蔣其俊　甘正凱　程登貴　羅　雪　鐘　軍　鄧昭健　熊嚴(yán)全　唐　斌(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州　遵義　563002)

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高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素

蔣其俊甘正凱程登貴羅雪鐘軍鄧昭健熊嚴(yán)全唐斌
(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563002)

〔摘要〕目的探討高血壓腦出血術(shù)后再出血(RHPHIH)的臨床相關(guān)因素及相應(yīng)預(yù)防措施。方法回顧分析自2008年12月至2014年11月該院收治的80例RHPHIH患者，采用單因素及多因素非條件Logistic回歸模型分析影響RHPHIH的臨床因素。結(jié)果單因素非條件Logistic回歸模型分析顯示，年齡、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、舒張壓、術(shù)后血壓波動(dòng)、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、血腫量、糖尿病史均可能引起RHPHIH的發(fā)生(P＜0. 05);多因素非條件Logistic回歸模型分析顯示，術(shù)后血壓波動(dòng)、凝血功能障礙、血腫量、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間是RHPHIH的危險(xiǎn)因素(P＜0. 05)。結(jié)論盡早進(jìn)行手術(shù)，控制術(shù)后的血壓，降低血腫量，服用相關(guān)的藥物改善凝血功能障礙對(duì)于預(yù)防RHPHIH的發(fā)生具有重要作用。

〔關(guān)鍵詞〕高血壓腦出血;再出血;預(yù)防

高血壓腦出血(HICH)的主要原因是高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化〔1〕。具有起病急、致殘率、病死率高的特點(diǎn)〔2〕。臨床上主要通過手術(shù)治療HICH，但是術(shù)后再出血癥狀不斷出現(xiàn)，HICH術(shù)后再出血(RHPHIH)的死亡率高達(dá)40%，其影響因素眾多，病因復(fù)雜〔1〕。本研究主要分析RHPHIH臨床上的相關(guān)因素，旨在總結(jié)并歸納出預(yù)防RHPHIH的方法。

1　資料與方法

1. 1研究對(duì)象回顧分析我院自2008年12月至2014年11月手術(shù)治療HICH患者209例，其中有80例(38. 28%)出現(xiàn)RHPHIH，納入標(biāo)準(zhǔn):①由高血壓引起的腦出血;②術(shù)前兩周內(nèi)未服用抗凝血藥物;③肝腎臟器功能正常。排除肝腎功能異常、血小板減少患者。其中男47例，女33例;年齡38～69〔平均(51. 39±4. 39)〕歲;病程1～8年，平均(4. 26±1. 04)年。手術(shù)方法:常規(guī)開顱血腫清除術(shù)45例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)35 例;出血部位:小腦出血25例，丘腦出血32例，基底出血23例;發(fā)病到手術(shù)時(shí)間:＜6 h 38例，6～12 h 29例，12～24 h 13例;術(shù)后再出血血腫量＜30 ml 30例，31～60 ml 32例，＞60 ml 18例;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS): 3～5分29例，6～8分35例，＞8分16例;術(shù)后血壓波動(dòng):＜10% 31例，10%～20% 32例，大于20% 17例。

1. 2 RHPHIH判定標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)后24 h內(nèi)及術(shù)后病情穩(wěn)定后對(duì)患者通過顱腦CT進(jìn)行復(fù)查，觀察有無術(shù)后再出血，出現(xiàn)下列標(biāo)準(zhǔn)之一的就判定為術(shù)后再出血:①術(shù)后24 h內(nèi)，患者病情惡化，如出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、偏癱加重、持續(xù)的伴發(fā)性嘔吐、瞳孔散大、嚴(yán)重頭痛、骨窗壓力升高等，顱腦CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)原出血部位出現(xiàn)血腫，且血腫比手術(shù)前大;②術(shù)后病情穩(wěn)定后，24 h內(nèi)顱腦CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫出現(xiàn)且血腫量＞30 ml;③術(shù)后病情穩(wěn)定后，未發(fā)現(xiàn)瞳孔變化或是病情惡化，在進(jìn)行顱腦CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)原出血部位血腫增大，但是＜30 ml，但是血腫體積增加超過50%。

1. 3相關(guān)因素由至少兩名專業(yè)人員對(duì)可能導(dǎo)致RHPHIH的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中包括:性別、年齡、凝血功能障礙、GCS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、術(shù)后血壓波動(dòng)、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、血腫量、糖尿病史、高膽固醇病史、出血量、高血壓病程、腦疝、口服阿司匹林、術(shù)后應(yīng)用甘露醇時(shí)間。其中出血量=π/6×長×寬×層數(shù)×層厚，血腫量=血腫最大層面的長徑×血腫最大層面短徑×血腫高度/2。將各種因素量化:性別: 0 =女，1 =男;年齡: 0=≤60歲，1=＞60歲;凝血功能障礙: 0=有，1=無; GCS評(píng)分: 0=3～5分，1=6～8分，2=＞8分;收縮壓(mmHg): 0=≤160，1= 160～180，2=＞180;舒張壓(mmHg): 0=≤90，1= 90～110，2=＞110;術(shù)后血壓波動(dòng): 0=＜10%，1= 10%～20%，2=＞20%;手術(shù)方法: 0=常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，1=小骨窗開顱血腫清除術(shù);發(fā)病到手術(shù)時(shí)間: 0=＜6 h，1=6～12 h，2= 12～24 h;血腫量: 0=≤30 ml，1=31～60 ml，2=＞60 ml;出血量: 0=≤60 ml，1=＞60 ml;糖尿病史: 0=無，1=有;高膽固醇病史: 0=無，1=有;高血壓病程: 0=＜3年，1=3～5年，2= 5～8年;腦疝: 0=無，1=有;口服阿司匹林: 0=無，1=有;術(shù)后應(yīng)用甘露醇時(shí)間: 0=＜3 h，1= 3 h; RHPHIH: 0=無，1=有。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS19. 0軟件行Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2. 1 RHPHIH單因素Logistic回歸分析通過對(duì)影響RHPHIH 的17個(gè)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，表1顯示其中有8個(gè)自變量因素的差異顯著(P＜0. 05)，分別為年齡、凝血功能障礙、GCS評(píng)分、舒張壓、術(shù)后血壓波動(dòng)、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、血腫量、糖尿病史，這些因素是影響RHPHIH的相關(guān)因素。

表1　 RHPHIH單因素Logistic回歸分析結(jié)果

2. 2 RHPHIH多因素Logistic回歸分析采用逐步引入法將8個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量按照其作用大小依次引入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血壓波動(dòng)、凝血功能障礙、血腫量、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)，是RHPHIH的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　 RHPHIH多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

HICH出現(xiàn)的主要原因是高血壓導(dǎo)致腦動(dòng)脈發(fā)生病變，其發(fā)病過程是血壓升高致使腦動(dòng)脈透明樣變性、管壁堅(jiān)韌性遭到破壞、微動(dòng)脈瘤形成，血壓的驟然升高，最終血管壁破裂〔3〕。HICH會(huì)導(dǎo)致周圍腦組織的相關(guān)神經(jīng)功能缺失，病死率40%～60%，目前主要是通過手術(shù)來治療該病，但是手術(shù)只能清除血腫，腦動(dòng)脈的大范圍病變決定了術(shù)后仍會(huì)再出血〔4〕。

術(shù)后血壓大幅度波動(dòng)是導(dǎo)致術(shù)后再出血的重要原因之一，患者術(shù)后由麻醉狀態(tài)過快地轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)，可能會(huì)造成咳嗽等不適反應(yīng)，導(dǎo)致心率加快，血壓升高，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致剛止血的血管再次破裂出血〔5〕。另外，術(shù)后血壓大幅變化使得手術(shù)創(chuàng)傷面往外滲血，形成新的血腫〔4〕?；颊咭庾R(shí)逐漸變淺的過程中，全身用力，情緒躁動(dòng)，引起血壓升高，術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語等后遺癥引起情緒激動(dòng)，從而升高血壓，導(dǎo)致術(shù)后血壓大幅度變化，提高RHPHIH發(fā)病率〔6〕。臨床上建議術(shù)后轉(zhuǎn)移病人時(shí)應(yīng)適當(dāng)加深麻醉，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并通過加強(qiáng)血壓的檢測(cè)頻率，血壓較高時(shí)靜脈注射降壓藥物，降低血壓的變化幅度，對(duì)于情緒不安的患者，適當(dāng)使用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于一些近期不能清醒的患者，可以在早期行氣管切開術(shù)〔7〕。

凝血功能障礙是RHPHIH發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，表明HICH患者凝血功能發(fā)生障礙，術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，凝血功能障礙會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，增加手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，另外蘇醒過程及術(shù)后都有出血的傾向〔8〕，因此臨床上及時(shí)糾正凝血機(jī)制可以預(yù)防術(shù)后再出血，術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查凝血功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)凝血障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)給予維生素K、凝血酶原、纖維蛋白原等治療，并停止服用可能會(huì)產(chǎn)生抗凝血的藥物。

有研究〔9〕證實(shí)，血腫量＞60 ml可以獨(dú)立影響RHPHIH的發(fā)病，與本研究中的結(jié)論一致。主要的原因可能是因?yàn)檠[量大導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，在進(jìn)行手術(shù)清除血腫時(shí)導(dǎo)致顱內(nèi)壓變化梯度大，相對(duì)于血腫量小的患者更容易出血〔4〕。此外，血腫量大的患者手術(shù)創(chuàng)傷面大，術(shù)野深，出血量大，止血比較困難，術(shù)后殘留的術(shù)腔不易閉合，致使創(chuàng)傷面容易往外滲血，最終導(dǎo)致RHPHIH的發(fā)生〔10〕。

HICH患者發(fā)病后，3 h內(nèi)血腫會(huì)迅速擴(kuò)大，6 h內(nèi)開始出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，引起神經(jīng)功能的病變〔9〕，血腫周圍的腦組織繼發(fā)性水腫會(huì)釋放有害物質(zhì)加重腦水腫的形成〔6〕。有學(xué)者〔11〕認(rèn)為在6 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)清除血腫，可以盡早地保護(hù)腦組織，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，避免形成腦疝，同時(shí)降低血腫降解的毒性物質(zhì)對(duì)周圍腦組織的損害，在最大程度上改善患者的預(yù)后。若長時(shí)間不進(jìn)行手術(shù)，血腫對(duì)神經(jīng)的壓迫時(shí)間過長，局部的腦水腫及血管痙攣可能對(duì)神經(jīng)元造成不可逆的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后后遺癥〔7〕。

除此之外，還有一些因素與RHPHIH的發(fā)生有關(guān)系，例如年齡、GCS評(píng)分、舒張壓、糖尿病史等，HICH患者中老年人居多，主要原因可能是其血管彈性差，動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重等造成其術(shù)后容易再出血。GCS評(píng)分是患者入院的判斷病情的重要指標(biāo)，評(píng)分越低，病情越嚴(yán)重，血腫也越大，術(shù)后出血的概率就隨之升高〔5〕。舒張壓升高導(dǎo)致血流對(duì)血管壁的沖擊力增大，當(dāng)其大于破裂血管血栓黏合力時(shí)，造成再出血〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)HICH患者術(shù)前合并患有糖尿病，基本上都會(huì)存在不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管彈性下降，當(dāng)術(shù)后血壓波動(dòng)較大時(shí)，容易出現(xiàn)破裂再出血的癥狀〔10〕。

針對(duì)RHPHIH患者不同的情況進(jìn)行個(gè)性化的治療與護(hù)理，盡早進(jìn)行手術(shù)，改善其凝血障礙情況，安撫患者躁動(dòng)及情緒波動(dòng)，并給予一定的藥物穩(wěn)定血壓的波動(dòng)幅度，治療各種合并病癥等，對(duì)于預(yù)防及治療RHPHIH具有重要意義，同時(shí)可以改善其預(yù)后。

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〔2015-04-27修回〕

(編輯袁左鳴)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5869-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 092

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R714. 252

第一作者:蔣其俊(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事高血壓腦出血手術(shù)治療方面的研究。