申興平，沈嚴(yán)嚴(yán)，林靜靜，劉瑛

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421000）

橋本甲狀腺炎并良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

申興平，沈嚴(yán)嚴(yán)，林靜靜，劉瑛

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421000）

目的探討橋本甲狀腺炎（HT）背景下，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲鑒別診斷的價(jià)值。方法回顧性分析該院2008年12月-2014年10月經(jīng)病理證實(shí)的30例HT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者（病例組）和82例HT合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（對(duì)照組）的術(shù)前超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、聲暈、后方回聲衰減、周圍腺體回聲、血流分級(jí)和血流阻力指數(shù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果兩組甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、微鈣化、血流分級(jí)和血流阻力指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.616、19.625、6.941、23.185、8.042和8.616，P=0.003、0.000、0.008、0.000、0.005和0.003）；兩組甲狀腺結(jié)節(jié)的粗鈣化、聲暈、后方回聲衰減、周圍腺體回聲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130、1.461、1.481和0.130，P=0.908、0.227、0.224和0.910）。病例組30個(gè)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中術(shù)前超聲檢出率為53.3%（16/30），誤診率46.7%（14/30）；對(duì)照組82個(gè)結(jié)節(jié)中術(shù)前超聲檢出率為81.7%（67/82），誤診率為18.3%（15/82）。病例組發(fā)病年齡比對(duì)照組小，兩組患者以女性為主。結(jié)論HT背景下良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)不同，超聲對(duì)HT背景下良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。

超聲檢查；橋本甲狀腺炎；良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）又稱淋巴瘤樣甲狀腺腫和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，以廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，是以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病，30～50歲女性人群容易受累。1952年LINDSAY等[1]率先報(bào)道HT合并甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）病例，近年來，超聲及臨床研究顯示，HT合并TC病例呈上升趨勢(shì)，其后大量研究證實(shí)兩者關(guān)系密切。臨床上，HT行內(nèi)科治療，而HT伴TC需手術(shù)治療，因此術(shù)前明確HT背景下結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2008年12月-2014年10月在南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的HT合并甲狀腺惡性或良性結(jié)節(jié)樣病變患者。HT伴甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組（病例組）30例，年齡22～65歲，平均38歲；女性27例。HT伴甲狀腺良性結(jié)節(jié)組（對(duì)照組）82例，年齡25～76歲，平均49歲；女性70例。

1.2儀器與方法

采用西門子ACUSON Antares和邁瑞DC-8多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz。選用儀器預(yù)先設(shè)置的甲狀腺檢查條件進(jìn)行掃查，患者取仰臥位，頭后仰充分暴露頸前區(qū)，進(jìn)行多方位掃查，二維超聲觀察甲狀腺各解剖結(jié)構(gòu)，記錄結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化及鈣化類型、聲暈、后方回聲衰減和周圍腺體回聲，彩色多普勒血流成像觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流分布。根據(jù)ADLER等[2]的半定量血流分級(jí)法分為0～Ⅲ級(jí)，脈沖多普勒測(cè)量血流阻力指數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床及病理特征分析

病例組與對(duì)照組患者腫塊大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組30個(gè)癌結(jié)節(jié)中，病理診斷HT合并乳頭狀癌27例（90.0%）（見圖1），濾泡癌3例（10.0%）；對(duì)照組82個(gè)結(jié)節(jié)中，病理證實(shí)HT合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫50例（61.0%）（見圖2），HT合并甲狀腺腺瘤10例（12.2%），HT及結(jié)節(jié)型HT 22例（26.8%）（見圖3、4）。病例組病理類型以甲狀腺乳頭狀癌為主，對(duì)照組病理類型以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為主。見表1。

圖1 HT并甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)

圖2 HT并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲表現(xiàn)

圖3 HT超聲表現(xiàn)

圖4 結(jié)節(jié)型HT超聲表現(xiàn)

2.2兩組結(jié)節(jié)超聲檢出率比較

病例組30個(gè)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，術(shù)前超聲檢出率為53.3%（16/30），漏誤診率為46.7%。對(duì)照組82個(gè)結(jié)節(jié)中，術(shù)前超聲檢出率為81.7%（67/82），漏誤診率為18.3%（15/82）。

2.3 兩組結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)比較

病例組結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部低回聲及微小鈣化所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組結(jié)節(jié)血流Ⅱ、Ⅲ級(jí)和血流阻力指數(shù)≥0.7所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者結(jié)節(jié)粗大鈣化、腫塊后方回聲衰減、聲暈及周圍腺體回聲所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床及病理資料比較

表2 兩組患者的超聲表現(xiàn)比較例（%）

3 討論

HT起病隱匿、發(fā)展緩慢、病程較長(zhǎng)，超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與病理發(fā)展過程有密切的聯(lián)系。近年來，很多學(xué)者報(bào)道HT是TC的癌前病變，HT患者甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率是正常人的3倍[3-6]。早期超聲表現(xiàn)為彌漫性或局限性低回聲，晚期形成回聲強(qiáng)弱不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無包膜，周邊多無聲暈，邊緣可不規(guī)則，在超聲聲像圖上與惡性結(jié)節(jié)有相當(dāng)大的重疊性。在HT背景下，甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲類型呈彌漫性或結(jié)節(jié)性改變時(shí)，部分微小癌灶容易漏診。

本研究結(jié)果表明，HT病變基礎(chǔ)上并發(fā)的癌結(jié)節(jié)病理類型絕大部分為乳頭狀癌，占90.0%（27/30），并具有與單純TC相同的聲像圖特征，多表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、以低回聲為主、血供較豐富以及鈣化多為微鈣化。而HT病變基礎(chǔ)上并發(fā)的良性結(jié)節(jié)病理類型絕大部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，占61.0%（50/82），聲像圖多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲或高或低、血供較少及微鈣化少見。兩組這些指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組良、惡性結(jié)節(jié)的粗大鈣化、周邊聲暈、后方回聲及結(jié)節(jié)周邊腺體回聲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉娟[7]和楊志芳等[8]的研究結(jié)果相似。

本研究中，病例組結(jié)節(jié)76.7%表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，與金占強(qiáng)等[9]的研究結(jié)果一致。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HT患者合并TC時(shí)結(jié)節(jié)回聲相對(duì)更低，可能與HT在發(fā)展過程中，由于彌漫性浸潤(rùn)的淋巴結(jié)細(xì)胞逐漸趨于局限化，而超聲上呈現(xiàn)為邊界模糊不清的更低回聲結(jié)節(jié)樣改變，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。微鈣化的存在是鑒別良、惡性甲狀腺的經(jīng)典指標(biāo)之一。本組30例HT并TC患者中，21例患者的結(jié)節(jié)伴有鈣化，其中微鈣化14例，占46.7%，粗大鈣化7例，占23.3%，微鈣化的發(fā)生率較高，這與OHMORI等[11]發(fā)現(xiàn)，合并HT的PTC患者超聲圖像上表現(xiàn)出更高的粗大鈣化發(fā)生率及更低的微鈣化發(fā)生率（P＜0.05）的研究結(jié)果不相符。分析原因可能為本研究樣本量較少、微鈣化的超聲檢出率與檢查醫(yī)師操作手法及主觀判斷有關(guān)，故關(guān)于HT對(duì)于鈣化的影響尚需要進(jìn)一步深入研究。

良、惡性結(jié)節(jié)有不同的生長(zhǎng)方式，惡性結(jié)節(jié)生物學(xué)行為上具有侵襲性，良性結(jié)節(jié)多呈膨脹性生長(zhǎng)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，但部分分化程度高的甲狀腺、惡性腫瘤也可表現(xiàn)為邊界清晰，本研究中，HT并惡性結(jié)節(jié)組形態(tài)不規(guī)則、邊界不清所占比例分別為56.7%（17/30）和80.0%（24/30）；HT并良性結(jié)節(jié)組為26.8%（22/82）和32.9%（27/82），說明兩者存在一定的交叉重疊現(xiàn)像，雖然兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅憑該征象仍可引起漏診和一定的誤診。

血管的形成和血液的供應(yīng)是腫瘤生長(zhǎng)必不可少的條件，彩色多普勒超聲能清楚顯示腫瘤內(nèi)部及周邊血流。本研究以ADLER等的血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參考，其中惡性結(jié)節(jié)組Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流信號(hào)占66.7%（20/ 30），良性結(jié)節(jié)組Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流信號(hào)占36.6%（30/82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究基本一致[12]。本研究中血流阻力指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)往往只測(cè)量1支血管的阻力指數(shù)，沒有進(jìn)行多處對(duì)比測(cè)量，存在偏頗，有待在前瞻性研究中進(jìn)一步探討。

本研究中惡性結(jié)節(jié)誤診14例（46.7%），誤診為腺瘤9例，誤診為結(jié)節(jié)型HT 3例，誤診原因可能為：①HT背景下的部分惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、無微鈣化等良性結(jié)節(jié)聲像特點(diǎn)，卻沒重視結(jié)節(jié)內(nèi)部的粗大鈣化及增多的內(nèi)部血流可能為惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)；②彌漫性減低的HT背景，忽略結(jié)節(jié)后方回聲衰減和聲暈；③HT時(shí)甲狀腺內(nèi)可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性鈣化、濾泡內(nèi)富含膠質(zhì)，其超聲表現(xiàn)與癌結(jié)節(jié)的砂粒體難以區(qū)別；④HT時(shí)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)使其回聲彌漫性減低，在其背景下部分惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為相對(duì)等回聲或高回聲，檢查者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)；⑤發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)性時(shí)，首先考慮的診斷是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而沒有對(duì)所有結(jié)節(jié)逐個(gè)進(jìn)行分析；⑥HT及合并的良、惡性結(jié)節(jié)發(fā)展的病程差別及部分良、惡性結(jié)節(jié)間超聲聲像特征存在著交叉或重疊現(xiàn)象。本研究中良性結(jié)節(jié)誤診15例（18.3%），其中3例因低回聲結(jié)節(jié)中伴有微鈣化而誤診為惡性結(jié)節(jié)，7例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤，5例甲狀腺腺瘤誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。本研究的局限性在于研究對(duì)象并非所有HT患者，而為懷疑HT并TC患者并行甲狀腺切除術(shù)后患者。

超聲檢查作為甲狀腺疾病的常規(guī)檢查手段，在診斷方面起重要的作用。綜合本研究結(jié)果，超聲對(duì)HT背景下的良、惡性結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值，但部分惡性結(jié)節(jié)特征不明顯，并且HT患者甲狀腺實(shí)質(zhì)背景雜亂，在其彌漫性低回聲背景下與低回聲的惡性結(jié)節(jié)難以區(qū)別，惡性結(jié)節(jié)的砂粒體與HT的營(yíng)養(yǎng)障礙性鈣化難以區(qū)別，需操作者仔細(xì)分析每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲特征，結(jié)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，早期明確診斷，避免不必要的手術(shù)，改善預(yù)后。

[1]LINDSAY S,DAILEY ME,ERIEDLANDER J,et al.Chronic throiditis:a clinicaland pathologic study of 354 patients[J].Clin Endocrinal,1952,12(4):1578-1600.

[2]ADLER DD,CARSON PL,RUBIN JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-559.

[3]KATAHIRA M,HANAKITA M,ITO T,et al.Effect of human leukocyte antigen classⅡgenes on Hashimoto's thyroiditis requiring replacement therapy with levothyroxine in the Japanese population[J].Human Immunology,2013,74(5):607-609.

[4]ROSTAMI R,AGHASI MR,MOHAMMADI A,et al.Enhanced oxidative stress in Hashimoto's thyroiditis:Inter-relationships to biomarkers of thyroid function[J].Clinical Biochemistry,2013,46 (4):308-312.

[5]FU XS,GUO LM,ZHANG HB,et al.Focal thyroid inferno on colordopplerultrasonography:aspecificfeatureoffocal Hashimoto's thyroiditis[J].European Journal of Radiology,2012, 81(11):3319-3325.

[6]樸雪梅,梁峰,劉國(guó)華,等.55例橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的超聲聲像圖及誤診分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(18):3535-3537.

[7]劉娟,孫詠梅,王春玲,等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的超聲診斷[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(2):152-154.

[8]楊志芳,詹維偉,周建橋.超聲對(duì)橋本甲狀腺炎甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2014,11(10):840-844.

[9]金占強(qiáng),徐曉紅,毛東洲,等.彩色超聲多普勒在診斷甲狀腺癌中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2011,8(6):1296-1303.

[10]崔文霞,朱有志,陳祥錦,等.超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌并存橋本甲狀腺炎的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(29):12-14.

[11]OHMORI N,MIYAKAWA M,OHMORI K,et al.Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto’sthyroiditis[J].Intern Med,2007,46(9):547-550.

[12]黃振毅,劉麗華,英華.二維及彩色多普勒超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的Logistic回歸分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2013, 11(3):262-264.

（申海菊 編輯）

Ultrasonographic features of Hashimoto's thyroiditis combined malignant or benign thyroid nodules

Xing-ping SHEN,Yan-yan SHEN,Jing-jing LIN,Ying LIU
(Ultrasound Department,Nanhua Hospital,University of South China, Hengyang,Hunan 421000,P.R.China)

【Objective】To probe the value of ultrasonography in differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with and without malignant nodules.【Methods】Ultrasonographic features of 30 cases of Hashimoto's thyroiditis combined thyroid carcinoma(case group)and 82 cases of Hashimoto's thyroiditis combined benign nodules(control group)in the Nanhua Hospital of University of South China from December 2008 to October 2014 were retrospectively analyzed.The ultrasonographic features included shape,border,internal echo,calcification,acoustic halo,rear acoustic attenuation and echo of surrounding glands.SPSS 19.0 statistical software was used for analysis.【Results】The shape,border,internal echo,microcalcification,flow grade and resistance index of the thyroid nodules had statistical differences between both groups(χ2=8.616,19.625,6.941,23.185, 8.042 and 8.616;P=0.003,0.000,0.008,0.000,0.005 and 0.003).The coarse calcification,acoustic halo, rear acoustic attenuation and echo of surrounding glands of the thyroid nodules had no significant differences between both groups(χ2=0.130,1.461,1.481 and 0.130;P=0.908,0.227,0.224 and 0.910).The diagnostic rate of preoperative ultrasonography for malignant and benign thyroid lesions between the case group and the control group was 53.3%(16/30)and 81.7%(67/82),the mis-diagnostic rate was 46.7%(14/30)and 18.3% (15/82).The incidence age of the case group was younger than that of the control group.Most of the patients were female in both groups.【Conclusions】The ultrasonographic features of Hashimoto's thyroiditis with and without malignant nodules are different.Ultrasonography is important in the differential diagnosis of Hashimoto'sthyroiditis with and without malignant nodules.

ultrasonography;Hashimoto's thyroiditis;malignant and benign thyroid nodule

R581；R445.1

B

1005-8982（2015）32-0097-04

2014-12-15

沈嚴(yán)嚴(yán)，E-mail：shenyanyan415@163.com；Tel：18973405272