朱江軍 張冬生? 沈泉 樓肅亮 楊永宏

頸椎單開(kāi)門微型鈦板間隔固定治療脊髓型頸椎病

朱江軍 張冬生? 沈泉 樓肅亮 楊永宏

目的 比較頸椎后路微型鈦板間隔固定和全節(jié)段固定治療脊髓型頸椎病的療效。 方法 2009年10月至2012年10月對(duì)48例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者行頸椎后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)治療，其中A組28例行間隔微型鈦板固定，B組20例采用全節(jié)段微型鈦板固定，對(duì)兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能改善JOA評(píng)分、術(shù)后開(kāi)門角度、術(shù)后固定節(jié)段和不固定節(jié)段的門軸側(cè)愈合率進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 平均隨訪18個(gè)月（12～32個(gè)月），神經(jīng)功能JOA評(píng)分均獲得滿意的恢復(fù)，兩種固定方式在神經(jīng)癥狀改善率、術(shù)后開(kāi)門角度、術(shù)后固定節(jié)段和不固定節(jié)段的門軸側(cè)愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 頸椎后路微型鈦板間隔固定在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病與全節(jié)段固定同樣可以取得滿意的療效。

脊髓型頸椎病 多節(jié)段 椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù) 單開(kāi)門

在治療各種原因引起的頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化及＞3節(jié)段的頸椎間盤突出等脊髓型頸椎病，后路減壓椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)已得到了廣泛應(yīng)用，其中單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在臨床應(yīng)用最多。單開(kāi)門術(shù)后再關(guān)門影響術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此許多學(xué)者對(duì)單開(kāi)門的固定方法進(jìn)行了不斷改進(jìn)。1996年 O’Brien等［1］報(bào)道微型重建鈦板固定應(yīng)用于單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，并取得了良好效果。作者采用微型鈦板間隔固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病28例，經(jīng)＞1年隨訪療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月至2012年10月65例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形微型鈦板固定術(shù)治療，其中微型鈦板間隔（C3，C5，C7）固定患者40例，獲得隨訪的有28例為A組；25例行全節(jié)段固定，獲得隨訪的20例為B組。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全部患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，金霉素眼膏涂抹、粘貼保護(hù)雙眼，俯臥位，面額部置放于倒“U”型托架上，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定使頸部伸展，調(diào)節(jié)手術(shù)床成“V”，使手術(shù)部位水平以便于操作。頸后正中切口，顯露 C2～C7棘突及兩側(cè)椎板，切除 C6、C7棘突頂端使棘突長(zhǎng)短與C4、C5平齊。 手術(shù)減壓節(jié)段包括 C3～C75個(gè)節(jié)段，選擇癥狀較重側(cè)為開(kāi)門側(cè)，沿雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處開(kāi)骨槽，門軸側(cè)椎板上用磨鉆磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質(zhì)，作為門軸鉸鏈，開(kāi)門側(cè)椎板先用粗磨鉆再用細(xì)磨鉆磨透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨至黃韌帶，用神經(jīng)剝離子的細(xì)鉤將黃韌帶縱形挑開(kāi)，把椎板向門軸側(cè)整個(gè)緩慢掀起，同時(shí)清除硬膜囊上的粘連組織，使翻起的椎板接近于水平位，槍式咬骨鉗咬除多余的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分顯露硬膜囊，直至硬膜囊明顯后移。選擇長(zhǎng)度適宜的 微型鈦板一端固定于側(cè)塊處，另一端固定于翻起的棘突根部，進(jìn)釘時(shí)椎板側(cè)垂直鈦板進(jìn)釘，靠棘突根部的螺釘適當(dāng)長(zhǎng)一些（8mm），側(cè)塊側(cè)可與關(guān)節(jié)面平行、垂直進(jìn)釘。A組患者固定C3、C5、C7三個(gè)節(jié)段，C4、C6不做固定，完全依靠相互間的棘間韌帶、黃韌帶維持在開(kāi)門狀態(tài)。B組患者固定全部節(jié)段C3～C7。硬膜外置明膠海綿及負(fù)壓引流管1根，縫合頸后軟組織，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后24～36h拔除引流管，鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，戴頸圍領(lǐng)保護(hù) 4周，術(shù)后 4周開(kāi)始主動(dòng)伸屈頸部活動(dòng)，鍛煉頸后肌群。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、 術(shù)后及末次隨訪時(shí)采用JOA評(píng)分，計(jì)算神經(jīng)功能改善率［（術(shù)后 JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前 JOA 評(píng)分）×100%］。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月CT檢查椎板開(kāi)門角度α，取水平橫斷平掃 CT 片，以門軸為頂點(diǎn)，分別向開(kāi)門的兩邊作射線，兩條射線所形成的夾角即為椎板開(kāi)門的角度α。CT片觀察門軸側(cè)骨愈合情況，以門軸開(kāi)槽處有明顯連續(xù)性新生骨為愈合標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)愈合率。A組分別統(tǒng)計(jì)鈦板固定和無(wú)鈦板固定椎板的開(kāi)門角度和愈合率，有鈦板固定的為A1組（n=84），無(wú)鈦板固定的為A2組（n=56）。見(jiàn)圖1。

圖1 脊髓型頸椎病患者

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)死亡病例。A組和B組術(shù)后各出現(xiàn)1例腦脊液漏，經(jīng)臥床、制動(dòng)后腦脊液漏逐漸停止，切口愈合。B組術(shù)后發(fā)生1例皮下積液，切口延期愈合。兩組均未觀察到C5神經(jīng)根傳導(dǎo)阻滯的病例。兩組術(shù)后 3 個(gè)月、12個(gè)月JOA 評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月各組開(kāi)門角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。術(shù)后3個(gè)月＞80%椎板已愈合，12個(gè)月100%椎板已愈合，各組門軸側(cè)椎板愈合數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及術(shù)后改善率（x±s）

表2 兩組手術(shù)后椎板開(kāi)門角度比較（x±s）

表3 兩組手術(shù)后椎板門軸側(cè)骨愈合數(shù)比較

3 討論

頸椎后路手術(shù)利用了頸椎生理前凸與脊髓形成的“弓弦”原理，使椎管擴(kuò)大后脊髓向后移位，起到“漂浮”樣作用，從而避開(kāi)來(lái)自前方的壓迫，使脊髓前方得到間接的減壓，因此后路減壓常是多節(jié)段減壓。OPLL、發(fā)育性椎管狹窄等患者特別適合后路手術(shù)。一般認(rèn)為病變節(jié)段≥3個(gè)間隙，以及合并發(fā)育性椎管狹窄的患者是后路手術(shù)的適應(yīng)證。O’Brien 等［1］對(duì)此做了長(zhǎng)期的研究，表明后入路手術(shù)并發(fā)癥少，療效滿意。后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是最常用的術(shù)式，影響該手術(shù)效果最大隱患是術(shù)后再關(guān)門。為此，許多學(xué)者嘗試對(duì)單開(kāi)門椎板擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行改良，如 “錨定法”［2］和“微型鈦板固定技術(shù)”［3，4］。“微型鈦板固定技術(shù)”通過(guò)微型鈦板在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間形成穩(wěn)固的橋接結(jié)構(gòu)，對(duì)開(kāi)門側(cè)形成支撐，將脊柱后方結(jié)構(gòu)固定在手術(shù)時(shí)的位置，達(dá)到手術(shù)后即刻穩(wěn)定。它能有效地防止術(shù)后再關(guān)門，保證門軸側(cè)的骨性愈合，同時(shí)部分恢復(fù)椎管的完整，減少術(shù)后瘢痕粘連，也避免小關(guān)節(jié)囊的損傷。陳廣東等［4］報(bào)道單開(kāi)門用微型鈦板固定取得了滿意的臨床效果，同時(shí)減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。Wei Hu等［5］在頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)中比較了使用縫線固定和微型鋼板固定的效果。結(jié)果表明在術(shù)后1周兩種方法在影像學(xué)上椎管前后徑無(wú)明顯差異，JOA評(píng)分改善率也無(wú)明顯差異。而術(shù)后1年隨訪時(shí)，縫線固定組的開(kāi)門角度明顯小于鋼板固定組。同時(shí)JOA評(píng)分的改善率縫線組也明顯低于鋼板組。長(zhǎng)期效果觀察鋼板固定組在維持開(kāi)門效果上優(yōu)于縫線固定組。作者對(duì)28例后路單開(kāi)門鈦板固定術(shù)回顧分析，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果確切，失血量雖然較前路組多，經(jīng)過(guò)術(shù)中自體血回輸，術(shù)后很少需要再輸血，后路手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯較前路手術(shù)少。

在后路開(kāi)門手術(shù)中，獲得充分的開(kāi)門角度和椎管空間的擴(kuò)大對(duì)取得良好的臨床減壓效果十分關(guān)鍵。后路手術(shù)的目的是為脊髓向后漂移、避免前方壓迫提供充分的空間。傳統(tǒng)方法很難控制開(kāi)門的角度以及維持角度的穩(wěn)定。在使用微型鋼板后以上的問(wèn)題得到了解決。在該手術(shù)中，開(kāi)門的的距離可以由微型鋼板的長(zhǎng)度來(lái)得到控制。對(duì)于微型鋼板間隔固定與全部固定的療效比較，報(bào)道相對(duì)較少。近來(lái)有學(xué)者報(bào)道了一組間隔固定與全固定病例［6］。83例患者中，51例采取間隔固定，另外32例則采用了全固定。結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間，失血量，軸性癥狀的發(fā)生率，C5神經(jīng)根傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前椎管前后徑和術(shù)前JOA評(píng)分在兩者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后開(kāi)門角度和椎管前后徑全固定組優(yōu)于間隔固定組。而本組病例中鋼板間隔固定和全固定組在1年時(shí)開(kāi)門角度無(wú)明顯差異，提示兩者效果相當(dāng)。究竟間隔固定和全部固定的療效是否存在差異，還需要大樣本，多中心的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜述再關(guān)門是由于維持開(kāi)門的力量小于關(guān)閉的力量而引起。在近期維持開(kāi)門的力量是縫線的固定或者鋼板及其它物體的支撐。而在遠(yuǎn)期椎板的融合給維持開(kāi)門位置提供了進(jìn)一步的保障。一旦融合不佳，在長(zhǎng)期力量的作用下，縫線可能松動(dòng)，內(nèi)固定及螺釘也可能失效，從而發(fā)生再關(guān)門或者關(guān)門角度的丟失，影響長(zhǎng)期的手術(shù)效果。Lee等［7］發(fā)現(xiàn)在經(jīng)典的Hirabayashi開(kāi)門手術(shù)（縫線固定棘突）后6個(gè)月，大約有10%左右發(fā)生開(kāi)門角度的減小。微型鋼板固定對(duì)門軸側(cè)起到牢固的穩(wěn)定作用，有利于門軸側(cè)的骨性愈合。魏思奇等［8］對(duì)接受鈦板固定的單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的27例患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月行CT檢查證實(shí)門軸側(cè)骨性融合率高達(dá)96.7%。對(duì)于間隔固定和全節(jié)段固定術(shù)后椎板融合率是否有差異報(bào)道尚不多。本組病例觀察到3個(gè)月時(shí)＞80%的病例均已經(jīng)達(dá)到骨性融合，而1年后門軸側(cè)均已經(jīng)骨性融合，A、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。間隔微型鋼板固定同樣獲得了滿意的開(kāi)門軸側(cè)的融合率。

后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)使用間隔微型鋼板固定，在治療脊髓型頸椎病中能取得理想的近期療效，開(kāi)門效果確切，并能較長(zhǎng)時(shí)間維持位置，不引起開(kāi)門角度丟失，術(shù)后開(kāi)門軸側(cè)也能獲得理想的融合率。同時(shí)間隔使用微型鋼板不僅簡(jiǎn)化手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，也為患者和社會(huì)節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，是一種值得推廣使用的手術(shù)方法。

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Objective To observe all levels and alternate levels plate fixation in expansive open door cervical laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy. Methods 48 patients who underwent cervical laminoplasty with alternating levels plate fi xation（28 patients in Group A）or all levels plate fixation（20 patients in Group B）between October 2009 and October 2012 were evaluated in our hospital retrospectively. JOA scores，open angle，fusion ratio of fi xed segments and unfi xed segments were assessed. Result The mean follow-up time is 18 months between 12 to 32 months. There were no signifi cant differences between the 2 groups in terms of Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores，JOA recovery rates postoperatively，open angle and fusion ratio of fi xed segments and unfi xed segments. Conclusion Alternate levels titanium miniplate fi xation in expansive open door cervical laminoplasty for multiply segments of cervical spondylotic myelopathy is as effective as all levels of plate fi xation.

Titanium miniplate Cervical myelopathy Laminoplasty Open door

310013 杭州 中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院

*通訊作者