凌　強(qiáng)　(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西　南昌　330003)

?

GTF假體置換對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者下肢深靜脈血栓形成臨床指標(biāo)的影響

凌強(qiáng)(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西南昌330003)

第一作者:凌強(qiáng)(1958-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年骨折救治研究。

〔摘要〕目的探討股骨大粗隆柄(GTF)假體置換對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者下肢深靜脈血栓形成臨床指標(biāo)的影響。方法選取該院以股骨轉(zhuǎn)子間骨折為診斷而收入院患者60例，根據(jù)情況分為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定組和GTF假體置換組各30例。GTF假體置換組采用GTF假體置換股骨頭，PFNA固定組采用PFNA對(duì)患肢進(jìn)行內(nèi)固定;術(shù)后第1天可在床上進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，GTF假體置換組3 d后可拄拐下床，PFNA固定組2 w后可部分負(fù)重。圍術(shù)期對(duì)癥處理，維持生命體征平穩(wěn)。分別于手術(shù)前、術(shù)后3、7 d采血，檢測(cè)血液中血糖、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體(D-D)含量，并進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果與手術(shù)前比較，術(shù)后GTF組與PFNA組血糖、TG、TC含量均降低，GTF組與PFNA組之間比較無(wú)明顯差異(P＞0. 05);與手術(shù)前比較，術(shù)后GTF組與PFNA組血小板、纖維蛋白原含量均升高，PFNA組明顯高于GTF組(P＜0. 05);與手術(shù)前比較相比，術(shù)后3、7 d兩組患者D-D含量均有所改變，與GTF組相比，PFNA組明顯較高(P＜0. 05);④GTF組靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0. 05);手術(shù)后與GTF組比較，PFNA組血管內(nèi)徑明顯增大，血流速度明顯減慢(P＜0. 05)。結(jié)論GTF假體置換使老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者血液血糖、TG、TC含量降低，血小板、纖維蛋白原、D-D含量升高，使血管內(nèi)徑增大、血流速度減慢，存在下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但低于PFNA固定患者。

〔關(guān)鍵詞〕股骨大粗隆柄假體置換;老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折;下肢深靜脈血栓

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于骨質(zhì)疏松性骨折之一〔1〕，以粉碎性骨折為主。髓內(nèi)固定系統(tǒng)是目前應(yīng)用比較普遍的手術(shù)方法，但老年人往往存在較重的骨質(zhì)疏松，固定難度大，而且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、愈合延遲的情況，人工假體置換可以很好地避免此類(lèi)事件。股骨大粗隆柄(GTF)型假體能夠?qū)Ψ鬯樾怨钦鄣拇蟠致∵M(jìn)行塑形，術(shù)后可早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥產(chǎn)生〔2〕。下肢深靜脈血栓是股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一〔3〕，與術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血液的高凝狀態(tài)、血流速度減慢等因素有關(guān)。本研究通過(guò)觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定患者于GTF假體置換患者手術(shù)前后血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體(D-D)含量及彩色多普勒超聲指標(biāo)的變化，來(lái)探究GTF假體置換術(shù)對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的影響。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2012年1月至2015年1月于我院以股骨轉(zhuǎn)子間骨折而收入院患者60例，根據(jù)患者情況分為PFNA固定組和GTF假體置換組。GTF假體置換組30例，其中男12例，女18例，平均年齡(74. 6±6. 8)歲; PFNA固定組30例，其中男10例，女20例，平均年齡(72. 9±7. 4)歲。病程在1 w以?xún)?nèi)。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)?；颊咦栽竻⑴c本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤。納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;年齡≥70歲;病程＜7 d;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;陳舊骨折;嚴(yán)重的心、腦血管疾病;肝、膽嚴(yán)重疾病;惡性腫瘤;神志異常以及存在手術(shù)禁忌證;由于各種原因不能配合的患者。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕患者高齡，發(fā)病與外傷有關(guān);表現(xiàn)為髖部疼痛、患肢外旋、畸形、股骨粗隆部壓痛陽(yáng)性;經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1. 3治療方法術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)骨折進(jìn)行分型，確定手術(shù)方案，對(duì)患肢進(jìn)行皮膚牽引，對(duì)癥支持治療，控制基礎(chǔ)疾病，維持生命體征平穩(wěn)。腰椎及硬脊膜聯(lián)合麻醉后，GTF假體置換組采用股骨大粗隆柄型GTF假體置換股骨頭，PFNA固定組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA對(duì)患肢進(jìn)行內(nèi)固定。兩組術(shù)后均去枕平臥8 h，心電監(jiān)護(hù)48 h，應(yīng)用5～7 d抗生素，常規(guī)應(yīng)用鈣劑抗骨質(zhì)疏松，術(shù)后第1天可在床上進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，GTF假體置換組3 d后可拄拐下床，PFNA固定組2 w后可部分負(fù)重。手術(shù)前后分別觀察兩組患者血液中血糖、TG、TC、血小板、纖維蛋白原、D-D含量及彩色多普勒超聲指標(biāo)。

1. 4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1. 4. 1血液學(xué)指標(biāo)測(cè)定分別于術(shù)前、術(shù)后第3、7天清晨采集患者的空腹靜脈血，置入抗凝管中，經(jīng)離心后，采用全自動(dòng)生化儀對(duì)血清、血漿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，觀察血糖、TG、TC、血小板、纖維蛋白原及D-D含量。

1. 4. 2彩色多普勒超聲檢查手術(shù)前、手術(shù)7 d后采用彩色多普勒超聲檢查患肢的血管內(nèi)徑以及血流速度的最大值，記錄深靜脈血栓的發(fā)生率。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19. 0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1兩組患者手術(shù)前后血糖、TG、TC含量比較與手術(shù)前比較，術(shù)后GTF組與PFNA組血糖、TG、TC含量均降低，GTF組與PFNA組之間比較無(wú)明顯差異(P＞0. 05)。術(shù)后GTF組與PFNA組血小板、纖維蛋白原含量均升高，PFNA組明顯高于GTF 組(P＜0. 05)。見(jiàn)表1。

2. 2兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3、7 d D-D含量比較與手術(shù)前比較，術(shù)后3、7 d兩組患者D-D含量均有所改變，與GTF組相比，PFNA組均明顯較高(P＜0. 05)。見(jiàn)表2。

2. 3彩色多普勒超聲指標(biāo)比較GTF組靜脈血栓發(fā)生率(3. 33%)明顯低于對(duì)照組(6. 67%)(P＜0. 05);手術(shù)后與GTF組比較，PFNA組血管內(nèi)徑明顯增大，血流速度明顯減慢(P＜0. 05)。見(jiàn)表3。

表1　兩組患者手術(shù)前后血糖、TG、TC含量比較(x±s，mmol/L，n=30)

表2　兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3、7 d D-D含量比較(x ±s，ng/L，n=30)

表3　兩組治療前后彩色多普勒超聲指標(biāo)比較情況(x ±s，n=30)

3　討論

老年人由于大部分存在骨質(zhì)疏松，各項(xiàng)身體功能下降，極易出現(xiàn)摔倒等情況，導(dǎo)致骨折的產(chǎn)生。老年人多存在內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，骨折治療難度大，資料顯示，既往多采用牽引等保守治療手段，但由于所需臥床時(shí)間久，極易產(chǎn)生壓力性潰瘍、墜積性肺炎等并發(fā)癥狀〔5〕，成為造成患者死亡率上升的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，GTF假體置換手術(shù)可以很好地穩(wěn)定骨折部位，利用人工假體代替粉碎的骨質(zhì)，手術(shù)早期即可下地活動(dòng)，有利于骨折愈合。GTF假體置換畢竟為有創(chuàng)傷的手術(shù)過(guò)程，術(shù)后亦產(chǎn)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，目前關(guān)于GTF假體置換對(duì)下肢深靜脈血栓形成的影響的研究較少。

下肢深靜脈血栓的形成與血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流速度減慢等因素有關(guān)，老年人隨著年齡增長(zhǎng)，血液本就處于高凝狀態(tài)，手術(shù)過(guò)程中的禁食水、麻醉、止血、臥床等均可以使機(jī)體能量消耗，血液黏度增加。本研究結(jié)果提示患者血液處于高凝狀態(tài)。血小板、纖維蛋白原均是促進(jìn)血栓形成的血液成分，其含量升高可能與術(shù)中血管內(nèi)皮損傷、疼痛等應(yīng)激性反應(yīng)有關(guān)〔7〕; D-D是纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，與纖溶活性的強(qiáng)度有關(guān)，臨床上用作憑價(jià)體內(nèi)高凝狀態(tài)以及纖溶系統(tǒng)功能的標(biāo)志物〔8〕，用來(lái)預(yù)測(cè)早期血栓形成。本研究結(jié)果提示兩組術(shù)后都有微血栓形成，PFNA組較嚴(yán)重;兩組均有發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，比較來(lái)說(shuō)，PFNA組風(fēng)險(xiǎn)更大。以上結(jié)果可能與GTF組患者愈合較快，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)過(guò)GTF假體置換術(shù)后，凝血相關(guān)指標(biāo)受到影響，有出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓的可能，術(shù)后應(yīng)注意抗凝藥物以及其他防治血栓措施的應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

1賀建軍，葛建忠.股骨轉(zhuǎn)子間骨折10年國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)〔J〕．中國(guó)組織工程研究，2012; 16(22): 4151-8.

2潘檀，趙致良，郭標(biāo)，等.大轉(zhuǎn)子式股骨柄置換及股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕．臨床骨科雜志，2012; 15(3): 271-3.

3厲駒，童培建，杜文喜，等.基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期抗凝策略的探討〔J〕．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010; 12(12): 1126-9.

4劉志軍，王賢月.股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)療效分析〔J〕．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014; 28(1): 79-80．

5梅浩，袁艾東，李文銳，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的研究現(xiàn)狀〔J〕．中華創(chuàng)傷雜志，2012; 28(5): 419-21．

6李保杰，牛東生，白志剛，等.股骨大粗隆柄型假體與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折療效比較〔J〕．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013; 35(10): 1165-7.

7蘇云星.髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓形成監(jiān)測(cè)〔J〕．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2003; 12(6): 412-4．

8楊宏.骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治進(jìn)展〔J〕．基層醫(yī)學(xué)論壇，2014; 18(19): 2562-4.

〔2015-05-29修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5863-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 090

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R68