周先珊 董曉敏? 閆安 寧?kù)o

水中步行訓(xùn)練對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

周先珊 董曉敏? 閆安 寧?kù)o

目的 觀察水中步行訓(xùn)練對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 選取脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者40例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20例。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在術(shù)后6周時(shí)給予水中步行訓(xùn)練，兩組患者總療程為12周。兩組患者分別在術(shù)后6周、術(shù)后12周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS評(píng)分）、本體感覺測(cè)試。結(jié)果 經(jīng)水中步行訓(xùn)練治療后，觀察組患者在術(shù)后12周，HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），損傷膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用水中步行訓(xùn)練可更好的提高膝關(guān)節(jié)的功能及本體感覺，改善患者的平衡能力。

脛骨平臺(tái)骨折 水中步行訓(xùn)練 康復(fù)

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及脛骨關(guān)節(jié)面，骨折可能伴有膝關(guān)節(jié)周圍韌帶和半月板損傷，骨折術(shù)后如康復(fù)治療不及時(shí)，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［1］，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，不注重早期合理的康復(fù)鍛煉，即使骨折愈合良好，亦可出現(xiàn)肢體功能障礙。水中步行訓(xùn)練可以利用水的各種特性，如浮力、水的的流體力學(xué)、溫?zé)嵝?yīng)等達(dá)到提高肌力、減輕運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、緩解疼痛等治療目的。作者選取脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者20例，通過水中步行訓(xùn)練等康復(fù)治療措施，探討其在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的康復(fù)療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年2月在本院治療的脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者40例，其中男23例，女17例；平均年齡（44.4±13.6）歲。根據(jù)Hohl分類法，均為移位骨折，兩組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采取隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各20例。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后接受綜合康復(fù)治療，方法包括：術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)訓(xùn)練、理療、下肢肌力訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練。術(shù)后6周，經(jīng)過X線攝片檢查，在骨折愈合允許的前提下，對(duì)照組患者床邊輔助站立、扶助行器輔助室內(nèi)步行訓(xùn)練等逐步負(fù)重訓(xùn)練。觀察組患者加用水中減重步行訓(xùn)練，水中步行訓(xùn)練使用韓國(guó)KTS公司Aqua zone 水療步行浴。訓(xùn)練參數(shù)：水深至患者劍突下，隨著患肢負(fù)重能力的提高，逐漸降低水深至髂前上棘；浴槽內(nèi)配有噴流裝置，可增加對(duì)皮膚的刺激和步行阻力，平板傳送帶運(yùn)行速度8～166m/min，治療水溫37℃，訓(xùn)練6次/周，30min/次，訓(xùn)練時(shí)間為6周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用專人評(píng)定的方法，分別在術(shù)后6周、術(shù)后12周進(jìn)行療效評(píng)定，療效評(píng)定指標(biāo)包括：（1）美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng):有疼痛（30分）、功能活動(dòng)（22分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、無畸形（10分）、無不穩(wěn)定（10分）共100分組成。使用拐杖或有關(guān)節(jié)伸直受限時(shí)要減分。（2）本體感覺的評(píng)定：應(yīng)用美國(guó)產(chǎn)Biodex System3型多關(guān)節(jié)等速系統(tǒng)將復(fù)位的膝關(guān)節(jié)選取3個(gè)不同的角度（30°、45°及60°屈曲），要求受試者專心感受各角度的位置，其后進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位測(cè)試。資料記錄后計(jì)算受試者角度值與預(yù)設(shè)的參考角度值的絕對(duì)誤差值即復(fù)位絕對(duì)誤差角度，其本體感覺功能優(yōu)劣取決于絕對(duì)誤差角度。絕對(duì)誤差角度值越小，代表本體感覺功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。所有數(shù)據(jù)以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HSS評(píng)分比較 術(shù)后6周時(shí)，兩組患者HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;術(shù)后12周時(shí)，兩組患者HSS評(píng)分均較術(shù)后6周有明顯改善（P＜0.01），觀察組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 術(shù)后6周、術(shù)后12周的HSS評(píng)分（x±s）

2.2 兩組患者患膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)情況比較 術(shù)后6周兩組患者在患膝關(guān)節(jié)30°、45°和60°時(shí)主動(dòng)復(fù)位絕對(duì)誤差角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12周與術(shù)后6周比較，兩組患膝關(guān)節(jié)復(fù)位絕對(duì)誤差值角度均明顯縮小（P＜0.01），術(shù)后12周時(shí)，觀察組患膝關(guān)節(jié)復(fù)位絕對(duì)誤差值角度明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 術(shù)后6周、12周患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位角度誤差值（x±s）

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后盡早進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)治療對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著不可忽視的作用。目前，臨床針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練多注重緩解疼痛及腫脹、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、本體感覺及平衡能力重視不夠。脛骨平臺(tái)骨折多合并韌帶、關(guān)節(jié)軟骨以及半月板損傷，術(shù)后本體感覺也可能受到損害，手術(shù)部位腫痛降低了關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱及韌帶的本體感覺，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力、姿勢(shì)校正及平衡維持能力均有所下降，從而影響步行能力。水中步行訓(xùn)練兼有水療及減重步行訓(xùn)練等特點(diǎn)，是水療中較新的治療項(xiàng)目，是利用冷熱刺激、浮力、壓力、阻力等水的特性及活動(dòng)平板，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法，訓(xùn)練過程中以溫度、機(jī)械及化學(xué)的刺激作用，并通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機(jī)制，引起體內(nèi)器官功能變化，提高本體感覺［2］。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患肢肌力減退，與損傷后疼痛抑制殘留［3］、局部制動(dòng)和活動(dòng)減少造成的肌萎縮等有關(guān)［4］，因此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能極其重要。有研究顯示，水下運(yùn)動(dòng)比正常地面運(yùn)動(dòng)所承受的阻力大10倍［5］，在水中步行，由于水的阻力作用增加了訓(xùn)練的難度，水中的靜水壓可壓迫肢體的靜脈和淋巴管，能改善血液循環(huán)，使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及耐力均得到了改善，提高了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及控制能力。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后何時(shí)負(fù)重及負(fù)重量多少亦是康復(fù)治療的關(guān)鍵，過早負(fù)重可能帶來關(guān)節(jié)面塌陷，目前國(guó)內(nèi)外臨床上多采用延遲負(fù)重的做法，術(shù)后6周時(shí)開始部分負(fù)重訓(xùn)練。水中步行訓(xùn)練時(shí)，水中的浮力具有減重作用，能減少下肢骨、關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力［6］，當(dāng)水深達(dá)到C7水平、劍突、髂前上棘水平時(shí)，人體下肢承受的重力分別是體重的15%、29%、43%。體重的減輕降低了關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)荷，提高了負(fù)重訓(xùn)練的安全性，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)面軟骨的愈合。本資料結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后12周與對(duì)照組比較，患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲30°、45°和60°時(shí)絕對(duì)誤差角度值明顯縮小，提示水中步行訓(xùn)練可明顯改善脛骨骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺；通過水中步行訓(xùn)練，觀察組患者HSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合水中步行及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練較單純常規(guī)康復(fù)療法能更好地提高膝關(guān)節(jié)功能。國(guó)外多中心研究顯示，采用水療改善患膝功能，通過水的溫度刺激、機(jī)械刺激等本體感覺刺激使患膝局部疼痛、肌肉緊張減輕、感覺改善，從而提高步行速度及平衡能力［7］。作者認(rèn)為對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者在術(shù)后6周行水中步行訓(xùn)練，是將水療、肌力訓(xùn)練與下肢部分負(fù)重訓(xùn)練相結(jié)合，使膝關(guān)節(jié)的本體感覺及穩(wěn)定性得到了更好的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上輔以水中步行訓(xùn)練，通過改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺，提高下肢肌群的肌力及耐力，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高平衡能力及步行能力。

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Objective To investigate the effects of underwater treadmill training in patients with tibial plateau fractures operation. Methods Forty patients were randomly divided into control group（n=20）and treated group（n=20）.Two groups accepted routine rehabilitation therapy.Treated group was given underwater treadmill training At 6 week.All patients with tibial plateau fractures operation were assessed with the Hospital for Special Surgery knee rating scale（HSS），proprioceptive function at 6 week and 12 week after operation.Results The results showed the treated group had signifi cant improvements in HSS scores，active reposition sense compared to control group（P＜0.01）.Conclusion Underwater treadmill training was signifi cantly more effective than conventional rehabilitation alone in improving functions of knee，proprioception and balance ability after tibial plateau fractures operation.

Tibial plateau fractures Underwater treadmill training Rehabilitation

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院全軍創(chuàng)傷康復(fù)中心骨關(guān)節(jié)康復(fù)科

*通訊作者