李寧，廖榮豐

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230022）

手法小切口白內障手術與超聲乳化術對角膜內皮數量和形態(tài)影響的對比研究

李寧，廖榮豐

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230022）

目的探討手法小切口白內障手術和超聲乳化術對內皮細胞形態(tài)（細胞密度、變異系數及標準偏差）和功能（中央角膜厚度）的影響。方法納入200例在該院接受白內障手術的患者，隨機分為小切口組和超聲乳化組，每組100例。所有患者術前、術后1和6周進行角膜內皮顯微鏡檢查。結果兩組患者術后1周與術前的中央角膜厚度差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。兩組患者術后6周與術前的中央角膜厚度差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1周與術后6周的內皮細胞密度差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0. 016）。結論兩組患者中央角膜厚度、變異系數及標準偏差無明顯變化。雖然小切口組患者內皮細胞密度較前下降，但是兩種方法對內皮細胞功能和形態(tài)無明顯影響，表明小切口組仍然適合在發(fā)展中國家和我國欠發(fā)達地區(qū)開展和推廣使用。

白內障手術；內皮細胞改變；內皮改變；角膜內皮顯微鏡

正常成年人角膜內皮細胞計數（endothelial count，ECC）為2 000～2 500個/mm2，隨著年齡增加，ECC呈下降趨勢。以往研究表明，每年角膜內皮細胞正常的消耗率為0.3%～0.5%[1]。白內障手術后，角膜內皮形態(tài)的穩(wěn)定和功能的完整對長期維持角膜透明度有重要意義。內皮細胞丟失和角膜內皮代償失調是白內障手術的常見并發(fā)癥。圍手術期角膜處理時，所有涉及進入前房的外科手術操作都會造成一定比例的內皮細胞損傷。內皮細胞丟失后，周圍細胞體積加大，且內皮細胞密度和形態(tài)也發(fā)生改變，角膜向維持內皮細胞完整的方向發(fā)展。外科手術時，內皮中等程度的損傷也會引起角膜暫時性增厚。臨床上通常采用角膜厚度及角膜內皮細胞計數儀評價上皮細胞的密度和功能。

一般白內障手術后3個月內內皮細胞密度升高，伴有變異系數增加，六角形細胞含量也下降[2]。以往研究顯示，白內障囊外摘除術、手法小切口白內障手術和超聲乳化術角膜內皮丟失的變化不明顯[3]。中國及其他發(fā)展中國家，部分白內障患者手術時間通常較晚，手法小切口白內障手術聯合人工晶體植入術是目前經濟、有效的替代超聲乳化術的白內障治療方法。2011年我國共報送白內障復明手術91.4萬例，因此明確手術方法的安全性對白內障手術十分重要。目前，少見我國關于手法小切口白內障手術和超聲乳化術對角膜內皮（形態(tài)和功能）影響的報道，本研究擬評估兩種白內障手術對短時期內皮細胞丟失和形態(tài)的改變。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月-2013年12月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院就診的連續(xù)納入年齡匹配的白內障患者200例。根據晶狀體混濁分類系統(tǒng)（lens opacities classification system，LOCS）Ⅲ分級，患者晶狀體混濁程度均為Ⅲ級。所有患者接受≥6周的隨訪。200例患者隨機分為超聲乳化組和小切口組，每組100例。超聲乳化組患者接受超聲乳化術；小切口組患者接受手法小切口白內障手術。兩組患者采用的白內障手術方法都符合國際通用標準，并且在多個國家使用＞10年。本研究方案經本院倫理委員會審批同意，詢問所有預約在本院進行白內障手術的患者是否愿意參與本次研究?；颊呖梢噪S時退出研究，研究方案對白內障治療無任何影響。排除標準：活動性眼病、嚴重眼外傷史、有眼科手術史、糖尿病、引起視力下降的其他原因（青光眼、視網膜疾病或假鱗片樣脫皮）、術前內皮細胞計數＜2 000個/mm2、術中由超聲乳化術轉為手法小切口白內障手術（有2例患者由于晶體核太硬難以超聲粉碎，術中轉為手法切除）及不愿意或不能提供知情同意書。所有手術由同一位技術熟練的醫(yī)師完成，且直到術前才知曉具體手術方法。驗光師和眼科醫(yī)師知曉患者所接受的手術方法類型。所有患者分別在術前、術后1和6周接受光學檢測（中央角膜厚度和內皮細胞形態(tài)）。

1.2手術方法

1.2.1手法小切口白內障手術采用奧布卡因進行表面麻醉及2%利多卡因結膜下麻醉。在10～12點鐘方位做一個角鞏膜隧道切口，外切口呈反眉弓形，長約6.5～7.5 mm。內切口延伸至透明角膜內約1.5 mm，弧長約9 mm。做連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous curvilinear capsulotomy，CCC），撕囊口直徑約6～7mm；如不成功則改為開罐式截囊，水分離，用希氏鉤鉤住晶體核的赤道部，將其一側邊緣鉤出暴露于囊袋外，再往晶狀體核后注入粘彈劑。用針頭把晶狀體核輕輕托出囊袋，游離至前房。以注水囊圈將晶體核娩出，抽吸皮質，植入后房型人工晶狀體。術畢從側切口注入少量眼內沖洗灌注液（商品名：必施佳）形成前房，使指測眼壓略高于正常眼壓，檢查上方切口有無滲漏。若晶狀體核很大，可將核劈成兩塊取出，或適當擴大切口。對外切口＞7 mm的患者，術畢需加縫單根水平縫線1針。術后點妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，1個月內炎癥好轉后停藥。

1.2.2超聲乳化術采用奧布卡因進行表面麻醉及2%利多卡因結膜下麻醉，行透明角膜切口，2.8 mm角膜隧道刀穿刺人前房，注入少量粘彈劑，于2點鐘位置行輔助切口。環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核，超聲能量10%～30%，沖洗皮質。植入人工晶狀體于囊袋內，沖洗粘彈劑，水密切口。術后指測眼壓在正常范圍內。術后點妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，1個月內炎癥好轉后停藥。

1.2.3角膜內皮顯微鏡檢查采用TOMMY EM-3000角膜內皮顯微鏡檢查兩組患者中央角膜內皮細胞圖像，選3張清晰圖像用于統(tǒng)計分析。角膜內皮鏡檢測指標包括：細胞密度、變異系數及六角形細胞比例。計算年齡、白內障類型及內皮顯微鏡檢測參數等基線參數。比較術前、術后1和6周中央角膜厚度、細胞密度的變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗和Fisher精確概率法，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者中央角膜厚度的變化

兩組患者中男性110例，女性90例。小切口組和超聲乳化組患者年齡分別為（69.5±8.46）和（68.7± 7.62）歲，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。小切口組和超聲乳化組術前中央角膜厚度分別為（581.04±24.37）和（562.76±30.94）μm，小切口組略高，但差異無統(tǒng)計學意義。其原因可能是當患者角膜厚度較高時，臨床醫(yī)生傾向采用手法小切口白內障手術進行治療。與術前基線數據比較，小切口組和超聲乳化組術后1周中央角膜厚度分別增加9.44和10.48μm。而術后第6周，小切口組患者中央角膜厚度降低3.44μm，超聲乳化組則增加1μm。兩組患者術后1周與術前的中央角膜厚度差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。但是術后6周與術后1周、術后6周與術前的中央角膜厚度差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.089和0.059）。見表1。

表1 兩組患者術前、術后1和6周的中央角膜厚度比較（n=100，μm±s）

表1 兩組患者術前、術后1和6周的中央角膜厚度比較（n=100，μm±s）

組別中央角膜厚度術前術后1周術后6周超聲乳化組531.04±24.37540.48±36.21527.60±43.14小切口組512.76±30.94523.24±0.593513.76±24.83

2.2兩組患者內皮細胞密度的變化

小切口組患者術后6周內皮細胞密度（2 518.88± 290.45），比術前下降315.0個/mm2（13.49%）；而超聲乳化組術后6周內皮細胞密度為（2 747.80± 431.52）比術前下降76.12（3.27%）。兩組術后1周與術前的內皮細胞密度差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.917）；兩組術后6周與術前的內皮細胞密度差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.051）；兩組術后1周與術后6周的內皮細胞密度差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。見附圖和表2。

附圖兩組術前與術后6周角膜內皮細胞檢查情況

表2 術前、術后1和6周的內皮細胞密度比較（n=100，個/mm2±s）

表2 術前、術后1和6周的內皮細胞密度比較（n=100，個/mm2±s）

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2.3兩組患者變異系數的變化

兩組術后1周與術前的變異系數差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.063）；兩組術后6周與術前的變異系數差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.051）；兩組術后1周與術后6周的變異系數差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.941）。見表3。

表3 術前、術后1和6周的變異系數比較（n=100±s）

表3 術前、術后1和6周的變異系數比較（n=100±s）

組別變異系數術前術后1周術后6周超聲乳化組38.52±4.3841.73±3.4642.47±4.32小切口組43.48±3.0846.81±3.3141.82±2.95

3 討論

手法小切口白內障手術具有快速、經濟的優(yōu)點，因此很多發(fā)展中國家和我國部分不發(fā)達地區(qū)采用該方法用于大規(guī)模白內障的治療。有研究證實，超聲乳化對角膜內皮細胞更為安全[4]。但超聲乳化術與手法小切口白內障手術患者的術后視力改善及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

內皮細胞變化是眼科手術創(chuàng)傷的重要參數，也是衡量手術安全性的主要指標。白內障手術后，內皮細胞密度降低程度明顯超過健康、未手術角膜。即使采用同樣方式的手術，在不同研究中，內皮細胞損傷程度也不一。其原因可能是研究對象納入和排除標準不一、白內障分級不同、娩核方式不同等。目前報道白內障術后內皮細胞的損失一般為4%～25%，但是內皮細胞損失的具體時間目前仍不清楚。術后內皮細胞快速損失，可持續(xù)≥10年，甚至伴隨患者終身。

有研究比較超聲乳化術和白內障囊外摘除（extracapsular extraction，ECCE）術后發(fā)現，兩組患者術后角膜內皮細胞減少10%[5]。另一項研究比較超聲乳化術、手法小切口白內障手術和白內障囊外摘除術后發(fā)現，3組患者術后內皮細胞分別減少4.72%、4.21%和5.41%，但差異無統(tǒng)計學意義。DOBSON等[6]比較超聲乳化術和兩種ECCE術（晶狀體囊切開方法不同）的內皮細胞損失，結果發(fā)現超聲乳化組內皮細胞減少11.8%，連續(xù)環(huán)形撕囊ECCE術組內皮細胞減少12.8%，前囊撕開ECCE術組內皮細胞減少10.1%；術中后囊破裂和玻璃體脫出通路導致術后內皮細胞損失增加（18.9%vs 11.5%，P=0.003）。由于后囊破裂患者被排除在本研究外，因此后囊破裂不會影響本研究結果。

本研究結果表明，超聲乳化術和手法小切口白內障術后內皮細胞密度分別下降76.12（3.27%）和315.08個/mm2（13.49%）。兩組患者術后1周與術后6周的內皮細胞密度差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。術后1和6周超聲乳化組患者內皮細胞密度維持穩(wěn)定，而小切口組患者內皮細胞密度術后1和6周明顯下降。由于手法小切口白內障術在靠近角膜內皮的前房內進行，在晶狀體從前房移除過程中會導致內皮細胞創(chuàng)傷，因此手法小切口白內障術引起內皮細胞損失的風險更高。采用沖洗式晶體線環(huán)、粘彈劑輔助脫核、前房維持器及高密度粘彈劑等方法能夠降低小切口白內障術后內皮細胞損失。超聲乳化術主要是機械操作，主要在囊袋內進行，遠離內皮層。由于采用更加先進的流體，使白內障超聲乳化術造成的內皮細胞損傷更少。

本研究只采用1種超聲乳化術與1種手法小切口白內障術進行比較，如采用不同方法進行比較，結果可能存在差異。此外，為減少手術花費，1.4%的玻璃酸鈉未使用。滯留率更高的粘彈劑可減少內皮細胞損傷。研究發(fā)現超聲乳化術中使用玻璃酸鈉和手法小切口白內障術中使用羥丙基甲基纖維素對患者有類似的安全作用[7]。AUST等[8]研究表明，羥丙基甲基纖維素、透明質酸鈉、玻璃酸鈉及Viscoat 4種粘彈劑對術后內皮細胞密度的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義。因此，本研究在手法小切口白內障術中使用羥丙基甲基纖維素。

BELTRAME等[9]比較鞏膜隧道切口和透明角膜隧道切口后發(fā)現，術后鞏膜隧道切口導致的內皮細胞損失更小，這與本研究結果不一致。因為手法小切口白內障術通過鞏膜隧道切口進行，因而對內皮細胞的影響更小，而通過透明角膜隧道切口進行的超聲乳化術造成內皮細胞損失更大。另外，本研究隨訪時間過短，只有6周。SILVA等[10]對Phakic術后患者進行5年隨訪后發(fā)現，內皮細胞損失率隨時間增加而下降，這一結果與STORR-PAULSEN等[11]報道的短期研究結果類似。STORR-PAULSEN等[11]報道的內皮細胞損失率雖然高于SILVA等[10]的研究結果，但是其損失率也隨著時間延長而下降，與年齡相關的內皮細胞損失相比，眼科手術創(chuàng)傷后內皮細胞重構導致的內皮細胞損傷更明顯。STORR-PAULSEN等[11]發(fā)現，不同超聲乳化技術對患者術后3個月和術后1年角膜內皮細胞的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義。基于上述研究，筆者有理由相信短期隨訪能夠充分預測長期結果。此外，本研究采用6周的隨訪時間以減少失訪患者數，提高研究結果可信度。

即使只有6周的短期隨訪，與超聲乳化組比較，小切口組引起的內皮細胞密度損失更加明顯。但是兩組患者手術前后中央角膜厚度、變異系數和內皮細胞密度差值比較，差異無統(tǒng)計學意義。表明兩種手術方法對患者內皮細胞形態(tài)和功能并無明顯改變。本研究結果提示，超聲乳化術和手法小切口白內障術的安全性一致。因為手法小切口白內障術安全、費用低廉，所以仍然適合在發(fā)展中國家和我國欠發(fā)達地區(qū)開展并推廣。而嚴格挑選病例，術中操作仔細及術后精細護理是獲得較好視力改善的必要條件。

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（申海菊 編輯）

Comparison of morphological and functional endothelial cell changes after cataract surgery:phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery

Ning LI,Rong－feng LIAO
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital,Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230022,P.R.China)

【Objective】To compare the morphological(cell density,coefficient of variation and standard deviation)and functional(central corneal thickness)endothelial changes after phacoemulsification versus manual small－incision cataract surgery(MSICS).【Methods】In this prospective randomized control study,patients were randomly allocated to undergo phacoemulsification or MSICS using a random number table.The patients underwent complete ophthalmic evaluation and specular microscopy preoperatively and at 1 and 6 weeks postoperatively.Functional and morphological endothelial evaluation was done under Noncon ROBO PACHY SP－9000.【Results】The mean difference in central corneal thickness at baseline and 1 week after operation between two groups was statistically significant(P=0.027).However,this difference in central corneal thickness was not statistically significant between the baseline and 6 weeks after operation in both groups(P＞0.05).The differences in the mean endothelial cell density 1 week and 6 weeks after operation were statistically significant between both groups(P=0.016).【Conclusions】The central corneal thickness,coefficient of variation and standard deviation are maintained in both groups,indicating that the function and morphology of endothelial cells are not affected despite an initial reduction in endothelial cell number in MSICS.Thus, MSICS remains a safe option in the developing world.

cataract surgery;endothelial cell change;endothelial change;specular microscope

R779.66

B

1005-8982（2015）32-0084-05

2015-01-04

廖榮豐，E-mail：liaorongfeng_bb@163.com

李寧，現就職于蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科