林麗娟，陳興強(qiáng)，吳琳虹，符薇薇，龍作鵬

（海南省三亞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 三亞 572000）

·臨床論著·

血壓控制對(duì)老年慢性腎病患者病情進(jìn)展的影響

林麗娟，陳興強(qiáng)，吳琳虹，符薇薇，龍作鵬

（海南省三亞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 三亞 572000）

目的探討血壓控制對(duì)慢性腎病老年患者病情進(jìn)展的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。方法共納入160例診斷為慢性腎病的高血壓老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)慢性腎病分期分為G3a組、G3b組、G4組，比較3組差異，并隨訪觀察1年，根據(jù)病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展組與未進(jìn)展組，篩選出影響病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。同時(shí)按收縮壓水平分為A組（＜120 mmHg）、B組（121～130 mmHg）、C組（131～140 mmHg）及D組（＞140 mmHg），分析不同收縮壓患者的生存情況。結(jié)果160例慢性腎病患者中，G3a期56例，占35.0%；G3b期60例，占37.5%；G4期44例，占27.5%。隨慢性腎病分期的升高，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、血紅蛋白（Hb）及碳酸氫根（HCO3-）水平逐漸降低，而尿蛋白及收縮壓逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1年，160例患者中有24例患者進(jìn)展，占15.0%。進(jìn)展組GFR、Hb及HCO3-水平低于未進(jìn)展組，但尿蛋白、年化GFR下降率及收縮壓高于未進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；多因素分析發(fā)現(xiàn)bGFR低、隨訪期間收縮壓高是影響慢性腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。生存情況比較發(fā)現(xiàn)，D組患者慢性腎病生存最差，其次為A組患者，B組患者生存最好。結(jié)論老年慢性腎病腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加與收縮壓水平之間有相關(guān)性，對(duì)于老年患者需要制定合理的血壓管理方案，以期降低老年慢性腎病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓；慢性腎??；腎功能

臨床上慢性腎病主要是指由于腎臟疾病引起的腎功能慢性進(jìn)行性不可逆的減退，是臨床上繼心腦血管病及腫瘤后又一嚴(yán)重影響人類身體健康的疾病[1]。高血壓不僅是慢性腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而且是慢性腎病的主要并發(fā)癥之一，因此，積極控制血壓是慢性腎病患者治療的重要一環(huán)，但目前臨床上對(duì)于該類患者血壓控制目標(biāo)尚存在爭(zhēng)議。為此，本研究探討血壓控制對(duì)慢性腎病老年患者病情進(jìn)展的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012年1月-2014年3月在海南省三亞市人民醫(yī)院收治的160例診斷為慢性腎病的高血壓老年患者作為研究對(duì)象。其中，男93例，女67例；年齡60～78歲，平均（68.12±4.32）歲；慢性腎病病程3個(gè)月～8年，平均病程（3.31±0.41）年；高血壓病程1個(gè)月～10年，平均病程（4.12±0.63）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2012年國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[3]；腎臟相關(guān)疾病病程＞3月；腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：GFR＜15 ml/（min·1.73 m2）或開(kāi)始替代治療者，存在意識(shí)障礙、惡性腫瘤、凝血異常等。

1.2 方法

納入本研究后按照慢性腎病分期分組，分為G3a組、G3b組、G4組，比較3組差異，并隨訪觀察1年。1年后再次進(jìn)行慢性腎病分期，根據(jù)病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展組與未進(jìn)展組，篩選出影響病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。隨訪期間記錄患者收縮壓，根據(jù)收縮壓水平分為A組（＜120 mmHg）、B組（121～130 mmHg）、C組（131～140 mmHg）、D組（＞140 mmHg），分析不同收縮壓水平患者生存情況。

相關(guān)定義：①慢性腎病分期，G3a：GFR為45～59 ml/（min·1.73 m2）；G3b：GFR為30～44 ml/（min·1.73 m2）；G4：GFR為15～29 ml/（min·1.73 m2）；G5：＜15 ml/（min·1.73 m2）或開(kāi)始替代治療。②腎功能進(jìn)展：年化GFR下降率≥5 ml/（min·1.73 m2）或GFR＜15 ml/（min·1.73 m2）達(dá)到G5期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)為正態(tài)分布，多組資料用方差分析，多因素分析用Logistic回歸分析進(jìn)行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分期患者基線資料比較

160例慢性腎病患者中，G3a期56例，占35.0%；G3b期60例，占37.5%；G4期44例，占27.5%。隨慢性腎病分期的升高，GFR、Hb及HCO3-水平逐漸降低，而尿蛋白及收縮壓逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同分期患者基線資料比較（±s）

表1 不同分期患者基線資料比較（±s）

注：血紅蛋白（hemoglobin，Hb），碳酸氫根（HCO3-）

組別GFR/（ml/min）Hb/（g/L）血鈣/（mmol/L）血磷/（mmol/L）HCO3-/（mmol/L）尿蛋白/（g/24 h）收縮壓/ mmHg舒張壓/ mmHg G3a組（n=65）52.23±5.21129.23±9.542.33±0.431.39±0.3226.65±2.110.94±0.34124.36±6.1169.98±7.12 G3b組（n=90）38.45±4.22124.15±9.432.34±0.121.40±0.3523.43±2.141.75±0.71133.61±6.8770.01±8.52 G4組（n=20）22.53±4.11114.89±9.432.35±0.211.38±0.2220.13±2.212.56±0.85149.21±7.3470.65±7.42 F值4.573.790.360.534.115.314.983.76 P值0.0000.0000.3110.1980.0000.0000.0000.000

2.2 隨訪1年腎功能進(jìn)展組與未進(jìn)展組資料比較

隨訪1年160例患者中有24例患者進(jìn)展，占15.0%；有136例患者未進(jìn)展，占85.0%。進(jìn)展組GFR、Hb、HCO3-水平低于未進(jìn)展組，但尿蛋白、年化GFR下降率、收縮壓高于未進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響慢性腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析

影響慢性腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示：bGFR低、隨訪期間收縮壓高是影響慢性腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 隨訪1年腎功能進(jìn)展組與未進(jìn)展組資料比較（±s）

表2 隨訪1年腎功能進(jìn)展組與未進(jìn)展組資料比較（±s）

注：bGFR為隨訪前GFR值

組別性別（男）年齡bGFR/（ml/min）Hb/（g/L）血鈣/（mmol/L）血磷/（mmol/L）進(jìn)展組（n=24）15（62.5）68.09±4.1323.23±3.11109.23±9.112.33±0.431.54±0.32未進(jìn)展組（n=136）78（57.4）68.14±4.5539.65±4.87123.45±9.972.34±0.121.55±0.35 t/χ2值0.220.663.952.830.350.43 P值0.6370.1540.0000.0020.3110.210組別HCO3-/（mmol/L）舒張壓/ mmHg進(jìn)展組（n=24）23.12±2.522.05±0.547.69±1.51148.72±7.1169.93±7.34未進(jìn)展組（n=136）25.76±2.411.02±0.431.02±0.76131.65±6.6370.03±8.11 t/χ2值5.234.124.262.770.43 P值0.0000.0000.0000.0060.424尿蛋白/（g/24 h）年化GFR下降率/ [ml/（min·1.73 m2）]收縮壓/ mmHg

表3 影響慢性腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析

2.4 不同收縮壓患者生存情況比較

160例患者中有A組24例，占15.0%；B組66例，占41.25%；C組50例，占31.25%；D組20例，占12.5%。4組患者生存情況比較發(fā)現(xiàn)：D組患者慢性腎病生存最差，其次為A組，B組患者生存最好。

3 討論

研究已證實(shí)[4-5]，慢性腎病病情的加重表現(xiàn)為腎單位功能及數(shù)量的降低，早期部分正常的腎單位通過(guò)代償作用可維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)，但日益下降的腎單位功能及數(shù)量逐漸不能滿足機(jī)體需要而處于失代償狀態(tài)，部分病情較重的患者甚至完全失去腎功能，進(jìn)展為尿毒癥。

本研究分析160例慢性腎病患者發(fā)現(xiàn)，隨慢性腎病分期的升高，GFR、Hb及HCO3-水平逐漸降低，而尿蛋白及收縮壓逐漸升高?？梢?jiàn)隨著慢性腎病病情加重，不僅表現(xiàn)為腎功能損傷加重，且收縮壓亦明顯升高。趙慧等[6]對(duì)118例慢性腎病老年患者研究發(fā)現(xiàn)，有52.5%的患者為高血壓腎病，且有94.9%的患者合并有高血壓病。因此認(rèn)為高血壓與慢性腎病患者存在相互影響。

臨床上積極控制血壓已成為慢性腎病治療的重要環(huán)節(jié)，本研究分析影響慢性腎病進(jìn)展的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組血壓控制好例數(shù)、GFR、Hb、HCO3-水平低于未進(jìn)展組，但尿蛋白、年化GFR下降率、收縮壓高于未進(jìn)展組；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)bGFR低、隨訪期間收縮壓高是影響慢性腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)基礎(chǔ)GFR低及收縮壓控制不佳嚴(yán)重影響慢性腎病病情進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，慢性腎病患者隨血壓水平升高，其腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，收縮壓每升高10 mmHg，腎損傷加重風(fēng)險(xiǎn)增加一半。該研究認(rèn)為控制收縮壓水平可以有效延緩慢性腎病的進(jìn)展。

目前老年慢性腎病血壓控制目標(biāo)尚不明確，KDIGO指南推薦慢性腎病患者血壓目標(biāo)無(wú)白蛋白尿患者為＜140/90mmHg，而有白蛋白尿患者為＜130/ 80 mmHg[2]。但其并未具體指出老年慢性腎病患者血壓控制目標(biāo)。本研究分析不同收縮壓控制水平老年慢性腎病患者生存情況發(fā)現(xiàn)，收縮壓＞140 mmHg患者慢性腎病生存最差，其次為收縮壓＜120 mmHg患者，收縮壓121～130 mmHg患者生存最好。孟秋云等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與治療收縮壓≤140 mmHg比較，治療收縮壓＞140 mmHg者腎功能進(jìn)展危險(xiǎn)比為2.505（95%Cl：1.090～5.756，P=0.031），進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)提高150%。亦有研究[10]對(duì)65歲以上老年慢性腎病患者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)其收縮壓＜120 mmHg時(shí)，其病死率增加50%以上。同樣有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，血壓控制在120～130/70～90 mmHg的老年慢性腎病患者，其全因死亡率最低。支持本研究結(jié)果。分析其原因可能與老年患者多合并有多種基礎(chǔ)疾病，諸如腦梗死、心肌梗死等缺血性疾病。當(dāng)患者血壓控制較低時(shí)，可能影響合并疾病的加重而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此在臨床實(shí)際中，老年慢性腎病患者血壓控制有其自身特點(diǎn)，不能完全按照中青年控制目標(biāo)進(jìn)行，對(duì)于老年慢性腎病患者需要制定合理的降壓治療方案及血壓靶目標(biāo)。

本研究樣本例數(shù)少且隨訪時(shí)間短，并未記錄到所有患者的終點(diǎn)事件，因此存在一定不足，需要大樣本研究長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，老年慢性腎病腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加與收縮壓水平之間有相關(guān)性，對(duì)于老年患者而言需要制定合理的血壓管理方案，以期降低老年慢性腎病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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Blood pressure control on the progression of renal function in elderly patients with chronic kidney disease

Li-juan LIN,Xing-qiang CHEN,Lin-hong WU,Wei-wei FU,Zuo-peng LONG
(Department of Nephrology,People's Hospital,Sanya,Hainan 572000,P.R.China)

【Objective】To study the effect of blood pressure control on the progression of renal function in elderly patients with chronic kidney disease.【Methods】160 elderly hypertension patients with chronic kidney disease were included.All patients were divided into G3a group,G3b group and G4 group according to the chronic kidney disease stage.Followed for 1 year,according to whether the illness progress,all patients were divided into the progress group and without progress group.And according to blood pressure levels,all patients were divided into group A(＜120 mmHg)and group B(121～130 mmHg),group C(131～140 mmHg),group D(＞140 mmHg).The survival were analyzed in patients with systolic blood pressure.【Results】There were 56 patients(35.0%)in G3a group,60 patients(37.5%)in G3b group,and 44 patients(27.5%)in G4 group.With the rise of chronic kidney disease stage,GFR,Hb and HCO3-level gradually reduced,but the blood phosphorus,urine protein,and systolic blood pressure increased(P＜0.05).There were 24 patients in 160 after 1 years were progress,accounted for 15.0%.The GFR,Hb,HCO3-level in progress group were lower than without progress group(P＜0.05),but the blood,urine protein,phosphorus in GFR decline rate and systolic blood pressure were higher than without progress group(P＜0.05). Multiariable analysis found that low bGFR,high systolic blood pressure during the follow-up period were independent risk factors influence the progression of chronic kidney disease(P＜0.05).Survival situation of patients with chronic kidney disease in group D was worst,followed by group A s,patients in group B were better.【Conclusions】Tight blood pressure control is important in the routine Care of elderly patients with chronic kidney disease.

high blood pressure;chronic kidney disease;renal function

R692

A

1005-8982（2015）31-0078-04

2015-06-29