測高危型HPV-DNA（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型）?；灡戎礡lu/Co≥1.0時診斷為陽性，反之為陰性。（4）陰道鏡檢查：TCT檢測結(jié)果異常（≥ASCUS）均行陰道鏡檢查。依次以3%醋酸和1%復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，于可疑部位進行病理檢查。對陰道鏡圖像不滿意者，常規(guī)搔刮宮頸管。標本以10%甲醛固定。

1.3 分析方法 以陰道鏡病理檢查結(jié)果為診斷標準，將TCT結(jié)果與其比較分析，評價TCT及HR-HPV對宮頸病變的診斷準確率、敏感性和特異性。陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細胞學檢查結(jié)果 10125例行TCT檢查的患者中共有629例結(jié)果異常，其中ASCUS 548例（87.12%），LSIL42例（6.68%），HSIL39例（6.20%），無宮頸腺上皮異?；蝼[癌、腺癌。

2.2 HR-HPV檢測結(jié)果 548例ASCUS，HR-HPV陽性256例（46.72%），陰性292例（53.28%）；42例LSIL，HR-HPV陽性38例（90.48%），陰性4例（9.52%）；39例HSIL，HR-HPV陽性35例（89.74%），陰性4例（10.26%）。比較TCT和HR-HPV兩種檢測方法，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.306，P=0.000）。

2.3 陰道鏡病理檢查結(jié)果 629例細胞學檢查異常的患者均行陰道鏡檢查，病理檢查診斷為慢性宮頸炎486例（77.27%），CINⅠ 58例（9.22%），CINⅡ～Ⅲ79例（12.56%），鱗癌6例（0.95%）。共有143例標本病理檢查提示宮頸病變，顯示TCT的陽性預(yù)測值為22.73%。見表1。

ASCUS 548例，其中慢性宮頸炎484例，CINⅠ42例，CINⅡ～Ⅲ 21例，鱗癌1例，陽性預(yù)測值為11.68%。結(jié)合HR-HPV檢測結(jié)果，陽性預(yù)測值提高至25.00%。TCT檢查結(jié)果為LSIL患者42例，其中慢性宮頸炎2例，CINⅠ 14例，CIN2～3 25例，鱗癌1例，陽性預(yù)測值為95.24%。TCT檢查結(jié)果為HSIL共39例，其中CINⅠ 2例，CINⅡ～Ⅲ 33例，鱗癌4例，陽性預(yù)測值達100%。HR-HPV檢測宮頸病變的敏感性為95.80%，特異性為60.48%，陽性預(yù)測值為41.64%，陰性預(yù)測值為98%。

表1 細胞學異?；颊叩腍R-HPV感染和病理檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

宮頸癌是婦女第二大惡性腫瘤，早期診斷、早期治療尤其重要。宮頸細胞學涂片檢查因其無創(chuàng)傷性，可重復(fù)性強等特點，早已被應(yīng)用于大規(guī)模篩查。并被證明是降低宮頸癌發(fā)生的有效措施。但其存在著一定的假陰性。自1995年Thinprep液基細胞學通過美國FDA認證后，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外臨床。

TCT采用專用的刷狀取樣器，能取得幾乎所有的宮頸細胞，包括宮頸管內(nèi)膜細胞。通過對樣本的離心沉淀，分離樣本中的雜質(zhì)如血液、黏液、細胞碎片等，再將細胞薄層平鋪制片，細胞結(jié)構(gòu)清晰。所有操作均系統(tǒng)控制完成。與傳統(tǒng)的宮頸涂片相比，其優(yōu)點明顯?？商岣邔m頸病變的陽性檢出率，漏診率下降。Abulafia［1］通過對24篇文獻的分析，認為TCT與傳統(tǒng)的涂片比較，對宮頸病變的診斷具有更高的特異性和敏感性（76%vs68%，86%vs79%）。但取樣標本中病變細胞的脫落數(shù)量和類別、宮頸管內(nèi)病變、病理醫(yī)師的主觀性等，均可影響細胞學的重復(fù)性。本資料顯示，以陰道鏡活組織病理檢查結(jié)果為標準，TCT檢查對CINⅠ的陽性測值為95.24%，對CINⅡ～Ⅲ的陽性預(yù)測值達100%，表明TCT檢查對宮頸病變的診斷具有較高的敏感性，尤其是高級別的宮頸癌前期病變和宮頸癌。ASCUS為不能明確意義的鱗狀上皮。Gage等［2］的調(diào)查研究表明，診斷為ASCUS的婦女中，大約10%～20%為CIN2～3。本資料顯示TCT檢查診斷為ASCUS的患者中，292例HR-HPV陰性患者陰道鏡檢查均提示為炎癥；256例HR-HPV陽性患者，64例（11.68%）通過陰道鏡定位活檢，發(fā)現(xiàn)存在宮頸病變。因此，對ASCUS婦女采用HR-HPV檢測來分流管理，已經(jīng)成為最佳方案［3］，可使約50%的婦女避免陰道鏡檢查，可減少婦女對疾病與檢查的恐懼。持續(xù)HR-HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。因此考慮將HR-HPV檢測應(yīng)用到宮頸癌的篩查中，但文獻提示其特異性較低，大規(guī)模應(yīng)用受到一定程度的限制。本文結(jié)果顯示其陰性預(yù)測值較高，與文獻報道類似［4］，故將其與細胞學聯(lián)合用于宮頸病變篩查更有價值。陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢是診斷宮頸病變的另一個重要手段。陰道鏡檢查操作方便、無創(chuàng)、可重復(fù)，利用強光源將觀察部位放大10～40倍，并通過局部涂抹3%醋酸和碘試驗，觀察宮頸上皮和血管的變化，特別是可以觀察那些肉眼無法分辨的微小病變。但陰道鏡檢查僅是形態(tài)學的檢查，且病變與宮頸管的關(guān)系、操作者的熟練程度等均可影響其準確性。病變的確診還需要病理檢查。對可疑的病變部位進行定位活檢，則進一步提高確診率。CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ最終進展為宮頸癌的風險分別為15%、30%和45%［5］，因此及時準確的診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變對宮頸癌的防治有重要的作用。

綜上所述，TCT為有效的宮頸癌篩查手段，HRHPV檢測可進一步用于宮頸病變的分層管理，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇不同的篩查方案，配合陰道鏡檢查下宮頸活組織病理檢查，對促進宮頸病變的早診斷、早治療具有積極作用，對宮頸病變的篩查具有重要的臨床價值。

1 Abulafia O, Pezzullo JC, Sherer DM. Performance of ThinPrep liquidbased cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou smears: a quantitative survey. Gynecol Oncol, 2003, 90(1):137.

2 Gage JC, Hanson VW, Abbey K, et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy.Obstet Gynecol, 2006, 108(2):264.

3 Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197(4):346.

4 Lui R. Clinical Utility of HPV Testing. Clin Obstet Gynecol, 2013, 56(1):17.

5 郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):261～263.

上海市科委自然科學基金資助項目（12ZR1403800）

312030 浙江省紹興市柯橋區(qū)計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（徐大紅）

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院（方雅琴）

200011 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心（高蜀君）

*通訊作者