黎才惠，吳李仲，吳祥基

（海南省瓊海市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，海南 瓊海 571400）

快速康復(fù)外科理念在老年甲狀腺微小乳頭狀癌患者的應(yīng)用

黎才惠，吳李仲，吳祥基

（海南省瓊海市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，海南 瓊海 571400）

目的探討快速康復(fù)外科（FTS）理念在老年甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）患者的應(yīng)用。方法2011年8月-2013年8月，70名PTMC患者分為FTS組和傳統(tǒng)手術(shù)組，F(xiàn)TS組采用FTS方案，傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)圍術(shù)期、術(shù)中及術(shù)后處理方案，觀(guān)察并比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口滲血及并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間、再次返院率以及住院費(fèi)用等。結(jié)果兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但FTS組術(shù)后傷口滲血及并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間、再次返院率及住院費(fèi)用均明顯較傳統(tǒng)組低（P＜0.05）。結(jié)論FTS在甲狀腺外科的應(yīng)用空間廣闊，對(duì)老年P(guān)TMC患者展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

甲狀腺微小乳頭狀癌；老年患者；快速康復(fù)外科

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），指腫瘤大小≤1 cm的乳頭狀癌，是甲狀腺癌的一種特殊亞型。隨著臨床超聲檢查的普及，PTMC的發(fā)現(xiàn)率及占甲狀腺癌的比率都逐年增加。隨著快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念的不斷深入，筆者對(duì)我院收治的35名PTMC患者在FTS理念指導(dǎo)診治，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月-2013年8月收治的70名甲狀腺微小乳頭狀癌患者。其中，男性31例，女性39例；年齡58～79歲，平均（68.24±4.13）歲。所有病例術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查，臨床診斷為PTMC，術(shù)后經(jīng)病檢確診。在取得患者知情同意后，排除：①明顯心肺功能不全者；②高血壓或糖尿病等慢性病不易控制者；③近期身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）明顯異常者。將患者隨機(jī)分為FTS組（n=35）和傳統(tǒng)手術(shù)組（n=35）。圍術(shù)期管理和手術(shù)人員均為同一團(tuán)隊(duì)人員。

1.2 方法

入院前，所有患者先在門(mén)診通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、常規(guī)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查及耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況，明確診斷（確定有手術(shù)指征）和一般狀況評(píng)估。入院后，F(xiàn)TS組采用FTS圍術(shù)期處理方案。①術(shù)前：明確診斷及治療方案后，進(jìn)行健康教育；術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲、2 h靜脈輸注10%葡萄糖200 ml。②術(shù)中：超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯，面罩或喉罩給氧；手術(shù)室溫度控制在24～26℃，濕度在50%～60%；限制補(bǔ)液量，輸入的液體預(yù)先加熱至37℃；使用高頻超聲刀進(jìn)行手術(shù)，行小切口無(wú)縫線(xiàn)甲狀腺全切除術(shù)；無(wú)引流膜留置。③術(shù)后：自控鎮(zhèn)痛；術(shù)后4 h飲水，6～12 h進(jìn)食流質(zhì)，1～3 d恢復(fù)正常飲食，但以高營(yíng)養(yǎng)，易消化食物為主；術(shù)后8 h下床活動(dòng)，術(shù)后第1天下床活動(dòng)＞5次，第2天開(kāi)始正?；顒?dòng)；術(shù)后3～5 d出院。

傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)方案。①術(shù)前：一般宣教；術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前24 h禁食，術(shù)前6 h禁水。②術(shù)中：常規(guī)全身麻醉，氣管插管；術(shù)中液體2 000 ml左右，不刻意控制環(huán)境溫度；使用手術(shù)刀及電刀進(jìn)行手術(shù)，行甲狀腺全切術(shù)；常規(guī)留置引流膜。③術(shù)后：間斷肌內(nèi)注射哌替啶以止痛；術(shù)后1 d流質(zhì)飲食，3～5 d恢復(fù)正常飲食；術(shù)后當(dāng)天床上翻身活動(dòng)，第1天半臥位，第2天下床活動(dòng)，第3天根據(jù)引流情況決定是否拔除引流膜；術(shù)后5～7 d出院。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后傷口滲血及并發(fā)癥情況；③術(shù)后住院時(shí)間；④再次返院率；⑤住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采取SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料均采取t檢驗(yàn)，所有計(jì)數(shù)資料均采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但FTS組術(shù)后傷口滲血及并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間、再次返院率、住院費(fèi)用均明顯較傳統(tǒng)組低（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

PTMC發(fā)病隱蔽，術(shù)前常難以發(fā)現(xiàn)。盡管可能發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極好[1-3]。趙剛[4]等回顧性分析了96例微小乳頭狀癌患者臨床、病理及治療等因素與預(yù)后的關(guān)系后，認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生率逐年增加，但伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例逐年減少。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，根治性手術(shù)后預(yù)防性放射線(xiàn)碘治療總體預(yù)后良好，若術(shù)前即出現(xiàn)甲狀腺外侵犯，則預(yù)后較差。本研究中，PTMC患者術(shù)前通過(guò)超聲檢查，臨床病理情況和前述研究等基本相符。以往對(duì)PTMC多主張保守治療，但療效有限。因此，目前多主張積極手術(shù)治療。而老年患者多合并有一定的基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也加大。因此，本研究在改進(jìn)圍術(shù)期管理，個(gè)體化選擇麻醉方案基礎(chǔ)上，減少?lài)g(shù)期應(yīng)激對(duì)患者血壓，血流動(dòng)力學(xué)等的影響，配合有效的小切口術(shù)式對(duì)老年甲狀腺患者進(jìn)行治療，效果較為明顯。

快速康復(fù)外科（FTS）具體措施包括最適宜的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)及積極康復(fù)鍛煉等[5-6]。WETSCH[7]和BASSE[8]等研究證實(shí)，術(shù)前健康教育、術(shù)中保溫、采用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)、限制輸液量以及患者術(shù)后早期下床活動(dòng)等可有效降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)水平、減少術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯差別，但和傳統(tǒng)組比較，對(duì)照組患者的應(yīng)激表現(xiàn)較少，沒(méi)有明顯的傷口滲血及并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)快速，術(shù)后住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用減少，沒(méi)有再次返院患者。結(jié)果表明FTS理念在甲狀腺外科應(yīng)用空間廣闊，對(duì)老年P(guān)TMC患者的臨床治療有明顯優(yōu)勢(shì)。但筆者在此指出，F(xiàn)TS的有效施行仍和醫(yī)療單位整體水平，醫(yī)務(wù)人員對(duì)FTS的認(rèn)同和協(xié)作配合，患者及家屬的經(jīng)濟(jì)水平，知識(shí)層次等存在一定的關(guān)系，而FTS方案和傳統(tǒng)方案對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥影響方面仍有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，F(xiàn)TS減輕了社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者滿(mǎn)意度，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，提供了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在甲狀腺外科的應(yīng)用空間廣闊，對(duì)老年P(guān)TMC患者展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

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Clinical application of Fast Track Surgery Concept in surgical treatment of elderly papillary thyroid microcarcinoma patients

Cai-hui LI,Li-zhong WU,Xiang-ji WU
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Qionghai People's Hospital, Qionghai,Hainan 571400,P.R.China)

【Objective】To explore the safety and clinical value of the fast track surgery concept in surgical treatment of elderly papillary thyroid microcarcinoma patients.【Methods】A total of 70 patients were divided into FTS group and control group.Patients in FTS group were treated by the concept of fast track surgery while patients treated by the traditional treatment as control group.Bleeding during operation,operation time and postoperative recovery quality were compared between the two groups.【Results】Compared with control group,postoperative recovery,hospital stay of patients in FTS group were shorter(P＜0.05).【Conclusion】Fast track surgery concept in perioperative period of thyroid surgery can promote patient safety,and rapid recovery,especially extends advantage in elderly patients.

papillary thyroid microcarcinoma,PTMC;elderly patients;fast track surgery,FTS

R459.4

B

1005-8982（2015）31-0102-03

2015-02-17