劉軍 陳凱? 吳敏

醫(yī)用鈦纜環(huán)扎加“8”字張力帶內(nèi)固定在髕骨骨折治療中的應(yīng)用

劉軍 陳凱? 吳敏

目的 探討醫(yī)用鈦纜張力帶在髕骨骨折中的應(yīng)用價值。方法 2009年10月至2012年12月102例髕骨骨折，均遵循張力帶原則，行環(huán)扎加“8”字張力帶內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)內(nèi)固定材料分成醫(yī)用鈦纜組和帶針鋼絲組。比較兩組術(shù)后首次鍛煉時間、住院時間、醫(yī)療費用、并發(fā)癥及遠期膝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 102例患者術(shù)后隨訪10周～8個月，末次隨訪時骨折均達骨性愈合標準。兩組患者在術(shù)后首次鍛煉時間、住院時間方面無明顯差異。醫(yī)用鈦纜組費用較高。醫(yī)用鈦纜組在并發(fā)癥及遠期膝關(guān)節(jié)功能上優(yōu)于帶針鋼絲組。結(jié)論 醫(yī)用鈦纜在行張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折具有內(nèi)固定堅強、便于術(shù)后早期功能鍛煉，彌補帶針鋼絲內(nèi)固定強度不足的缺點。

髕骨骨折 骨折內(nèi)固定 張力帶 醫(yī)用鈦纜

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折發(fā)生率的10%［1］，骨折多為粉碎性。髕骨骨折治療的方法很多，包括閉合復(fù)位石膏固定、髕骨部分切除術(shù)、克氏針張力帶術(shù)、鋼絲環(huán)扎術(shù)、聚髕器內(nèi)固定術(shù)等。為恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，目前臨床上多主張保留髕骨的積極手術(shù)治療。本院2009年10月至2012年12月收治了102例髕骨骨折患者，均遵循張力帶原則，行環(huán)扎加“8”字張力帶內(nèi)固定術(shù)治療，均取得滿意療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 102例患者均為閉合性髕骨骨折。男64 例，女38例；年齡17～ 73歲，平均40.2歲。直接暴力61例、間接暴力41例。按骨折線部位：中部橫形骨折20例、中下極橫形骨折15例、粉碎性骨折67例。術(shù)前術(shù)后均行鎮(zhèn)痛、活血治療，利于早期功能鍛煉及減少患者疼痛。根據(jù)內(nèi)固定材料的不同，將患者分為兩組：觀察組44例為鈦纜環(huán)扎固定，對照組58例為帶針鋼絲固定，兩組患者的性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 患者均行手術(shù)治療，麻醉方式為腰麻，取仰臥位，常規(guī)扎電動止血帶，均采用張力帶原則，行環(huán)扎加“8”字張力帶內(nèi)固定術(shù)治療（見圖1）。根據(jù)軟組織損傷情況作膝關(guān)節(jié)前正中切口或髕下弧形切口。暴露骨折端，清理關(guān)節(jié)腔，處理骨折面，沖洗清除關(guān)節(jié)腔瘀血及凝血塊，直視下復(fù)位骨折端，巾鉗臨時固定，采用不同內(nèi)固定材料進行固定，從緊靠髕骨上極股四頭肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)腱性組織、緊靠髕骨下極的髕腱、髕骨外側(cè)腱性組織的順序作環(huán)扎固定，兩端鋼絲（或鈦纜）均在髕骨外上方，扎緊打結(jié)固定。在緊靠髕骨上極股四頭肌腱橫穿1.5mm鋼絲（或鈦纜），在髕骨前“8”字交叉后從髕腱穿出，同樣在髕骨外上方處打結(jié)固定。經(jīng)撕裂的股四頭肌擴展部潛性探查或用C臂X線機確認關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意。術(shù)者被動屈伸膝關(guān)節(jié)（屈曲范圍＞90°），確定髕骨固定牢固，屈伸過程中無異常摩擦和彈跳感。其后縫合修補髕前筋膜及股四頭肌擴張部。視術(shù)中情況在術(shù)區(qū)放置橡膠皮片引流條后無菌敷料加壓包扎固定。

圖1 髕骨內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片

1.3 注意事項 （1）穿針時要從股四頭肌腱及髕腱底面穿入穿出，要靠近髕骨的上下極，且穿針要深，拉緊內(nèi)固定材料時骨折端才有向外膨脹的力量。（2）髕前“8”字張力帶拉緊時以抵消骨折端向外膨脹的力量為宜，使兩處張力帶作用于骨折端的力量保持平衡。（3）對于嚴重的粉碎性髕骨骨折在復(fù)位過程中需盡量不破壞髕前筋膜等軟組織結(jié)構(gòu)，維持骨折碎塊的連續(xù)性，避免廣泛剝離后造成復(fù)位困難而無法達到或接近解剖復(fù)位。（4）保持髕骨關(guān)節(jié)面的平整是關(guān)鍵，術(shù)中需明確探及關(guān)節(jié)面是否平整，屈曲范圍＞90°數(shù)次，以確定內(nèi)固定的可靠程度，決定術(shù)后功能鍛煉的時間和活動范圍。（5）內(nèi)固定打結(jié)固定盡量位于一處，便于術(shù)后取出時方便及減少創(chuàng)傷。（6）用鈦纜作為內(nèi)固定材料時，在植入前需行有效骨折復(fù)位，避免術(shù)中因骨折復(fù)位不佳，反復(fù)操作收緊鈦纜導致鎖扣周圍鈦絲抗疲勞能力下降。另鈦纜鎖扣需修剪平整，并埋于髕骨側(cè)方軟組織，避免大幅度屈膝時造成鎖扣松動。（7）內(nèi)固定材料在術(shù)中有效固定骨折，打結(jié)尾端盡量留短后埋入軟組織，避免術(shù)后活動疼痛。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后無需外固定，兩組患者一般均在術(shù)后2d拆除加壓包扎的敷料，然后予CPM機輔助患肢早期行被動屈膝鍛煉，同時指導患者臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵練習，并囑患者術(shù)后＜4周避免患肢負重。為減少患者因疼痛因素而抗拒術(shù)后功能鍛煉，術(shù)前術(shù)后均予鹽酸曲馬多、NSAIDS等藥物鎮(zhèn)痛，并根據(jù)具體情況加用消腫、活血藥物等治療。術(shù)后4周起開始扶拐行患肢部分負重練習至骨折愈合。

2 結(jié)果

2.1 隨訪療效觀察 兩組患者術(shù)后隨訪10周～8個月，末次隨訪時骨折均達骨性愈合標準。優(yōu)：屈膝＞110°，共85例。良：屈膝90°～110°，共14例。差：屈膝＜90°，共3例。優(yōu)良率為97.0%。其中鈦纜組優(yōu)39例、良4例、差1例，優(yōu)良率97.7%。帶針鋼絲組優(yōu)47例、良9例、差2例，優(yōu)良率96.5%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)正常時間約在術(shù)后6～10周。

2.2 并發(fā)癥及處理 術(shù)后未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、切口皮膚裂開等情況。其中以帶針鋼絲為內(nèi)固定的患者中，8例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，時間為術(shù)后4周～10個月，6例在骨折愈合以后，故未對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生較大影響。2例骨折愈合前出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，行內(nèi)固定取出后管型石膏固定2～4周。另1例鈦纜張力帶在術(shù)后第3周膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時出現(xiàn)鈦纜鎖扣松動，為避免骨折移位行管型石膏固定3周。

3 討論

膝關(guān)節(jié)作為人體主要承重關(guān)節(jié)，在日常生活中有不可替代的作用。而髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法及效果將明顯影響患肢功能恢復(fù)，特別是關(guān)節(jié)面移位＞2mm的患者。既往部分患者曾采用管型石膏外固定等保守治療，明顯影響患肢功能。故在AO的關(guān)節(jié)骨折“解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉”三大原則指導下，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折成為首選。髕骨骨折內(nèi)固定手法較多［2］，臨床上主要由克氏針張力帶，鋼絲張力帶，聚髕器內(nèi)固定、鈦纜張力帶。

本資料以環(huán)扎加“8”字張力帶治療髕骨骨折的方法，具有操作簡單、復(fù)位效果好、關(guān)節(jié)面影響小、并發(fā)癥少、內(nèi)固定物取出簡便等特點。而帶針鋼絲作為內(nèi)固定物，存在可塑性好，對組織影響小，費用低等優(yōu)點，但存在著強度不足的最大缺點。在術(shù)后功能鍛煉時尤需注意，若早期出現(xiàn)鋼絲斷裂，則給患者術(shù)后康復(fù)及生活帶來不利影響。與之相比醫(yī)用鈦纜在行張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折具有內(nèi)固定堅強、便于術(shù)后早期功能鍛煉等優(yōu)點，彌補帶針鋼絲內(nèi)固定強度不足的缺點。鈦纜的抗拉力強度和抗疲勞能力分別是同直徑鋼絲的3～6倍和9～48倍［3，4］。鈦纜的硬度同皮質(zhì)骨相近，抗磨損能力強，柔軟性好，拉緊時緊貼骨質(zhì)，不易斷裂［5，6］。在承受24 h的強張力下，鈦纜的蠕變幾乎無法察覺［7］，通過專用器械操作，可精確控制環(huán)扎力量，既保證固定的效果，又避免拉力過大導致切割骨質(zhì)。但鈦纜費用較高，故手術(shù)前需根據(jù)患者具體經(jīng)濟情況進行選擇。鈦纜張力帶治療髕骨骨折不但兼顧了鋼絲張力帶的優(yōu)點，同時克服了其缺點。切實達到AO關(guān)于關(guān)節(jié)骨折“解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉”的三大治療原則，具有廣闊前景并值得推廣。

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Objective To study the clinical effi cacy of the treatment of patellar fracture by titanium cable cerclage plus “8” tension band wire fi xation. Methods From October 2009 to December 2012，102 patients with patellar fracture were treated by cerclage plus“8” tension band wire fi xation. According to the materials of internal fi xation， patients were divided into titanium cable group and pins-steel wire group. The postoperative activity time，hospital stay， medical cost， complications and long-term knee function recovery were compared. Results All of the patients were followed up by 10 weeks to 8 months and acquired bone union. There was no statistic differences between two groups in postoperative activity time and hospital stay. The titanium cable group made higher medical cost with an average of 9800 yuan. However， the titanium cable group experienced less complications and better long-term knee function recovery than the pins-steel wire group. Conclusion Titanium cable cerclage plus “8” tension band wire fi xation has advantages of simplicity in operation， well repositioning and fi xing effect and fewer complications.

Patellar fracture Internal fi xation Tension band Titanium cable

325000 浙江溫州 解放軍第118醫(yī)院骨二科（劉軍 陳凱）

325000浙江省溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院骨科（吳敏）

*通訊作者