孟冬祥，鮑艷飛，李梅，劉艷蕓，趙冬冬，劉沙沙

（北京市健宮醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100054）

腔內(nèi)心電圖用于鎖骨下靜脈置管定位的臨床研究

孟冬祥，鮑艷飛，李梅，劉艷蕓，趙冬冬，劉沙沙

（北京市健宮醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100054）

目的探討腔內(nèi)心電圖用于鎖骨下靜脈置管定位的可行性與可靠性。方法將60例擇期非心臟停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病例隨機(jī)分到觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組用腔內(nèi)心電圖確定導(dǎo)管置入深度，對(duì)照組用L=H/10-2（cm）公式計(jì)算值確定導(dǎo)管置入深度。導(dǎo)管最終位置通過(guò)胸部X線檢查確定。結(jié)果觀察組0例（0%）和對(duì)照組例18（60%）導(dǎo)管置入位置異常（過(guò)深12例、過(guò)淺1例、誤入右頸內(nèi)靜脈5例）（P＜0.05）。導(dǎo)管置入深度，觀察組（12.1±1.1）cm，對(duì)照組（14.1±1.4）cm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。穿刺和置管次數(shù)、時(shí)間，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中導(dǎo)管使用異常發(fā)生率，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)右鎖骨下靜脈置管可靠并且可行，可作為一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)應(yīng)用于臨床。

鎖骨下靜脈；置管；腔內(nèi)心電圖；定位

中心靜脈導(dǎo)管常用于需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或建立中心靜脈通路的手術(shù)。穿刺多選擇鎖骨下靜脈入路[1]。但鎖骨下靜脈穿刺置管容易引發(fā)一些并發(fā)癥[2]。腔內(nèi)心電圖（intracavitary electrocardiogram，IC-ECG）是將常規(guī)心電監(jiān)測(cè)的右上電極通過(guò)與靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲相連后從腔內(nèi)引出的心電信號(hào)，其波形隨導(dǎo)絲尖端在腔內(nèi)不同部位的移動(dòng)而發(fā)生改變，通過(guò)這一變化可以確定導(dǎo)管尖端所處的位置[3]。這項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)雖有部分文獻(xiàn)報(bào)道，但臨床上并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究旨在探討IC-ECG用于右側(cè)鎖骨下靜脈置管定位的可行性和可靠性，為臨床推廣應(yīng)用提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手術(shù)安排的先后將60例ASA II～I(xiàn)V級(jí)，擬行非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組各30例?；颊呷丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)資料見(jiàn)表1。

表1 60例患者一般資料（±s，n=30）

表1 60例患者一般資料（±s，n=30）

注：?兩組間比較，P＞0.05

組別男/女年齡/歲身高/cm體重/kg觀察組26/463.8±10.4165.4±8.269.7±12.8對(duì)照組23/759.3±11.2166.4±5.870.2±9.7

病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：房顫及其他嚴(yán)重心律失常、安放臨時(shí)或永久起搏器、胸廓畸形、右鎖骨骨折及手術(shù)后患者。

1.2 材料與設(shè)備

Braun中心靜脈穿刺包，Braun腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器（見(jiàn)圖1），Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀。

圖1 Braun腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器

1.3 靜脈穿刺

鎖骨下靜脈穿刺專由1名高年主治醫(yī)師完成。所有病例均選擇右鎖骨下靜脈?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊1個(gè)5 cm厚的小墊，穿刺側(cè)手臂取外展位。穿刺點(diǎn)位于鎖骨中外2/3交界點(diǎn)下2 cm，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后方。穿刺針緊貼鎖骨后平行推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽。當(dāng)確認(rèn)穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈后固定針體，從穿刺針側(cè)孔插入導(dǎo)絲，拔針留導(dǎo)絲，并經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管至管尖與導(dǎo)絲尖端平齊。觀察組將導(dǎo)管完全置入，然后一同后撤導(dǎo)絲和導(dǎo)管，根據(jù)心電圖P波形狀和振幅的變化，確認(rèn)導(dǎo)管正好拔至上腔靜脈后回撤1～2 cm。對(duì)照組依據(jù)公式L=H/10-2[6]計(jì)算出的留管深度置入導(dǎo)管（L-導(dǎo)管置入深度，H-身高，單位為cm）。

1.4 IC-ECG采集

用Detax-Omeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)IC-ECG。常規(guī)連接II導(dǎo)聯(lián)心電圖，右上肢體導(dǎo)聯(lián)電極通過(guò)Braun心電圖轉(zhuǎn)換器分別將體表心電導(dǎo)聯(lián)線和腔內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)線（中心靜脈導(dǎo)絲）連接至監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中根據(jù)需要切換監(jiān)測(cè)體表心電圖或腔內(nèi)心電圖。

1.5 導(dǎo)管定位

體表、腔靜脈內(nèi)及右心房?jī)?nèi)各個(gè)不同部位的心電圖P波形狀和振幅變化，見(jiàn)圖2。根據(jù)其波形特征，判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的確切位置。術(shù)后經(jīng)胸部X線確認(rèn)靜脈導(dǎo)管的位置，導(dǎo)管尖端位于胸骨右緣第2肋間相當(dāng)于位于腔靜脈內(nèi)距右心房入口約2 cm，此處為理想的導(dǎo)管尖端位置[5，7]。

圖2 部分病例實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖

1.6 觀察內(nèi)容

鎖骨下靜脈穿刺次數(shù)、置管次數(shù)、置管深度（cm）、穿刺用時(shí)（從穿刺開始至導(dǎo)絲置入成功）、置管用時(shí)（從導(dǎo)絲成功置入后至導(dǎo)管置入成功）、術(shù)中使用情況（測(cè)壓和輸液）、術(shù)后胸片檢查結(jié)果及穿刺置管即時(shí)與術(shù)后并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，并用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例年齡、身高與體重見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例穿刺與置管用時(shí)、穿刺與置管次數(shù)見(jiàn)表2，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。置管深度兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 操作用時(shí)、穿刺與置管次數(shù)比較（n=30±s）

表2 操作用時(shí)、穿刺與置管次數(shù)比較（n=30±s）

注：?與對(duì)照組比較，P＜0.05

置管深度/ cm觀察組2.2±1.11.9±1.31.5±0.61.3±0.612.1±1.1?對(duì)照組2.0±1.21.9±0.91.4±0.51.3±0.514.1±1.4組別穿刺用時(shí)/ min置管用時(shí)/ min穿刺次數(shù)/次置管次數(shù)/次

術(shù)中觀察并記錄了中心靜脈導(dǎo)管使用情況（測(cè)壓和輸液），使用異常發(fā)生率兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。導(dǎo)管使用異常包括導(dǎo)管的一腔或多腔通路不暢，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)顯示非靜脈波形或數(shù)值明顯偏離正常而無(wú)可解釋理由，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 中心靜脈使用與位置情況（n=30）

術(shù)后經(jīng)胸片檢查確定了中心靜脈導(dǎo)管尖端的最終位置，檢查結(jié)果見(jiàn)表3。圖3為部分置管異位病例的X線胸片所見(jiàn)?？梢钥闯鰧?dǎo)管明顯置入過(guò)深、過(guò)淺及纏繞，還有導(dǎo)管直接置入到了同側(cè)頸內(nèi)靜脈。

圖3 部分病例胸片所見(jiàn)

本組60例中心靜脈穿刺置管過(guò)程中，無(wú)1例發(fā)生局部血腫、血胸、氣胸、動(dòng)脈穿刺及其他并發(fā)癥。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道中心靜脈置管最理想位置是導(dǎo)管尖端應(yīng)在右房入口上1～2 cm的上腔靜脈或橫膈以上的下腔靜脈內(nèi)，在此處測(cè)量的中心靜脈壓較為準(zhǔn)確，而且導(dǎo)管留置后的并發(fā)癥相對(duì)較少[5]。盲穿或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算導(dǎo)管置入深度，由于測(cè)量誤差、導(dǎo)管打折、血管變異及操作不當(dāng)?shù)仍颍?0%～30%的導(dǎo)管可能出現(xiàn)異位，包括過(guò)淺、過(guò)深或誤入其他靜脈，只有在術(shù)后X線檢查時(shí)才可能被發(fā)現(xiàn)[8]。臨床上根據(jù)公式計(jì)算置管深度的方法有多種，但盲穿和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算與個(gè)體實(shí)際情況存在差異，因而不可能解決導(dǎo)管精確定位問(wèn)題[9]。導(dǎo)管置入過(guò)淺容易造成測(cè)壓不準(zhǔn)或?qū)Ч苊撀?，過(guò)深可產(chǎn)生心血管并發(fā)癥，甚至死亡[10]。腔內(nèi)心電圖輔助中心靜脈導(dǎo)管置管定位，有助于確定導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置，從而避免導(dǎo)管異位所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，具有明確的臨床應(yīng)用價(jià)值。

X線定位存在明顯不足[11]：①術(shù)中定位增加操作的復(fù)雜性和操作時(shí)間，而術(shù)后檢查又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整異位的導(dǎo)管；②增加患者和醫(yī)護(hù)人員接觸X射線的機(jī)會(huì)；③增加患者住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，IC-ECG監(jiān)測(cè)定位右鎖骨下靜脈置管具有與胸部X線檢查同樣的準(zhǔn)確性。用IC-ECG引導(dǎo)，由于置入腔內(nèi)導(dǎo)絲被靜脈套管完整包裹，只有導(dǎo)絲尖端能接收心電的信號(hào)，當(dāng)尖端處于腔內(nèi)不同位置時(shí)，心電信號(hào)的強(qiáng)弱及心電向量的變化，使得心電圖波形發(fā)生特征性改變，這些特征性改變包括有P波形狀（如雙向波、雙峰波）和振幅高低等的變化（見(jiàn)圖2）。也就是不同的P波代表導(dǎo)管尖端所處的位置不同。當(dāng)心電圖監(jiān)測(cè)不出現(xiàn)這一特征性P波時(shí)，表明導(dǎo)管很可能置入血管外或其他靜脈。IC-ECG的這一特征性改變是穩(wěn)定點(diǎn)、可靠的，與X檢查結(jié)果具有高度的吻合性，因此可以認(rèn)為IC-ECG是中心靜脈置管定位的一項(xiàng)可靠技術(shù)。

本研究結(jié)果還顯示，常規(guī)采用IC-ECG引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管是可行的，并沒(méi)有因?yàn)镮C-ECG定位技術(shù)的應(yīng)用而增加穿刺和置管的時(shí)間、難度。相反，IC-ECG的即時(shí)性特點(diǎn)，使得導(dǎo)管從一開始就可以放置在上腔靜脈內(nèi)的正確位置，確保了術(shù)中能夠正常使用，也降低了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能。中心靜脈導(dǎo)管組件常規(guī)配備IC-ECG連接導(dǎo)線，并不需要患者支出額外的費(fèi)用。目前臨床還沒(méi)有普遍采用這一技術(shù)的原因可能是：①經(jīng)驗(yàn)方法已在臨床使用多年，較為習(xí)慣。采用IC-ECG技術(shù)，增加了心電聯(lián)接與轉(zhuǎn)換的操作動(dòng)作，而且有助手協(xié)助時(shí)可能更為方便；②對(duì)IC-ECG技術(shù)了解欠缺，尤其是特征性心電波形的識(shí)別和確認(rèn)；③還有部分中心靜脈導(dǎo)管組件沒(méi)有提供可用于體表與腔內(nèi)心電轉(zhuǎn)換的設(shè)備；④現(xiàn)行可監(jiān)測(cè)IC-ECG的中心靜脈穿刺組件，操作者為了使管尖與導(dǎo)絲尖端平齊，必須在置管前比對(duì)并做好標(biāo)記，增加了操作步驟，若能在導(dǎo)管和導(dǎo)絲上做出相應(yīng)的刻度標(biāo)記將更有利于減少操作時(shí)間。也有學(xué)者[4]提出基礎(chǔ)心電異?？赡苡绊懶碾妶D波形的穩(wěn)定性和特征性P波的獲得，而且有關(guān)P波變化的研究還不夠深入等是影響臨床廣泛應(yīng)用的一個(gè)因素，雖然IC-ECG技術(shù)的安全性和可靠性得到了臨床的廣泛認(rèn)可。

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Clinical study of intracavitary ECG used for subclavian vein catheterization positioning

Dong-xiang MENG,Yan-fei BAO,Mei LI,Yan-yun LIU,Dong-dong ZHAO,Sha-sha LIU
(Department of Anesthesiology,Beijing Jiangong Hospital,Beijing 100054,P.R.China)

【Objective】To investigate the feasibility and reliability of the intracayitary ECG for subclavian vein catheterization.【Methods】60 patients undergoing elective non-cardiac-arrest coronary artery bypass grafting were randomly divided into observation group and control group,30 cases in each group.The catheter insertion depth was determined by intracayitary ECG in observation group and by the calculation value with L=H/10-2(cm)formula in control group.The final position of the catheter was determined by chest X-ray examination.【Results】The abnormal catheter position was found in 18 cases(60%)of control group(12 cases of too deep,1 cases of too shallow and 5 cases of right internal jugular vein catheterization)and 0 case(0%)of observing group(P＜0.05).Catheter insertion depth was(12.1±1.1)cm in the observation group and(14.1±1.4)cm in the control group(P＜0.05).The difference comparing between two groups were not significant with the number and the time of puncture and catheterization(P＞0.05).The rate of Intraoperative abnormal use of catheter between two groups had significant difference (P＜0.05).【Conclusion】Intracavitary ECG lead right subclavian vein catheterization is reliable and feasible,and can be used as a routine technique in clinical application.

subclavian vein;catheterization;intracavitary electrocardiogram;positioning

R614.27

B

1005-8982（2015）31-0092-04

2015-04-27